PRZEWLEK ŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (pnn)

Określenie:

tj zespół chorobowy charakteryzujący się powolnym, postępującym i przeważnie nieodwracalnym

pogarszaniem się czynności nerek , prowadzącym do zmniejszenia szybkości filtracji (GFR) i do

gromadzenia się produktów przemiany azotowej

Polegającym na przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ,

ze zmniejszeniem liczby czynnych nefronów.

Prowadzi to do

- upośledzenia funkcji homeostatycznej nerek (w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej)

- wewnątrzwydzielniczej (synteza erytropetyny, aktywnych metabolitów witaminy D,

- wydalniczej (wydalanie końcowych produktów przemiany materii - głównie białkowej i purynowej)

Przyczyny:

1 .Przednerkowa

- długo trwające zwężenie tętnic nerkowych, obustronny zator tt.nerkowych

2. Nerkowa

- każda choroba nerek może doprowadzić do wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek

- najczęstsze przyczyny: pierwotne i wtórne glomerulopatia, śródmiąższowe zapalenie nerek (bakteryjne,

niebakteryjne), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek,

3. Pozanerkowa -

- długo utrzymujący się utrudniony odpływ w drogach moczowych

Stadia przewlekłej niewydolności nerek (pnn)

1.Utajona przewlekła niewydolność nerek)

- niewielkie obniżenie klirensu kreatyniny (GFR 80-50ml/min = > 50% należnego)

- bez zaburzeń biochemicznych

- nieznacznie upośledzenie zagęszczanie moczu -izostenuria

- czasem nadciśnienie tętnicze

2. Wyr ównana przewlekła niewydolność nerek

- GFR = 50-20 ml/min <30-50 ml/min

- nerki tracą zdolność a), zagęszczania moczu= objawy : nykturia, wielomocz b).zatrzymywania wody i

sodu -przy ograniczeniu spożycia płynów i sodu

- nadciśnienie tętnicze

- polidypsja

- zaburzenia biochemiczne: mocznik, kreatynina ( < 6mg% < 528umol/l)

- gospodarki wapniowo-fosforanowej -retencja fosforanów

- kwasica metaboliczna hiperchloremiczna (GFR =20-30 ml/min)

- niedokrwistość

3. Nlewyrównana przewlekła niewydolność nerek

- GFR < 20ml/min

- zaburzenia elektrolitowe i kwasica metaboliczna

- nudności, wymioty, bóle kostne

- nadciśnienie tętnicze

- może wystąpić: niewydolność krążenia, objawy ze strony OUN (polineuropatia, zaburzenia snu) przy

GFR < 10ml/min skąpomocz , niedokrwistość, osłabienie, zaniki mięśniowe . Może wystąpić zapalenie

osierdzia i opłucnej

1

Objawy

Objawy ogólne - osłabienie , uczucie zmęczenia, cechy niedożywienia / wyniszczenia, hipotermia.

Zmiany ilościowe oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz) zaburzenia nawodnienia (obrzęki,

odwodnienia)

Objawy skórne - suchość, bladość, świąd, zadrapania, przeczosy, „szron mocznicowy”

Przewód pokarmowy- niesmak, jadłowstręt, nudności, wymioty, „zapach mocznicowy" bóle

brzucha, krwawienie, niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki

Objawy psychiczne - depresja , niepokój, psychozy,

Objawy neurologiczne- bole głowy, zaburzenia snu, neuropatie obwodowe (parestezje "zespół

niespokojnych nóg", bolesne kurcze mięśniowe, porażenia, osłabienia,/ zniesienie odruchów

ścięgnistych)

Obiawy oczne- zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu”

Układ krążenia- nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia -lewo-i prawokomorowa,

kardiomyopatie, zapalenia osierdzia, zaburzenia rytmu

Uk ład oddechowy - „płuco mocznicowe",zapalenie opłucnej , oddech Kussmaula.

Hematologiczne -niedokrwistość, limfocytopenia, skaza krwotoczna.

Układ ruchu- bóle kostne , stawowe, psudodna, osłabienie i zaniki mięsni.

-IV faza mocznicy

- pełnoobjawowa , zejściowa postać niewyrównanej pnn

Możliwość cofnięcia choroby do okresu 2-go lub wejście w 4 okres schyłkowej niewydolności nerek

(przewlekła mocznica) = Stężenie kreatyniny przekracza 880umol/l (10mg/dl),pomimo leczenia

zachowawczego objawy mocznicowe nasilają się . Jedyne skuteczne leczenie - dializoterapia

LECZENIE

1.PNN- utajona

1. kontrola ciśnienia tętniczego - beta-blokery, blokery kanału wapniowego, metyldopa, klonidyna,

prazosyna , ostrożnie inhibitory ACE

2. unikanie i przeciwdziałanie sytuacjom pogarszającym funkcję nerek - odwodnienie, krwawienie,

infekcje, leki nefrotoksyczne

3. dieta bez ograniczeń

UNIKA Ć - takich ograniczeń-dieta bezsolna, niskobiałkowa, zmniejszenie podaży płynów (chyba że

istnieją inne wskazania) Aktywne leczenie -schorzeń dodatkowych -które mogą upośledzać funkcję

nerek

4. okresowa kontrola stanu ogólnego chorego.

