Ekonomika i finansowanie w ochronie zdrowia
Ekonomika zdrowia- powstała jako reakcja na lawinowo rosnące koszty opieki zdrowotnej, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych. Stara się ona wyjaśnić procesy ekonomiczne związane z wytwarzaniem i wymianą dóbr oraz usług medycznych. Przy jej pomocy decydenci starają się ograniczyć lub chociaż spowolnić wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Wydatki na ochronę zdrowia rosną nieproporcjonalnie szybciej w porównaniu do wzrostu dochodu narodowego
II. Badania ekonomiczne w naukach medycznych
Błażej Łyszczarz
Badania kliniczne oceniają ich wartość medyczną, natomiast badania ekonomiczne - wartość medyczną w powiązaniu z kosztami.
Analizy ekonomiczne w medycynie
Analiza ekonomiczna dotyczy następujących wskaźników ekonomicznych:
Koszty medyczne
Koszty pozamedyczne
Pośrednie wydatki związane z chorobowością i śmiertelnością
Koszty i rezultaty metod medycznych ocenia się z punktu widzenia społeczeństwa, pacjenta, lekarza oraz płatnika za usługi medyczne.
Każda decyzja o zastosowaniu określonej metody metody terapeutyczno-diagnostycznej przez lekarza ma także swój wymiar ekonomiczny. W każdym właściwie przypadku istnieją różne metody leczenia, które różnią się pod względem skuteczności, ale także kosztów, które należy ponieść na jej wykonanie.
Ekonomika zdrowia zajmuje się poszukiwaniem takich rozwiązań aby osiągać jak najlepsze wyniki medyczne, przy ograniczonych zasobach, które są w dyspozycji.
Medyczna analiza ekonomiczna ma wielkie znaczenie dla płatników za usługi zdrowotne, takich jak firmy ubezpieczeniowe czy kasy chorych. Także pacjenci zainteresowani są leczeniem skutecznym, a zarazem efektywnym ekonomicznie.
U podstaw analizy ekonomicznej w naukach medycznych leży dążenie do wykazania, że istnieją metody rozpoznawania oraz leczenia chorób w sposób efektywny - zarówno pod względem medycznym, jak i ekonomicznym.
Analiza identyfikacji kosztów
Analiza ta jest najprostszą metodą badań ekonomicznych w medycynie. Jej zadaniem jest prosta identyfikacja kosztów związanych z zastosowanym postępowaniem diagnostycznym lub terapeutycznym.
Koszty mogą być wyrażone w odniesieniu do konkretnej usługi (np. koszt badania laboratoryjnego) luz do całego procesu rozpoznawczo-diagnostycznego (np. koszt hospitalizacji chorego na zapalenie płuc)
Analiza identyfikacji kosztów
Analiza ta służy wyłącznie do oceny kosztów, natomiast nie ocenia efektów klinicznych, ani też ekonomicznych.
Na podstawie tego badania można porównać obciążenia finansowe związane z usługami medycznymi o podobnej skuteczności klinicznej
Ma ona także zastosowanie w przypadku wykazania, że skuteczniejsza metoda kliniczna jest w istocie tańsza
Przykład:
Leczenie zakrzepicy żył głębokich
Badania dowiodły, że zastosowanie heparyny niskocząsteczkowej w warunkach ambulatoryjnych jest nie mniej, a nawet bardziej skuteczne niż podanie jej w postaci wlewu dożylnego w warunkach szpitalnych.
W sytuacji jeśli koszty leczenia szpitalnego przewyższają koszty leczenia ambulatoryjnego, przeprowadzona analiza pozwala stwierdzić, że leczenie ambulatoryjne jest uzasadnione medyczno- ekonomicznie
Analiza koszt-efekt
Analiza ta jest najpopularniejszą formą badań ekonomicznych w naukach medycznych. Analiza koszt-efekt ocenia koszty w powiązaniu z wynikami - są to wyniki zarówno typu ekonomicznego (np. powrót chorego do sprawności zawodowej), jak i medycznego (np. ilość powikłań, stopień wyleczenia).
Analizę koszt-efekt przeprowadza się na hipotetycznej grupie pacjentów, standardowo jest to grupa 1000 pacjentów o określonej charakterystyce demograficznej i klinicznej
Największym problemem dla analizy koszt-efekt jest przeliczenie wyników klinicznych na wskaźniki ekonomiczne. W tym celu stosuje się koncepcje przeżywalności oraz jakości życia.
Jeśli dwie metody prowadzą do określonej przeżywalności, to metoda tańsza i związana z dłuższym okresem przeżycia będzie oczywiście przewyższała droższą i klinicznie podrzędną.
