Nadawca: Miejscowość..........................
Imię, nazwisko...................... Data........................................
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Adres.....................................
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Właściciel materiałów:
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Pismo przewodnie do Pracowni Toksykologicznej
Nazwa ........................................................................
Adres .........................................................................
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1. Imię i nazwisko właściciela zwierzęcia, adres, telefon kontaktowy
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2. Opis zwierzęcia - wiek, rasa, masa ciała, płeć, stan fizjologiczny
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3. Inne zwierzęta będące w posiadaniu właściciela/ ewentualne zachorowania
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4. Miejsce i czas zaobserwowanych objawów
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5. Opis objawów, które wystąpiły przed padnięciem zwierzęcia/ okoliczności
śmierci zwierzęcia
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6. Data sekcji anatomopatologicznej/opis zmian sekcyjnych
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7. Żywienie zwierzęcia /rodzaj karmy / zmiana karmy / data zmiany
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8. Zabiegi lekarsko - weterynaryjne u zwierzęcia/ szczepienia/zabiegi
odrobaczania
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9. Zabiegi pielęgnacyjne/ kąpiele/stosowanie aerozoli i zasypek
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10. Przebyte choroby u zwierzęcia /stosowanie leków/ jakie i data stosowania/
zabiegi chirurgiczne
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11. Ewentualne leczenie zwierzęcia przez właściciela/ rodzaj leków/ data
stosowania
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12. Ewentualny przypadkowy kontakt z lekami pozostawionymi przez
właściciela/rodzaj leków
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13. Stosowanie owadobójczych preparatów kontaktowych / obroże przeciw
insektom
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14. Pomieszczenia dla zwierząt/opis/ miejsce przebywania zwierzęcia /
zwyczajowe/ w czasie poprzedzającym padnięcie zwierzęcia
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15. Zabiegi remontowe w domu/ rodzaj/data/ kontakt z rozpuszczalnikami,
farbami, klejami
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16. Zabiegi deratyzacji, dezynfekcji i dezynsekcji w miejscu przebywania
zwierzęcia / data/rodzaj stosowanych środków
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17.Ewentualny kontakt z preparatami gryzoniobójczymi/miejsce kontaktu/
zabiegi niszczenia gryzoni/ ewentualna nazwa środka
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18. Zabiegi tępienia owadów w pomieszczeniach/ mrówki/ prusaki/karaluchy/
data/nazwa środka
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19. Ewentualny dostęp do środków dezynfekcyjnych/ nazwa
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20. Obecność w pomieszczeniach trujących roślin ozdobnych
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21. Otoczenie zwierzęcia/ miejsce przebywania zwierzęcia/domek wolnostojący/
mieszkanie w bloku/ podwórko gospodarskie
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22. Stosowanie preparatów chemicznych wokół miejsca przebywania/ trawniki /
nawozy, herbicydy/ preparaty mrówkobójcze i slimakobójcze/ akcje
deratyzacyjne w budynkach
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23. Kontakt z roślinami trującymi na spacerze/ parki i inne miejsca spacerowe
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24. Możliwość ukąszenia przez owady/ pszczoły, osy, szerszenie/ ukąszenia przez
żmiję zygzakowatą
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25. Sugestia wykonania badań toksykologicznych
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26. Wykaz próbek przesłanych do badań
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Podpis lekarza weterynarii
Odbiorca wyników badań Dane płatnika