OPT jest metodą pomocy w rozwiązywaniu pewnych problemów pacjenta OPT aktywizuje i intensyfikuje pracę pacjenta OPT jest planem pracy pacjenta OPT optymizuje pracę terapeuty i pacjenta Najlepsze efekty OPT przynosi, kiedy jest zindywidualizowany OPT nie jest jedyną metodą pracy w terapii Zasady pracy z OPT - zachęć pacjenta do pracy przy pomocy OPT - upewnij się, czy pacjent wszystko zrozumiał - sprawdź, czego pacjent oczekuje i czy może to osiągnąć - zaplanuj OPT - włącz do OPT problemy ważne z punktu widzenia pacjenta - weź pod uwagę czas - wybierz problemy, które przeszkadzają pacjentowi korzystać z terapii - zadbaj o właściwe sformułowanie problemu - zastanów się, co chcesz osiągnąć pracując z OPT - pamiętaj o mechanizmach chorobowych - nie przyjmuj perspektywy pacjenta - diagnozuj przyczynę problemów - diagnozuj szkody, jakich doznaje pacjent - spójrz na problem obiektywnie nazwij problem z własnej perspektywy - zastanów się, co chce osiągnąć pacjent - znajdź porozumienie z pacjentem - nie ograniczaj się tylko do problemów wynikających z uzależnienia - korzystaj z OPT, by wspomóc inne metody - nie twórz problemów teoretyczny i ważnych tylko dla ciebie			Strategia pracy z wykorzystaniem osobistego planu terapii Czym jest OPT i do czego służy? Osobisty Plan Terapii (OPT) nie jest metodą psychoterapeutyczną i nie używa się go w się indywidualnej psychoterapii. Tylko określone problemy nadają się do rozwiązywania przy pomocy tej metody. Terapeuta występuje tu jako doradca, który pomaga rozwiązać jakiś konkretny problem z życia pacjenta. Indywidualne Plany Terapii zaczęto stosować w USA na oddziałach odwykowych. Chodziło o to, by zaktywizować i zaangażować pacjenta. Oraz, żeby zwiększyć intensywność pracy pacjenta, nie zmniejszając intensywności pracy terapeuty. Dobrze skonstruowany i realizowany OPT ułatwia prace terapeuty, a pacjent ma dzięki niemu możliwość zajmowania się czymś sam wtedy, kiedy terapeuta nie ma czasu nim się zajmować. OPT jest planem własnej pracy pacjenta, a nie terapeuty. Ma z tego powodu pewne określone ograniczenia i wymogi. Pacjent dzięki OPT może „przepracować” różne sprawy, które ustali razem z terapeutą. Terapeuta będzie nadzorował ich wykonanie, ale pacjent będzie to robił samodzielnie. Pacjenci mogą o wiele więcej czasu pracować nad sobą i nie trzeba zwiększać liczby personelu. Jeżeli pacjent ma pracować sam przy pomocy OPT, to niektórych spraw, jakie nadają się wyłącznie na indywidualną psychoterapię, robić w OPT nie można. Nie jest to metoda leczenia zaburzeń, a jedynie sposób rozwiązywania problemów. Kiedyś przyjęło się, że OPT-y (wcześniej IPT-y) były uniwersalne dla wszystkich, a nazwa indywidualne uwypuklała jedynie fakt samodzielnej pracy pacjenta. Ale to nie uwzględniało indywidualnych potrzeb pacjentów. OPT-y były prawie identyczne dla każdego pacjenta. Zakładano, że szczególnie w początkowej fazie terapii, uzależnienie jest jedno i wszyscy pacjenci mają podobne problemy, i dlatego wpisywano je do OPT. Natomiast wszelkie zmiany w OPT były najczęściej podyktowane sprawami drugorzędnymi (np. wykształceniem pacjenta, itp.). To założenie było do pewnego stopnia słuszne, bo uzależnienie ma objawy, które występują u wszystkich uzależnionych. Ale doprowadzało do spadku indywidualizacji OPT i motywacji pacjenta do jego wykonania. Pacjenta raczej zobowiązywano realizacji OPT w ramach kontraktu. Wszelkie sprzeciwy w tym zakresie zwykło się było interpretować w kategoriach nawrotu choroby, głodu alkoholowego itp. Taka praca przy pomocy OPT nie dawała oczekiwanych rezultatów. Dziś uważa się, że pacjent ma wziąć odpowiedzialność za jakość zadań, które realizuje. Ale żeby chciał to zrobić i zaangażować się OPT musi być osobistą praca nad sobą samym. Strategia całościowej pracy z pacjentem zakłada, że nad różnymi problemami pacjenta pracuje się w różnym czasie i różnymi metodami. Nad jedną kwestią pacjent będzie pracował tylko na grupie, nad inną - indywidualne, a jeszcze nad inną - z wykorzystaniem OPT, itp. Czasem w miarę upływu pracy pacjent widzi jakieś głębsze korzyści, a czasem ich nie widzi. W czasie pracy w Poradni, gdzie zewnętrzny wpływ jest bez porównania większy i możliwości pracy są bez porównania mniejsze, warto jest w szczególny sposób angażować pacjenta. Wzbudzanie motywacji u