Laboratorium 4
Urazy klatki piersiowej.
Odma opłucnowa u dzieci = dorosłych. Złamanie żeber.
Najczęściej spotykane jest złamanie żeber występujące z boku klatki piersiowej. Wszystkie złamania żeber do ilości nie przekraczającej 7 żeber to nie hospitalizujemy powyżej ten stan jest traktowany jako zagrożenie zachowania i życia pacjenta. Objawy złamania żeber:
Ból;
Objaw klawiszowy - żebro przeskakuje względem drugiego;
Kaszel;
Duszność - pojawia się od początku złamania z powodu dolegliwości bólowych
spowodowanych odmą opłucnowa i może wystąpić wtórne osłabienie wentylacji płuca;
Mniejsza ruchomość klatki piersiowej;
Gorsza wentylacja płuc.
Kaszel - drażnienie opłucnej ściennej i zalegającej śliny w drzewie oskrzelowym. Wykluczyć powikłania i przeciwdziałać dolegliwościom bólowym i umożliwić odpowiednie oddychanie. Uchwycenie szerokości klatki piersiowej zmniejsza bólowe odkaszlanie wydzieliny, może spowodować następstwa złamanych żeber, które są zwrócone do światła. Postępowanie:
Lignokainę podajemy w przestrzeń między żebrową górną; Opaska uciskowa;
Zaplastrowanie pacjenta dookoła klatki piersiowej zmniejsza dolegliwości bólowe.
Złamanie mostka.
Może dawać podobne dolegliwości jak złamanie żeber. Mostek jest wgłobiony do klatki piersiowej i uciska śródpiersie.
Objawy:
Zwiększone ciśnienie w śródpiersiu;
Ból;
Duszność;
Objawy niewydolności krążenia - osłabienie rzutu serca i wypełnienie żył szyjnych. Przy
złamaniu mostka często mogą występować złamania kręgosłupa piersiowego w odcinku piersiowym. Postępowanie:
Nacięcie skóry w okolicy mostka i wykonanie wyciągu palcem w kierunku
zewnętrznym.
Stłuczenie płuca.
Tępy uraz klatki piersiowej.
Występują dwie fazy chorobowe:
1 faza - wstępna, krwawienie do tkanki płucnej - przyczyna śmierci pacjenta.
2 faza - zabezpieczyć stan zdrowia antybiotykoterapią, dodatnie wydechowe ciśnienie w drzewie oskrzelowym.
♦ Odma podskórna - występuje w skutek mikrourazu przy urazach klatki piersiowej i zgromadzonym powietrzu w tkance podskórnej. Pacjent jest jak nadmuchany, w palpacji wyczuwa się trzeszczenie a po przebiciu syczy. Może być wywołana złamanie żeber, uchwyt może odmę zlikwidować tz. objąć klatkę piersiową i ścisnąć. Obrzęk zmniejsza się z czasem.
♦ Odma śródpiersia - będzie występował obrzęk śródpiersia widoczny dobrze na rtg nie jest groźnym stanem jeśli jest drobna.
Objawy:
Niewydolność krążenia:
Spadek RR;
Spadek rzutu serca;
Wypełnienie żył szyjnych;
Duszność.
Może się rozprzestrzenić szybko nawet do tamponady serca.
Tamponada serca.
Objawy:
Triada Becka :wypełnienie żył szyjnych, spadek tętna na obwodzie, spadek RR; ściszenie tonów serca.
Diagnostyka różnicowa jest trudna.
Mimo że tamponadę serca zwykle powodują urazy przenikające, również uraz tępy może uszkodzić serce lub duże naczynia i spowodować wylew krwi do osierdzia- Funkcjonowanie serca może być zaburzone przez niewielką ilość krwi w usztywnionym i zwłókniałym worku osierdziowym.
Czasem nie stwierdza się typowej triady Becka, na którą składa się podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, spadek ciśnienia tętniczego oraz głuche tony serca. W przypadku pacjenta w stanie hipowolemii żyły szyjne mogą być opróżnione, a charakter tonów serca trudno ocenić, gdy panuje hałas. Czasem w przebiegu tamponady serca stwierdza się też objaw Kussmaula w postaci paradoksalnego podwyższania ciśnienia żylnego podczas wdechu.
U pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, u których nie obserwuje się poprawy pod wpływem wstępnych działań resuscytacyjnych, wskazane jest natychmiastowe nakłucie osierdzia. Usunięcie nawet 20 ml krwi z worka osierdziowego może w znacznym stopniu poprawić sytuację pacjenta,
Nakłuwa się skórę 1-2 cm poniżej prawego połączenia mieczykowato - chrząstkowego Igłą o dużej średnicy w osłonce plastikowej (długości co najmniej 15 cm). Początkowo igłę kieruje się pod kątem 45°, a następnie ustawia sieją w kierunku szczytu lewej łopatki, co odpowiada podstawie worka osierdziowego W miarę przesuwania igły wykonuje się aspirację do chwili, gdy strzykawka wypełnia się krwią, bez widocznych zaburzeń w EKG. Następnie aspiruje się jak najwięcej krwi.
Po drugim nakłuciu wskazanie otwarcie klatki piersiowej, założenie drenażu i worka osierdziowego.
Odma opłucnowa.
Otwarta, zamknięta wentylowa i (samoistna - występuje bez urazów bez toczących się zmian chorobowych występuje u osób stosunkowo młodych i o astenicznej budowie ciała, w okresie zimowym przy niskiej temperaturze). Nagły ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, po pewnym czasie ból nagle znika, kaszel, spadek saturacji.
Odma zamknięta.
Tworzy się p[o urazach tępych lub ostrych - penetrujących, gdzie miejsce wtargnięcia ciała obcego zasklepia się. RR nie zwiększa się, zmniejsza się w klatce piersiowej, jeśli ubytek powierzchni płuc nie przekracza 10% to należy tylko obserwować pacjenta, taka ilość powietrza wchłania się sama. Jeśli ilość powietrza przekracza 25% powierzchni płuc to występuje gwałtowna duszność i pogorszenie stanu pacjenta (nakłuwamy po górnej krawędzi żebra).
Odma otwarta.
Swobodna wymiana powietrza. Mogą występować objawy trzepotania śródpiersia przemieszczenie w prawo i w lewo mogą się pojawiać również ruchy opaczne. Będzie się mioeszało powietrze z utlenowanym i nieutlenowanym w jednym płucu, przy wydechu ze zdrowego płuca powietrze wpada do chorego płuca spadniętego.
Objawy, duszność, sinica, zaburzenia krążenia i świadomości takie dolegliwości mogą występować wtórnie.
Odma występuje przy urazach tj. postrzał, rozerwanie klatki piersiowej.
Leczenie: zastosowanie opatrunku foliowego - trójstronnego, zatkać dziurę i wykonać punkcie jamy opłucnowej odciągając powietrze za pomocą strzykawki, można również założvć drenaż wodny (3cm pod lustro wody trójgraniec)
1