Projekt promujący miasto Łódź – ulica Piotrkowska w 2012 r, konsultacje społ. budżet obywatelski

......................................................... ...............................................

(pieczęć podmiotu wnioskującego) (data i miejsce złożenia oferty)

PROJEKT PROMUJĄCY MIASTO ŁÓDŹ - ulica Piotrkowska w 2012 r.

TYTUŁ PROJEKTU:

Propozycja stanowić będzie podstawę do podjęcia decyzji o zakupie usługi promocyjnej w ramach realizowanego projektu

Wnioskowana kwota brutto w zł:

Uwaga:

formularz w wersji elektronicznej, czcionką formatu min. 12 prosimy przesłać do Biura Promocji, Turystyki i Współpracy z Zagranicą na adres biuro.promocji@uml.lodz.pl

I. Dane na temat podmiotu wnioskującego:

1)pełna nazwa...................................................................................................................................................

2)forma prawna..................................................................................................................................................

3)numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*

...........................................................................................................................................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia............................................................................................................

5) nr NIP................................................................ nr REGON ..........................................................................

6) dokładny adres: miejscowość...................................................... ul. .............................................................

gmina ................................................................... powiat ..............................................................................

województwo ..................................................................................................................................................

7) tel........................................................................ faks....................................................................................

e-mail: .................................................................. http:// ................................................................................

8) nazwa banku i numer rachunku.....................................................................................................................

…........................................................................................................................................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy

...........................................................................................................................................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa
w ofercie

...........................................................................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz

nr telefonu kontaktowego)

...........................................................................................................................................................................

12). Dotychczasowy dorobek podmiotu ( opis z uwzględnieniem rezultatów artystycznych i ekonomicznych)

II. Opis projektu

1. Nazwa projektu

2. Miejsce wykonywania projektu - ulica Piotrkowska na odcinku od Placu Wolności do Alei Mickiewicza

3. Cel projektu

4. Szczegółowy opis merytoryczny projektu /spójny z kosztorysem/ ( m.in. waga koncepcji projektu,

kompleksowość działań służących do jego realizacji, innowacyjność)*

5. Partnerzy projektu ( na poziomie lokalny/regionalnym/ogólnopolskim/międzynarodowym)- dane osób kontaktowych

6. Planowane rezultaty projektu (krótkotrwale/długotrwałe)

7. Odniesienie projektu do tradycji organizacji wydarzeń w mieście/w Polsce / na świecie ( należy wymienić konkretne przykłady) - np. film, wielokulturowość, przemysły kreatywne.

8. Rola integracyjna projektu (włączenie organizacji społecznych, artystycznych, gospodarczych, ect.- opis i przykłady)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

*prosimy o wypełnienie na oddzielnej stronie

III. Inne wybrane informacje dotyczące projektu

1. Przestrzeń na realizację projektu.

3. Proponowana jakość wykonania projektu (cechy merytoryczne i mierzalne). Proszę oszacować konkurencyjność projektu.

4. Kwalifikacje osób biorących udział w projekcie (umiejętności, doświadczenie w realizacji podobnych wydarzeń)

5. Opis treściowy i mierzalny planowanego wkładu rzeczowego i osobowego, ujętego w kosztorysie jako wkład własny

6. Dostępność imprezy : wolna/biletowana, cena

□ wolna
□ biletowana , proszę podać ceny biletów ……………………………………………………………………………

7. Informacje o zastrzeżeniu znaku towarowego w Urzędzie Patentowym RP( proszę zaznaczyć odpowiednią opcję zgodnie ze stanem faktycznym)

□ zgłoszenie znaku towarowego w Urzędzie Patentowym RP

□ posiadanie patentu na znak towarowy przyznanego przez Urząd Patentowy RP

□ brak

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1. Całkowity koszt projektu brutto:.........................[słownie:...........................................................]

2. Kwota wnioskowana brutto ……………………………[słownie:............................................................]

3. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.

