Imię i nazwisko

Nr albumu

Rok studiów, specjalność

Adres

Telefon kontaktowy

Dziekan

Dr Anna Wojtowicz

Zwracam się z prośbą o udzielenie zgody na powtórzenie ......... semestru studiów stacjonarnych/niestacjonarnych/ w roku akademickim ................... .

Prośbę swoją motywuję *............................................................................ .......................................................................................................................................................

• podać powód - np. wymienić wszystkie przedmioty niezaliczone w danym semestrze, podać powody braku ich zaliczenia: problemy rodzinne, zdrowotne, zbyt duże wymagania nauczyciela danego przedmiotu, lub inne powody.

Jednocześnie oświadczam, że z decyzją Dziekana zapoznam się osobiście.

/jest to związane z możliwością wydania decyzji innej niż jest zawarta w prośbie/

Z poważaniem

Załączniki:

/jeśli są - proszę wymienić/

---