..................................................

(pieczęć koła łowieckiego)

PROTOKÓŁ

Spisany na okoliczność dokonania zasiedlenia zwierzyną obwodu łowieckiego nr ................, położonego w województwie ...................................................... na terenie Nadleśnictwa w...............................................................................

Komisja w składzie:

1.................................................... przewodniczący,

2.................................................... członek,

3.................................................... członek,

stwierdza, że w dniu..........................., na terenie obwodu łowieckiego nr..................................

położonego w województwie........................................., na terenie Nadleśnictwa w...................

w okolicach miejscowości....................................w uroczysku/oddziale leśnym*)......................

....................................................... dokonano wsiedlenia.............................................................

^{(podać gatunek zwierzyny)}

które pochodziły z **)...................................................................................................................

w łącznej ilości.............................sztuk, w tym: samców.............................................................

(ilość sztuk w poszczególnym wieku)

samic:......................................................., młodzieży:........................................................ sztuk

(ilość sztuk w poszczególnym wieku)

o łącznej wartości................................. złotych, metodą***):......................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Uwagi komisji:..............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Na tym protokół niniejszy zakończono i podpisano:

Uwaga: Podpisy Członków Komisji:

*) niepotrzebne skreślić

**) wpisać miejsce pochodzenia zwierzyny 1.......................................................................

oraz, czy pochodzi z hodowli, czy z odłowu,

***) opisać metodę wsiedlenia (adaptacji) 2.......................................................................

3.......................................................................