Niedobory odporności
Rys historyczny
1937 - opis 3 przypadków z nawracającymi zakażeniami, małopłytkowością i zmianami skórnymi (Wiscott)
1952 - opis agammaglobulinemii sprzężonej z chromosomem X (Bruton)
1968 - opis wrodzonego braku grasicy i jego następstw (Di George)
DEFINICJA - stany chorobowe związane z niewydolnością układu odpornościowego
KLASYFIKACJA:
-Pierwotne - wrodzone - uwarunkowany genetycznie defekt układu odpornościowego
-Wtórne - nabyte - działanie czynników zewnętrznych lub choroby
Epidemiologia
Pierwotne niedobory odporności
-Rzadko występują
-Częstość wśród niemowląt i dzieci - 1/10000 urodzeń
-Ok.. 50% to zaburzona produkcja p/ciał
-30% - zaburzenia odpowiedzi komórkowej
-10% - zaburzenia fagocytozy
-3% - zaburzenia dopełniacza
-Pozostałe - zaburzenia struktury nabłonków, uszkodzenia skóry, upośledzenie syntezy INF
Wtórne
-Częstość występowania zależy od choroby podstawowej.
-Złożony charakter
Etiologia i patogeneza
Pierwotne n. o.
-Głownie uwarunkowane genetycznie
-Opisano ponad 100 różnych zaburzeń genetycznych
-Przyczyny niektórych zespołów pozostają wciąż nie odkryte
PNO - humoralne
Znany defekt genetyczny
-Wrodzona agammaglobulinemia sprzeżona z chromosomem X
-Agammaglobulinemia autosomalna recesywna
-Zespół hiper IgM autosomalny recesywny
-Późno ujawniająca się hypogammaglobulinemia
-Zesp. Upośledzonej odporności, zaburzeń rozwoju twarzoczaszki i niestabilności centromerów
Nieznany defekt genetyczny
-Pospolity zmienny niedobór odporności
-Niedobór IgA
-Niedobór podklas IgG
-Niedobór p/ciał swoistych z prawidłowym stężeniem immunoglobulin
-hypogammaglobulinemia
PNO - komórkowe
Znany defekt genetyczny
-Zaburzenia osi IL-12/INF gamma
-Przewlekła kandydoza skórno-śluzówkowa
-Niedobór NK
Nieznany defekt genetyczny
- samoistny niedobór CD4
-Przewlekła kandydoza śluzówkowo-skórna o nieznanej etiologii
-Niedobór NK o nieznanej przyczynie
-Niespecyficzny niedobór odporności komórkowej
PNO - defekty fagocytów
Przewlekła choroba ziarniniakowa
Z. Chediaka Hagashiego
Z Griscellego
Niedobór cząsteczek adhezyjnych
Niedobór specyficznych ziarnistości neutrofilów
Z Kostmanna
Neutropenia sprzeżona z X
PNO - złożone
Ciężki złożony niedobór odporności sprzężony z X
Zesp. Wiscotta Aldricha
Zesp. Ataksja teleangiektazja
Zesp. Di Georga
Zespół hyper IgM
Zesp. Leniwych leukocytów
Niedobór kapsazy 8
Ciężki złożony niedobór odp. O nieznanej przyczynie
Etiologia i patogeneza
Wtórne n. o.
-Niedobór ma najczęściej charakter mieszany
-Dotyczy odpowiedzi swoistej jak i nieswoistej
-Dotyczy zarówno odpowiedzi komórkowej i humoralnej
-W chorobach nowotworowych ukł. Krwiotwórczego objawy narastają na skutek
Wypierania prawidłowych kom. Ukł. Odpornościowego
Wydzielania czynników immunosupresyjnych
Stosowania leczenia immunosupresyjnego
WNO - przyczyny
Immunosupresja (nowotwory, autoimmunizacja, przeszczepianie)
Zakażenia (HIV, odra, opryszczka, prątki...)
