.............................................................................................. wzór 1-KPZ

Imię i nazwisko osoby odbywającej praktykę

ZBIORCZE ZESTAWIENIE ODBYTEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ WG OBIEKTÓW

• przy sporządzaniu projektów / na budowie (zestawić na oddzielnych stronach - podsumować okresy praktyki)

Lp obiektu	Nazwa obiektu i jego lokalizacja Adres i powiat Numer pozwolenia na budowę Nazwisko projektanta lub kierownika budowy Inwestor Jednostka projektowa Firma wykonawcza	Czas praktyki data: od - do Dla umów zlecenia lub o dzieło, dodatkowo pracochłonność w godz. wg umowy	Ilość miesięcy odbytej praktyki zawodowej 1 mc=176h	Forma zatrudnienia Umowa o pracę (etat, część etatu) Umowa: zlecenia, o dzieło, Staż, Wolontariat Funkcja techniczna odbywającego praktykę	Imię i nazwisko osoby kierującej praktyką (pieczęć z numerem uprawnień budowlanych) Numer rejestru w izbie inżynierów Funkcja osoby kierującej praktyką pełniona na obiekcie Podpis nadzorującego
1	2	3	4	5	6
1	Obiekt - nazwa np. budynek mieszkalny wielorodzinny Adres - powiat, miasto , ulica, numer Inwestor - Projektant - Kierownik budowy Pozwolenie na budowe - Wykonawca -	Np. 02. 01. 2006 do 30 . 05. 2006	5 miesiecy	Umowa p race	Mgr. Inż. Iksiński Nr up. Xxxxxxxxx Numer rejestru Kierownik budowy
2	Obiekt - nazwa np. budynek mieszkalny wielorodzinny Adres - powiat, miasto , ulica, numer Inwestor - Projektant - Kierownik budowy Pozwolenie na budowe - Wykonawca -	Np. 01 06. 2006 do 30 . 12, 2006	7 miesiecy	Umowa p race	Mgr. Inż. Iksiński Nr up. Xxxxxxxxx Numer rejestru Kierownik budowy

SZCZEGÓŁOWY PRZEBIEG PRAKTYKI ZAWODOWEJ

przy sporządzaniu projektów / na budowie (zapisywać w oddzielnych częściach w książce)

Lp obiektu	Data rozpoczęcia i zakończenia praktyki na obiekcie Data zapisu cotygodniowego	Informacje o obiekcie, przy którego projektowaniu lub realizacji uczestniczy osoba odbywająca praktykę zawodową (rodzaj, przeznaczenie, lokalizacja, konstrukcja obiektu oraz odpowiednio do specjalności uzyskiwanych uprawnień inne charakterystyczne dane)	Charakter czynności pełnionych w czasie odbywania praktyki zawodowej (zapis cotygodniowy)	Forma zatrudnienia, (etat, część etatu) umowa: o dzieło, zlecenia, (pracochłonność w godz.) Pełniona funkcja techniczna. Potwierdzenie i opinia (co najmniej raz na 1 miesiące) przez osobę kierującą praktyką
1	2	3	4	5
1	Data np 02.01.2006 06.01.2006	Obiekt - nazwa np. budynek mieszkalny wielorodzinny Adres - powiat, miasto , ulica, numer Inwestor - Projektant - Konstrukcja - ściany, stropy , więźba dachowa	nadzór nad przygotowaniem placu budowy oraz wykonaniem prac ziemnych	Majster ( czasochłonność w przypadku umowy zlecenia lub o dzieło np. 48 h)
1	13,01. 2006		Nadzór nad wykonaniem podsypki oraz wylaniem chudego betonu	Majster 48h
			Co miesiąc podpis kierownika budowy i krótka opinia. Ja wypełniałem według powyższego wzoru i było OK. w DOIIB. Zdawałem na upr. Do kierowania robotami w specjalności Kon. - bud. Pilnować dni wolnych i świąt .