............................................ ….............................................
(imię i nazwisko upoważniającego) (miejscowość, data)
........................................................
(adres zamieszkania)
........................................................
(seria i nr dok. tożsamości, PESEL)
U P O W A Ż N I E N I E
Upoważniam p. ............................................................ , legitymującą się dowodem osobistym seria ......... nr .................................. , do pobrania i odebrania w moim imieniu, …............................................................................................................................................(nazwa instytucji, w jakiej dokumenty mają być złożone) dokumentów, dotyczących …........................................................................................
......................................................................................................................................
Podpis upoważnionego Podpis upoważniającego
..................................... ........................................