2. PNN- wyrównana

a) postępowanie jak w okresie utajonej pnn.

b) podaż płynów powinna przekraczać o około 700ml wielkości diurezy

c) wyrównanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

- OGRANICZENIE podawania w diecie fosforanów, podawanie leków wiążących jony fosforanowe w

przewodzie pokarmowym -calcium carb, octan wapnia,

- pojawiający się wielomocz nakazuje zwiększyć podaż płynów do wielkości potrzebnych do

zrównoważenia bilansu wodnego,

- wyrównanie bilansu sodowego - odpowiednia podaż sodu, po określeniu aktualnej utraty sodu z

moczem.

- leczenie nadciśnienia

- leki moczopędne, gdy diureza zmniejszy się poniżej 2000ml/dobę (< 2l) furosemid -dożylnie 0,2-2g /dobę

w 250ml 0.9%NaCI, -doustnie-0.2 do 4g /dobę -leczenie kwasicy metabolicznej (stały objaw

niewyrównanej nn) obniżenie HC03-< 15 mmol/l =wskazanie do leczenia 8,4 %NaHCO3-60-100ml

dożylnie, lub doustnie =2.0-6,0g/dobę. Dz.u- *podawany jest dodatkowo ładunek Na.

Szybka alkalizacja może spowodować wystąpienie tęźyczki

3.PPN nie wyrównana

1. Leczenie zapobiegawcze:

1. obraniczenie białka w diecie do 0,6 - 0,8 mg na kg mc/ dobę; białko pełnowartościowe -

aminokwasy egzogenne - efekt -> zmniejsza nasilenie objawów mocznicy, zwalna progresję

2

niszczenia miąższu nerek

2. utrzymanie diurezy - 2000ml/dobę - podaż płynów, furosemid - 200-2000mg na dobę

3. monitorowanie i wyrównanie zaburzeń gospodarki sodowej

4. kontrola stężenia potasu - przy hiperkaliemii - ograniczenie potasu w diecie, leki - Calcium

resonicum 3-12g/24h po

5. utrzymanie poziomu fosforanów w górnej granicy normy - dieta, leki Calcium Carbonicum 3-

12g/24h, dwuwęglan sodu doustnie 2-6g/dobę lub dożylnie 40-60ml 8,4% NaHCO3/ dobę

6. Kontrola ciśnienia tętniczego (leki jw)

7. korygowanie niedokrwistości - przetaczanie masy erytrocytarnej lub EPO - podskórnie

8. unikanie lub zwalczanie czynników powodujących zaostrzenie pnn

2. Leczenie nerkozastępcze:

1. stężenie kreatyniny 8-10 mg/dl

Zakażenia bakteryje:

- częste powikłania u chorych z pnn (zmnieszona odporność)

- należy szybko likwidować ogniska zakażenia=przyczyna mocznicy odwracalnej

- leki przeciwbakteryjne - w oparciu o antybiogram, KONIECZNA MODYFIKACJA DAWEK W

ZALEŻNOŚCI OD GFR (penicliliny, cefalosporyny, niektóre chinolony)

ZABURZENIA GOSPODARKI ELEKTROLITOWEJ

- WODNO-SODOWEJ:

Patomechanizm- we wczesnym okresie niewydolności nerek dochodzi o upośledzenia zdolności nerek do

zagęszczania moczu . Przyczyną jest:

- wzrost stężenia mocznika w surowicy krwi - diureza osmotyczna

- zmniejszona odpowiedź części dalszej nefronu na hormon antydiuretyczny -wskutek upośledzenia

aktywności Cyklady adenylowej zależnej od ADH

Objawy kliniczne

-nykturia i wielomocz- oporny na wazopresynę. Ograniczenie płynu w tym okresie szybko doprowadza do

odwodnienie

W miarę progresji p.n.n stopniowe pogorszenie wydalania wody i zdolności do rozcieńczenia moczu

przeztnerki. Prowadzi to do zwiększenia objętości zewnątrz komórkowej - diurezie osmotycznej towarzyszy

wzmożone wydalanie sodu z moczem

Ograniczenie spożycia sodu może doprowadzić do hiponatremii- osłabieniem siły mięśniowej, nudności,

wymioty, jadłowstręt i nasileniem objawów niewydolności nerek. W miarę progresji p.n.n zmniejszenie

powierzchni filtracyjnej prowadzi do stopniowego zmniejszonego wydalania sodu, co prowadzi do retencji

sodu (przy GFR <10ml/min), wzrasta objętość zewnątrzkomórkowa, rozwija się nadciśnienie tętnicze,

obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym

Leczenie

1. w okresie wyrównanej p.n.n- bez ograniczeń płynów i soli - niebezpieczeństwo odwodnienia i

hipnatremii, w niektórych przypadkach zachodzi konieczność zwiększenia ilości soli w diecie.

2. w przypadku - biegunki, wymioty, obfite poty - należy podawać izotoniczny NaCI

3. w okresie niewyrównanej p.n.n -szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym, zespole

nerczycowym, niewydolności serca - konieczność ograniczenia wody i soli do 3-5g/dobę. Przy braku

efektu - leki moczopędne -pętlowe =Furosemid -120-160mg/dobę , Trifas 20-50mg/dobę

4. tiazydy - są nieskuteczne jeśli stężenie kreatyniny przekracza -177umol/l, (2mg/dl) leki moczopędne

oszczędzające potas - w p.n.n są przeciwwskazane - ryzyko hiperkaliemii

5. Mannitol -przeciwwskazany- niebezpieczeństwo gwałtownego zwiększenia objętości

wewnątrznaczyniowej i wystąpienia obrzęku płuc .

3