WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW WYBORCY PRZEBYWAJĄCEGO CZASOWO NA OBSZARZE MIASTA ……………………..
W OKRESIE OBEJMUJĄCYM DZIEŃ WYBORÓW
…..........................................
miejscowość, data
Na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 27 września 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2010 r. Nr 72, poz. 467) oraz
w związku z art. 19 ust 1 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej(Dz. U. z 2007 r. Nr 190 poz. 1360 z późn. zm.)
proszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w obwodzie głosowania nr …………
z siedzibą w………........…..., przy ul. ………......……………………….. nr …………..
………………….............................................................,
(nazwisko i imię - imiona)
…………………………………..……………………..
(imię ojca)
………………………………………..
(data urodzenia, dz/m-c/rok)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Nr ewidencyjny PESEL)
Adres zamieszkania na terenie gminy……………………….. ……………………………...….
…………………………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania bądź ostatniego zameldowania na pobyt stały:
Miasto/Gmina ………………………………………… kod pocztowy …………….
Dokładny adres: Miejscowość ……………………………………………………....
Ulica ……………………………… nr domu ………… nr mieszkania…………….
Nr dokumentu tożsamości …………………………………………………………..
…………….............
podpis