Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Urząd:

......................................................... ..............................................................

imię

......................................................... ..............................................................

nazwisko

......................................................... ..............................................................

adres zamieszkania

......................................................... ..............................................................

......................................................... ..............................................................

telefon

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę projektowanego domu jednorodzinnego na działce o numerze ewidencyjnym ........................................... położonej w miejscowości ..........................................................

przy ulicy ....................................................................................................................................... nr...........................................

Charakterystyka inwestycji:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Załączniki*:

- projekt budowlany w czterech egzemplarzach

- oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane

- decyzja o warunkach zabudowy jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym

..........................................................................................

podpis wnioskodawcy

______________________________________________________________________________________________________________

* - niepotrzebne skreślić

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT