………………………………………
Imię i nazwisko Olsztyn, dnia……………..
Kierunek …………………………..
stacjonarne/ niestacjonarne *
………………………………………
Rok studiów
………………………………………
Telefon kontaktowy
………………………………………
Nr albumu
dr inż. Marzena Wilamowska - Korsak
Prodziekan ds. studenckich
Wydziału Nauk Technicznych
Uniwersytetu Warmińsko - Mazurskiego
w Olsztynie
Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na wpis warunkowy na …………semestr
w roku akademickim …………………z powodu braku zaliczenia następujących przedmiotów:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, iż uzyskałem zaliczenia z wszystkich przedmiotów objętych realizowanym planem studiów z wyjątkiem wymienionych wyżej.
Zobowiązuję się do wniesienia wymaganej przy powtarzaniu przedmiotów opłaty
w wyznaczonym terminie.
………………………………….
własnoręczny podpis studenta
* - niepotrzebne skreślić