..............................................................
imię i nazwisko
OŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU …………
STUDENTA/CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że w roku podatkowym ………. uzyskiwałem/-am dochody opodatkowane w formie (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
ryczałtu ewidencjonowanego
karty podatkowej
Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł: ................................. zł ...... gr
Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły: ................................. zł ...... gr
Należne składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły: ................................. zł ...... gr
Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł: ................................. zł ...... gr
.................................................................... .....................................................
miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie
wzór nr 6