Sytuacja komplikuje się gdy metoda droższa jest skuteczniejsza. Wtedy stosuje się pojęcie przeżywalności jakościowej (QALY)
Przykład
Porównanie kardiowersji elektrycznej z farmakologiczną w leczeniu migotania przedsionków
Jeśli koszty k. elektrycznej > kosztów k. Farmakologicznej, natomiast przeżywalność oraz przeżywalność jakościowa lepsza dla kardiowersji elektrycznej to wskaźnik koszt-efekt może okazać się bardziej korzystny dla k. elektrycznej
w takim przypadku analiza koszt-efekt wykaże, że kardiowersja elektryczna jest preferowana z punktu widzenia ekonomiczno-medycznego
Analiza koszt-korzyść
Analiza ta jest rozszerzeniem analizy koszt-korzyść. Analiza ta odpowiada na pytanie, czy korzyści z zastosowanego postępowania rozpoznawczego lub leczniczego są warte poniesionych kosztów. W tym celu sprowadza się do wspólnego mianownika wartości monetarne kosztów i korzyści.
Koszty mierzy się w jednostkach monetarnych od samego początku, skomplikowana sprawą jest natomiast przeliczenie korzyści na pieniądze
Do obliczenia kosztów używa się wcześniej ustalonych kosztów związanych z rozpoznawaniem, leczeniem oraz konsekwencjami jednostek chorobowych.
Jeśli zastosowana diagnostyka lub leczenie zapobiegnie wystąpieniu choroby, to można przyjąć, że korzyść będzie się równać kosztom związanym zazwyczaj z daną jednostką chorobową
Współczynnik koszt-korzyść oblicza się przez podzielenie wartości kosztów przez wartość korzyści. Wyższy współczynnik koszt-korzyść oznacza większe koszty w stosunku do korzyści, czyli mniejszą opłacalność metody
Ćwiczenie
Porównanie dwóch metod leczenia.
Metoda X kosztuje 500zł, a korzyść z jej zastosowania to 1000zł. Metoda może przynieść korzyści dla 1000 osób, gdyż taka jest zachorowalność w populacji.
Metoda Y kosztuje 200zł, przy takiej samej korzyści wynoszącej 1000zł. Metoda ta może przynieść korzyść tylko 250 osobom, gdyż u pozostałych istnieją przeciwwskazania do jej stosowania.
Oblicz współczynniki koszt-korzyść i porównaj korzyść z zastosowania obu metod dla tej społeczności.
Zasady liczenia kosztów w badaniach medyczno-ekonomicznych
Z punktu widzenia ekonomiki zdrowia koszty równe są wartości środków finansowych zużytych na daną interwencję medyczną.
W przypadku interwencji medycznej koszty można podzielić na:
Bezpośrednie
Pośrednie
Niematerialne
Koszty bezpośrednie
Koszty bezpośrednie dzielą się na medyczne i pozamedyczne.
Na koszty medyczne składają się wynagrodzenia personelu, leki, badania diagnostyczne, materiały medyczne, wynajem pomieszczeń.
Koszty pozamedyczne to z kolei wydatki na utrzymanie bazy szpitalnej, wyżywienie chorych, transport, a także opiekę społeczną związaną z chorobą
Spora część kosztów pozamedycznych może dotyczyć rodziny chorego, np. wydatki na przejazdy, wyżywienie czy zakwaterowanie członków rodziny odwiedzających chorego
Do ustalania kosztów bezpośrednich często posługuje się stawkami refundacji przez firmy ubezpieczeń zdrowotnych. Zamiast obliczać wartość wszystkich kosztów związanych z procedurą medyczną, używa się do kalkulacji ich realnej wartości na rynku usług zdrowotnych, zastępując koszty stawkami refundacji
W analizie kosztów należy wziąć pod uwagę inflację (wzrost cen w sektorze zdrowia jest szybszy od ogólnego wzrostu), a także koszty prawdopodobnych zabiegów uzupełniających
Koszty pośrednie
Koszty pośrednie związane są ze śmiertelnością oraz chorobowością. Koszty przedwczesnej śmiertelności oblicza się dwiema metodami.
1. Metoda kapitału ludzkiego - wartość potencjalnych zarobków pacjenta od momentu zachorowania aż do przeciętnego wieku emerytalnego stanowi koszt przedwczesnej śmiertelności. Wadą tej metody jest fakt,że używając jej życie osób mniej zarabiających czy starszych ma mniejszą wartość.
2. Metoda oparta na oszacowaniu gotowości do zapłaty za poprawę zdrowia. W wywiadach przeprowadzonych na reprezentatywnej próbie pyta się o wartości monetarne określonych preferencji zdrowotnych (np. gotowości do zapłaty za życie z jedną nerką).
Wadą tej metody jest fakt, że podanie konkretnej kwoty przez ankietowanego może być trudne. Poza tym z reguł osoby bogatsze podają większe kwoty, co związane jest z większą zdolnością do poniesienia kosztów.
Koszty niematerialne
Do kosztów niematerialnych (nieuchwytnych) zalicza się wartość cierpienia oraz bólu związanego z chorobą.
