…………………………………
(miejscowość, data)
Odwołanie pełnomocnictwa
Ja, ................................. o numerze PESEL………….., legitymujący się dowodem osobistym
(imię i nazwisko)
nr ....................., o NIP……………………. , zamieszkały w .......................... przy ul. ................................ odwołuję pełnomocnictwo do ……………………………………..…..
………………………………………………………………………….…….……………….…
(określenie zakresu odwoływanego umocowania tak jak w pełnomocnictwie - czy to ogólnym, czy rodzajowym, czy do konkretnej czynności),
udzielone ……………….……, ………………………………..…………………………….…
(data) (określenie formy, w jakiej było udzielone pełnomocnictwo)
…………………………………..……… o numerze PESEL ……………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………, legitymującemu się dowodem osobistym nr ............................., o NIP………………..…. , zamieszkałemu w .................. przy ul. .................. .
……………….………………………………….
(podpis mocodawcy odwołującego pełnomocnictwo)