Pieczęć nagłówkowa nr protokołu …………………
AKTA
DOKUMENTACJA POWYPADKOWA
( przechowywać 10 lat )
…………………………………………………………………….…………..……….
(Poszkodowany /a)
…………………………………………………………………….……………….…..
(data i godzina wypadku)
………………………………………………………………………………………….
(uraz)