Rodzaj kosztów

(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją projektu)

Ilość jednostek

Koszt jednostkowy

Rodzaj miary*

Koszt całkowity brutto

(w zł)

Z tego z

wnioskowanej

kwoty brutto(w zł)

Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł (w zł. brutto)*

Ogółem

*rodzaj miary, np.: szt., kpl., os, dni, m-ce, godz.

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………..

V. Przewidywane źródła finansowania:

Źródło finansowania

zł ( brutto)

Udział finansowy Miasta w realizacji zadania

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł ( jakich?)

Ogółem

100%

2. Informacja o uzyskanych wsparciach od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.

VI. Zakres promocyjny projektu

1. Harmonogram planowanych działań/z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz
z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji projektu /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. opis i specyfikacja kampanii reklamowych planowanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Szczegółowy opis działań wzmacniających wizerunek ulicy Piotrkowskiej, jako głównej ulicy miasta Łodzi, podkreślających jej funkcję centrotwórczą, aktywizujących mieszkańców do budowania więzi z ulicą Piotrkowską i z Miastem.

3. Osiągany efekt promocyjny w dotychczas realizowanych projektach.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

VII. Działania reklamowo-promocyjne

1. Działania promocyjne przewidziane do realizacji projektu ( proszę podać ilość nośników oraz zasięg)

Media
□ TV lokalne
□ TV ogólnopolskie
□ prasa lokalna

□ prasa ogólnopolska
□ portale internetowe

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Outdoor

□ lokalny
□ krajowy

BTL
□ mailing
□ hostessy
□ gadżety

□ eventy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Poligrafia
□ ulotki
□ katalog
□ plakaty ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inne

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE

świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że:

1) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

2) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

3) nie byłem/am karany/a za przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie.

4) nie zalegam/ y z opłatą składek ZUS

5) nie zalegam/y z opłatami podatkowymi

6) jestem/ jesteśmy w stanie przedstawić aktualne dokumenty na potwierdzenie powyższych punktów:

- aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru,
w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału
w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy;

- aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego,
że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu — wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert;

- aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu — wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert;

- aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4—8 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert;

- aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawionej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert.

- rekomendacje

- zgłoszenie znaku towarowego w Urzędzie Patentowym RP (opcjonalnie)

- posiadanie patentu na znak towarowy przyznanego przez Urząd Patentowy RP (opcjonalnie)

...........................................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli
w podmiotu)

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Planowanie i projektowanie terenów zieleni wyjład 1 (30 09 2012)
projekt ind inz propozycje prac dyplom 2012 13 14, Politechnika Wrocławska Energetyka, VII semestr
Projekt Camelot - przygotowanie do 2012r(1), Proroctwa, 2012 koniec swiata
Projekty oczkowo węzłowe na Lab MN 2012
miasto makieta ulica
PROJEKT CHEOPS -SESJE LUCYNY 1-20, Rok 2012 i Projekt Cheops
PROJEKTOWANIE BADAN zadania DOBOR PROBY 03 2012
Planowanie i projektowanie terenów zieleni wyjład 1 (30 09 2012)
miasto makieta ulica
Pawlak, Magdalena J Ulica Piotrkowska – wizerunek literacki a historyczny (2009)
2012 07 17 Budżet słono płaci za pomyłki fiskusa
Wniosek 21, Łódź, Budżet 2012 (wnioski)
Temat cw proj wod-kan S1 IS sem. 4 2012, Semestr IV, Woiągi i Kanalizacja, Projekt
Wniosek 24, Łódź, Budżet 2012 (wnioski)
EiZI Projekt GiG4 2012 id 15450 Nieznany
2 Zal.12b, projektowanie3 26 03 2012
plan szkolenia, WSPiA Poznań (2009 - 2012), ROK 2, semestr IV letni, Projekt edukacyjny w pracy dora

więcej podobnych podstron