................................................... Kołobrzeg, dn. .....................................r.

...................................................

...................................................

(imię, nazwisko i adres rodziców/opiekunów)

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 stycznia 2001 roku w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno - pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz. U. z 2001 r., Nr 13, poz. 110)

wyrażam zgodę na udział córki/ syna

.................................................................................................................................

- w indywidualnych zajęciach specjalistycznych o charakterze terapeutycznym*

• w zajęciach logopedycznych*

• w zajęciach kompensacyjno - korekcyjnych*

prowadzonych w przedszkolu.

..............................................

podpis rodzica lub opiekuna prawnego

* właściwe podkreślić