Pieczęć nagłówkowa nr protokołu …………………

AKTA

DOKUMENTACJA POWYPADKOWA

( przechowywać 10 lat )

…………………………………………………………………….…………..……….

(Poszkodowany /a)

…………………………………………………………………….……………….…..

(data i godzina wypadku)

………………………………………………………………………………………….

(uraz)