Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

Sąd Okręgowy w Opolu

II Wydział Cywilny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód: / Wnioskodawca:

.................................., zam...............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany: / Uczestnik postępowania:

..............................., zam...............................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

APELACJA

od postanowienia Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu, III Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia....., sygn. akt..........................

Zaskarżam w ...................(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego w Kędzierzynie-Koźlu z dnia...........sygn. akt.......

Zarzuty:...............................................................................................................................................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.......( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis apelacji + tyle kopii, ile jest stron lub uczestników postępowania.

WZÓR