Nowotwory (MLL, ziarnica, gammapatie monoklonalne, nowotwory lite)
Zaburzenia metaboliczne
Choroby z autoagresji
Oparzenia
Czynniki środowiskowe
inne
Obraz kliniczny
Najczęściej przewlekające się, częste, nawracające zakażenia
-Ciężki długotrwały przebieg
-Oporność na antybiotykoterapię
-Zakażenia oportunistyczne
-Przebieg zakażeń nietypowy
Zjawiska autoimmunizacji
Reakcje alergiczne na antybiotyki i alergeny pokarmowe
PNO - typowe manifestacje
Hipogammaglobulinemia - nawracające zakażenia zatok, płuc, wywołane bakteriami otoczkowymi
Zaburzenia osi IL-12/INF - zakażenia prątkami atypowymi, Salmonella
Przewlekła kandydoza skórno-śluzówkowa - zmiany grzybicze z enokrynopatią wynikającą z autoimmunizacji
Ciężki niedobór odporności sprzężony z X - upośledzenie wzrostu, biegunka, zakażenia oportunistyczne, zmiany skórne
Wiscott Aldrich - skaza małopłytkowa, zmiany skórne, zakażenia bakteriami otoczkowymi
Di George - napady hypokalcemii, wady serca, wady rozwojowe twarzoczaszki, nawracające zakażenia
Przewlekła choroba ziarniniakowa - zakażenia o etiologii bakteryjnej i grzybiczej, tworzenie ropni i ziarniniaków
WNO - humoralne
Zaburzenia immunofagocytozy - nawracające zakażenia bakteryjne ropotwórcze
Wielokrotne zakażenia tymi samymi wirusami (odra, ospa, półpasiec)
Częste biegunki związane z nosicielstwem Giardia lamblia
Przewlekłe zapalenia ucha środkowego u dorosłych
WNO - komórkowe
Częste nawracające zakażenia skóry z wytwarzaniem ropni, ciężkie zakażenia wirusowe i grzybicze, zapalenia płuc pnemocystozowe
Głównie związane z niewydolnością granulocytów
Wtórne defekty fagocytów
RZS, SLE
Marskość wątroby
Gammapatie monoklonalne
Oparzenia
Ciężkie zakażenia
Zaburzenia metaboliczne
Zespoły mieloproliferacyjne
leki
Rozpoznanie
Wykonanie badań oceniających poszczególne składowe odpowiedzi immunologicznej
-Przesiewowe
-Złożone
Ocena odpowiedzi humoralnej
Badania przesiewowe
-Elektroforeza białek
-Stężenie immunoglobulin
-Miano p/ciał swoistych (przeciwko antygenom swoistych szczepionek)
Badania zaawansowane
-Badania syntezy swoistych p/ciał w odpowiedzi na szczepionke
-Określenie liczby limf B (cytometria)
-Synteza IG in vitro w odpowiedzi na mitogen
-Synteza IG in vitro w odpowiedzi na CD40 i cytokiny
Ocena odporności komórkowej
Przesiewowe
-Morfologia z rozmazem
-Ocena limfocytów T i NK (cytometria)
-Testy skórne
-Badania radiologiczne grasicy
Zaawansowane
-Badania enzymatyczne - deaminaza adenozyny, fosforylaza nukleozydów purynowych
-Badania zdolności cytotoksycznych NK
-Badanie proliferacji stymulowanej mitogenem
-Badanie syntezy i wydzielania cytokin po stymulacji mitogenem lub antygenem
-Ekspresja markerów powierzchniowych po stymulacji
-Badania genetyczne
Badania czynności fagocytów
Morfologia z rozmazem
Test redukcji NBT
Chemiluminescencja
Ocena cząstek adhezyjnych (cytometria)
Badania chemotaksji
Badania fagocytozy met. Cytometrii
Cytochemia
Badanie zdolności zabijania bakterii i grzybów
Biopsja szpiku
Ocena dopełniacza
Badanie całkowitej aktywności hemolitycznej (CH50)
Badanie aktywności hemolitycznej alternatywnej drogi aktywacji
Stężenie lub aktywność poszczególnych składowych dopełniacza
Aktywność chemotaktyczna produktów trawienia składowych dopełniacza
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne obejmuje
-Unikanie sytuacji sprzyjających zakażeniom
-Usunięcie przyczyny wtórnego niedoboru odporności
-Leczenie substytucyjne (Ig iv)
-Stosowanie czynników wzrostu G-CSF, GM-CSF
-Stosowanie interferonów
-Allo-HCT
Leczenie substytucyjne
IVIG - w hypo i agammaglobulinemiach
Okres półtrwania IG wynosi ok.. 21 dni
Ochronne stężenie IG powyżej 500 mg%
Zwykle ochronny poziom IG udaje się uzyskać stosując dawkę 300-600 mg/kg co 21-28 dni Ocena odporności komórkowej
Skutki niepożądane IVIG
Reakcje uczuleniowe
Zespół nadmiernej lepkości przy stosowaniu dużych dawek IG
Uszkodzenia nerek
Niedokrwistość hemolityczna z dodatnim testem Coombsa
Przejściowa neutropenia
Sytuacje szczególne
Szczepienia chorych z niedoborami odporności
-Chorzy z niedoborami odporności posiadają często czasowe lub stałe p/wskazania do szczepienia szczepionkami żywymi
-U chorych z wtórnymi niedoborami odporności po leczeniu immunosupresyjnym leczenie szczepionkami rozważa się najwcześniej 3 miesiące po immunosupresji
-Chorzy po HCT - szczepienia ograniczyć do minimum
4