…………., ……… 20.... r.

^{(miejscowość i data)}

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Wniosek pracownika

o udzielenie okolicznościowego zwolnienia od pracy

Zwracam się o udzielenie zwolnienia okolicznościowego w dniu/dniach*……………………..

z tytułu…………………………………………………………………………………………...

(wskazanie okoliczności uzasadniającej skorzystanie ze zwolnienia okolicznościowego)

co będzie miało miejsce…………………………………………………………………………

(wskazanie daty wydarzenia, w związku z którym pracownik chce skorzystać ze zwolnienia okolicznościowego)

………………………………..

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę:

……………………………………

(podpis pracodawcy)

*niepotrzebne skreślić