Zał.12a

WNIOSEK

o przyznanie gruntów na powiększenie gospodarstwa

Na podstawie art.8 ust.3, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 26 marca 1982 r. o scaleniu i wymianie gruntów (Dz. U. 1982 Nr 11 poz. 80 z późn. zm.) - ja niżej podpisany właściciel gruntów o powierzchni ha, położonych we wsi proszę o powiększenie obszaru mego gospodarstwa o około ha.

Zobowiązuję się dokonać dopłaty w ustalonym terminie i wysokości obliczonej wg przyjętego w postępowaniu scaleniowym szacunku porównawczego gruntów i cen przyjętych w drodze uchwały.

Oświadczam, że chcę skorzystać z prawa do kredytu przewidzianego przepisami ustawy.

Zostałem poinformowany o tym, że późniejsza zmiana mojej woli wyrażonej w niniejszej deklaracji może nie być uwzględniona.

………………………. …………………………

/ podpis geodety / / podpis właściciela /

1. …………………….

2. …………………….

3. …………………….

4. …………………….

/ podpis członków rady

uczestników scalenia /

Sołtys wsi stwierdza własnoręczność podpisów obywateli:

, dnia r. ........................................

/ podpis /

---