…………………………………

(miejscowość, data)

Odwołanie pełnomocnictwa

Ja, ................................. o numerze PESEL………….., legitymujący się dowodem osobistym

(imię i nazwisko)

nr ....................., o NIP……………………. , zamieszkały w .......................... przy ul. ................................ odwołuję pełnomocnictwo do ……………………………………..…..

………………………………………………………………………….…….……………….…

(określenie zakresu odwoływanego umocowania tak jak w pełnomocnictwie - czy to ogólnym, czy rodzajowym, czy do konkretnej czynności),

udzielone ……………….……, ………………………………..…………………………….…

(data) (określenie formy, w jakiej było udzielone pełnomocnictwo)

…………………………………..……… o numerze PESEL ……………………………….

(imię i nazwisko)

………………………………………………………………, legitymującemu się dowodem osobistym nr ............................., o NIP………………..…. , zamieszkałemu w .................. przy ul. .................. .

……………….………………………………….

(podpis mocodawcy odwołującego pełnomocnictwo)