…………………………………. Tarnów, dnia ……………..

Imię i nazwisko

Kierunek ……………………………..

Rok studiów ………………………….

Specjalność …………………………..

Numer albumu ……………………….

Tel. komórkowy …………………….. Prodziekan

Mgr Bożena Niekurzak

w/m

Zwracam się z prośbą o udzielenie zgody na:

 przedłużenie letniej/zimowej * sesji egzaminacyjnej do dnia ………………………………

z powodów:

a) brak wpisów do karty egz./indeksu * u osób: ………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………..

b) brak zaliczeń/egzaminów * z przedmiotów: ………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

 przedłużenie terminu złożenia pracy dyplomowej do dnia …………………………………

Opinia Promotora:………………………………………………………………………………..

 powtórzenie …….semestru studiów z przedmiotu/ów: .......……………………………… …….…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................

 urlop dziekański na okres ………………………………………………………………….

 warunkowe zaliczenie semestru ……….. z przedmiotu/ów: ……………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

 zmianę trybu studiów na stacjonarne/niestacjonarne *

 zmianę grupy dziekańskiej/lektorskiej/informatycznej/seminaryjnej * …………………….

……………………………………………………………………………………………………

 zwolnienie z praktyki zawodowej

Uzasadnienie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….

Podpis

Decyzja Prodziekana:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* właściwe podkreślić