CHOROBA WIEŃCOWA - Morbus coronarius

Choroba wieńcowa, nazywana także chorobą niedokrwienną serca (morbus ischaemicus cordis) - jest to stan upośledzenia czynności serca wywołany zachwianiem równowagi (dysproporcją) między wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen.

Najczęstszą przyczyną ch.n.s. jest miażdżyca tętnic wieńcowych, czyli przewlekła choroba dużych i średnich tętnic, polegająca na odkładaniu się w błonie wewnętrznej tętnic lipidów (głównie cholesterolu), kompleksów węglowodanowych, tkanki włóknistej i złogów wapniowych - tzw. blaszka miażdżycowa.

Rozwój zmian miażdżycowych doprowadza do zwężenia, a nawet do całkowitej niedrożności tętnic wieńcowych. Następstwem tego jest niedokrwienie, niedotlenienie lub nawet martwica mięśnia sercowego.

Pojawienie się objawów choroby zależy nie tylko od nasilenia zmian miażdżycowych, ale także od szybkości ich rozwoju. Jeżeli zmiany miażdżycowe wytwarzają się powoli to rozwija się krążenie oboczne.

Przyczyną choroby wieńcowej może być także skurcz naczyń wieńcowych lub inne czynniki upośledzające drożność tętnic wieńcowych (wrodzone nieprawidłowości budowy tętnic, zmiany zatorowo - zakrzepowe, zmiany zapalne).

Różnica między przepływem wieńcowym w warunkach podstawowych a przepływem w warunkach maksymalnego zapotrzebowania na tlen nosi nazwę rezerwy wieńcowej. Postępujące upośledzenie drożności tętnic powoduje stopniowe zmniejszanie się tej rezerwy, co skutkuje pojawianiem się dolegliwości bólowych najpierw przy wzroście zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (wysiłek fizyczny, emocje, wzrost ciśnienia), a później także przy niewielkim wysiłku lub nawet w spoczynku.

Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic i choroby wieńcowej :

1. hiperlipidemia - wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi;

2. nadciśnienie tętnicze;

3. palenie tytoniu;

4. wiek i płeć - częstość występowania wzrasta z wiekiem i jest większa u mężczyzn niż u kobiet;

5. cukrzyca - kojarzy się z innymi czynnikami ryzyka : otyłością, hiperlipidemią i nadciśnieniem tętniczym;

6. otyłość;

7. mała aktywność fizyczna;

8. typ osobowości;

9. obciążający wywiad rodzinny;

Objawy kliniczne choroby wieńcowej :

1. ból dławicowy (dusznica bolesna - angina pectoris) :

• ból w klatce piersiowej połączony z uczuciem dyskomfortu i ucisku lub pieczenia,o charakterze ściskającym, gniecącym lub rozpierającym;

• ból zlokalizowany jest w środkowej części klatki piersiowej, za mostkiem lub w „dołku sercowym”;

• odczuwany jest zwykle na dość dużym obszarze;

• może promieniować do szyi, żuchwy, lewego barku i kończyny górnej;

• trwa najczęściej krótko - do kilku minut;

• pojawia się najczęściej w czasie wysiłku i ustępuje po jego zaprzestaniu;

• może pojawiać się przy pośpiechu, emocjach, po posiłku, przy mroźnej i wietrznej pogodzie;

• w miarę postępu choroby mogą występować bóle spoczynkowe, nocne;

• ból ustępuje po podaniu nitrogliceryny;

2. bólowi mogą towarzyszyć :

• przyspieszenie akcji serca;

• wzrost ciśnienia tętniczego;

• wzmożona potliwość;

• bladość skóry;

3. w początkowym okresie choroby w ekg wykonanym w spoczynku mogą nie występować zmiany; wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej;

4. w zaawansowanej chorobie występują :

• powiększenie sylwetki serca,

• zaburzenia rytmu i przewodnictwa,

• objawy niewydolności krążenia,

• zmiany w ekg : obniżenie odcinka ST, spłaszczony, dwufazowy lub ujemny załamek T,

• zmiany w koronarografii,

Postępowanie lecznicze w chorobie wieńcowej - musi być poprzedzone indywidualną oceną każdego chorego z uwzględnieniem trybu życia, czynników ryzyka, nasilenia dolegliwości, stopnia ograniczenia sprawności, czynników wywołujących ból dławicowy :

1. wyjaśnienie choremu istoty choroby i zmniejszenie lęku z nią związanego;

2. ograniczenie wpływu czynników ryzyka, co ma na celu zmniejszenie tempa narastania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych;

3. leczenie współistniejących stanów, które mogą nasilać dolegliwości;

4. rozsądne ograniczenie aktywności w celu zmniejszenia częstości występowania objawów bólowych;

5. program leczenia farmakologicznego;

6. określenie wskazań do przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) lub leczenia operacyjnego;

Farmakoterapia choroby wieńcowej :

1. Nitrogliceryna w postaci tabletki podjęzykowej lub aerozolu - doraźnie do opanowania bólu dławicowego (ból powinien ustąpić w ciągu 2 - 3 minut); można podać 3 dawki w odstępach 5-cio minutowych; rozszerza naczynia, zmniejsza opór naczyń obwodowych, zmniejsza pracę i obciążenie serca, zmniejsza powrót żylny, zmniejsza zapotrzebowanie na tlen; chory powinien siedzieć, gdyż może wystąpić hipotonia i zasłabnięcie; nie podaje się przy niskich wartościach ciśnienia tętniczego (poniżej 90 mmHg), bradycardii (poniżej 50/min.) lub tachycardii (powyżej 100/min.); doraźnie można także zastosować Sorbonit s.l.;

2. Nitrogliceryna w postaci kropli, maści lub plastrów - w leczeniu przewlekłym, w celu zapobiegania wystąpieniu bólu dławicowego;

3. Nitraty o przedłużonym działaniu, np.: Sustac, Pentaerythritol, Isoket,

4. Leki blokujące receptory beta - adrenergiczne (beta - blokery) - zwalniają czynność serca oraz zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, np.: Metoprolol, Atenolol, Propranolol, Acebutolol, Betaloc,

5. Leki blokujące wolny kanał wapniowy - hamują wnikanie jonów wapnia do wnętrza komórek, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego i jego zapotrzebowanie na tlen, np.: Nifedypina, Werapamil, Isoptin, Staveran, Diltiazem, Dilzem, Oxycardil,

6. Leki hamujące agregację płytek krwi - kwas acetylosalicylowy (Acard, Bestpirin, Polopiryna, Polocard), ticlopidyna (Aclotin, Ticlo);

7. Statyny - leki zmniejszające stężenie cholesterolu we krwi;

Inne metody lecznicze :

1. przezskórna angioplastyka naczyń wieńcowych (PTCA);

2. zespolenia omijające - By-pass

---