Koszty te są niezwykle trudne do oszacowania. W analizie koszt-efekt koszty te są jednym ze składników oceny jakości życia.
W analizie koszt-korzyść niezbędne jest przyporządkowanie im wartości monetarnej, np. w analizie leczenia migreny pyta się pacjenta ile byłby gotów zapłacić za określony czas bez bólu głowy
Badania jakości życia
Zadaniem badań nad jakością życia jest przyporządkowanie wartości monetarnych wartościom niematerialnym, związanym ze stanem zdrowia. W tym celu dokonuje się klasyfikacji stanu zdrowia, począwszy od najmniej pożądanego (śmierć), a skończywszy na najbardziej pożądanym (pełne zdrowie).
Ocenia się także czynniki stanowiące o jakości życia, jak: poczucie zdrowia fizycznego, funkcjonowanie psychiczne, zdolność do życia społecznego, osobistą percepcję ogólnego stanu zdrowia oraz występowanie objawów chorobowych.
Badania jakości życia
Zazwyczaj stanowi śmierci przyporządkowuje się współczynnik zero, a zdrowiu optymalnemu - jeden. Współczynnik może przyjmować wartości mniejsze od 1, w sytuacjach które odczuwane są jako gorsze od śmierci.
QALY
Współczynnikiem powstałym z połączenia analizy długości życia z jakością życia jest współczynnik lat jakościowego życia (quality adjusted life years) QALY.
Współczynnik ten jest podstawowym miernikiem wyników interwencji medycznych. Konkretną wartość QALYs otrzymuje się przez pomnożenie lat przeżywalności przez współczynnik jakości życia.
Do uzyskania współczynnika jakości życia używa się dwóch metod:
Metoda oparta na wywiadach z chorymi, np. chorych na cukrzycę prosi się o podporządkowanie wartości w skali od 0 do 1 dla jakości życia z cukrzycą
Metoda oparta na wywiadach z losowo wybranymi przedstawicielami populacji ogólnej, która zawiera osoby chore w proporcji odpowiadającej występowaniu choroby w danej populacji
Poniższa tabela przedstawia przykładowe wyniki badań, w których pacjenci określali współczynniki jakości życia
Zdrowie doskonałe: 1.00; śmierć: 0.00
Analizy opłacalności technologii medycznych
W sytuacji rosnącego obciążenia finansowego systemu ochrony zdrowia coraz większego znaczenia nabiera racjonalna gospodarka środkami. W związku z tym dynamicznie rozwija się dziedzina nazywana Oceną Technologii Medycznych (Health Technology Assesment - HTA).
Celem prowadzenia analiz technologii medycznej jest porównanie efektywności różnych procedur. Dzięki porównaniu kosztów i skutków zdrowotnych alternatywnych technologii można w sposób racjonalny podjąć decyzje o ich finansowaniu ze środków publicznych.
Technologia medyczna - procedura, algorytm czy strategia postępowania z pacjentem, które mogą być wykorzystane w systemie opieki zdrowotnej, np. podanie leku czy szczepionki.
Sam lek czy urządzenie medyczne nie mogą być przedmiotem oceny ekonomicznej. Analiza porównawcza kosztów i konsekwencji programów ochrony zdrowia jest połączeniem wyników dotyczących skuteczności klinicznej z efektami ekonomicznymi stosowanych procedur
Etapy HTA:
Zidentyfikowanie alternatywnych technologii medycznych
Analiza:
Kliniczna - porównanie skuteczności klinicznej
Kosztów - porównanie kosztó procedur
3. Analiza ekonomiczna - połączenie danych nt. skuteczności klinicznej z efektami ekonomicznymi
Najbardziej wyraźnym przykładem wykorzystania HTA jest próba zastosowania tych analiz do zdefiniowania tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Zwolennicy tej metody dążą do tego aby zagwarantowanym standardem stały się tylko takie procedury medyczne, których skuteczność kliniczna oraz efektywność ekonomiczna zostały udokumentowane w badaniach naukowych.
Stosowanie HTA napotyka określone bariery:
Brak badań klinicznych dla technologii starszych. Efektem tego jest sytuacja, że stare, ale dobre i skuteczne metody nie będą w stanie obronić się z powodu braku wystarczającej ilości badań na ich temat.
Kwestie etyczne i społeczne - aspekt ekonomiczny nie jest najistotniejszym w medycynie
Skala oceny ekonomicznej - przeprowadzenie badania ekonomicznego procedur medycznych jest procesem czasochłonnym i kosztownym, dlatego konieczne jest ustalenie priorytetów. Powstają dylematy np. czy najpierw badać procedury najdroższe i tym samym najbardziej obciążające budżet czy może priorytet nadać technologiom nowym. Inny problem to decyzja o tym kto i na podstawie jakich kryteriów powinien przeprowadzać oceny.