pacjenta Aby pacjent zechciał się zaangażować w pracę z OPT powinien się mieć nadzieje na odniesienie z tego korzyści. Jeżeli nie będzie widział takich korzyści, to będzie wykonywał OPT wyłącznie pod wpływem nakazów i innych zewnętrznych czynników. Z powodu tego, że OPT pacjent wykonuje sam, musi być on zrozumiały dla pacjenta, a więc wszystkie terminy w nim użyte muszą być dla pacjenta zrozumiałe i jednoznaczne. Ważne jest również to, by pacjent był świadom, że korzyści, na które liczy, leżą w jego zasięgu i są tym, czego on faktycznie chce. Podstawą tego jest dokładna diagnoza, określająca to, czego pacjent oczekuje w danym momencie. Szczególnie trudno jest pracować z OPT tam, gdzie działa mechanizm iluzji i zaprzeczania i pacjent nie jest świadomy, że tam znajduje się jakiś problem. A skoro tak, to nie będzie chciał się nim zajmować. Jeżeli, zwłaszcza na początku, pacjent nie chce siebie uznać za alkoholika, to w OPT ten problem nie może być tak sformułowany. Z punktu widzenia pacjenta nie jest to problem. Im bardziej jest przekonany, że nie jest alkoholikiem, tym bardziej się cieszy. Oczywiście, z punktu widzenia terapeutycznego jest to problem, ale nie jest to problem z perspektywy pacjenta. Sporządzając OPT, należy ustalić, jakie problemy się do niego nadają. Na pewno nie nadaje się to, czego pacjent nie chce i coś, co dotyczy jakichś głębszych problemów emocjonalnych (np. „przepracowanie” jakiejś traumy z dzieciństwa itp.). W OPT może się znaleźć tylko to, co jest „zdroworozsądkowe” i co można przeprowadzić racjonalnie, używając prostych kroków, układających się w pewną logiczną całość. Problem do OPT musi to być dla pacjenta ważny, ale nie każdy ważny problem będzie się nadawał do rozwiązywania w ten sposób. OPT nie może się tez przemienić w radzenie (np. gdzie pacjent ma pożyczyć pieniądze, itp.). Problem umieszczony w OPT powinien być możliwy do rozwiązania w określonym, stosunkowo krótkim czasie. Do OPT nadają się zwłaszcza te problemy, które nie pozwalają pacjentowi w pełni skorzystać z grupowego programu terapii i zaprzątają go (niepokój, kłopoty). Chodzi o problemy utrudniające proces terapii i trzeźwienia, których rozwiązanie pomoże pacjentowi korzystać z terapii. Do racjonalnego rozwiązania szczególnie dobrze nadają się problemy dotyczące niezrozumienia czegoś, braku wiedzy, niewłaściwego zachowania, braku umiejętności, niewidzenia rozwiązania, nieradzenia sobie w różnych sytuacjach życiowych. Warto, aby sformułowanie problemów rozpoczynało się od słów: nie potrafię, nie rozumiem, nie rozumiem, nie wiem, mam trudność, nie radzę sobie. Kiedy problem zostanie tak sformułowany, to jego rozwiązaniem będzie wykonanie pewnej określonej czynności: nie wiem - dowiem się, nie rozumiem - zrozumiem, nie potrafię - nauczę się, nie radzę sobie - nauczę się sobie radzić. Oznacza to konieczność wykonywania przez pacjenta pewnych czynności, które od niego zależą od pacjenta i na które ma on wpływ. Czyli, że do OPT należy wybierać takie problemy, które pacjent może rozwiązać. Wpisując problem do OPT, należy mieć przed oczami, co będzie jego rozwiązaniem (ostateczny cel), czyli powód, dla którego pacjent ma go rozwiązać. Biorąc pod uwagę, że pacjent jest pod bardzo silnym działaniem mechanizmów uzależnienia, wielu problemów może nie dostrzegać, a wiele zniekształcać. Dlatego, widząc to z innej perspektywy, niż pacjent, należy poszukać punktów wspólnych i układać OPT we współpracy z pacjentem. Problemem pacjentów jest to, że wielu sytuacji życiowych nie widzą w sposób obiektywny (np. swojej roli). Mechanizm iluzji i zaprzeczania przenosi się na inne trudności i problemy poza samym uzależnieniem (racjonalizacja, obwinianie innych, unikanie odpowiedzialności). Nie można zmuszać pacjentów do czegoś na siłę, ale nie można w związku z tym iść dokładnie za sposobem, którego używa pacjent i wzmacniać przy pomocy OPT działania mechanizmów uzależnienia. Należy spojrzeć na problemy pacjenta z perspektywy pacjenta i perspektywy terapeuty. Ta pierwsza oznacza to, jak pacjent interpretuje swój problem (jak pacjent widzi przyczynę i rozwiązanie). Pacjentowi jest z czymś niedobrze i jakoś to interpretuje. Zadaniem terapeuty jest druga perspektywa: odpowiedź na pytanie, dlaczego on ma ten problem, jaki mechanizm odpowiada za jego kłopoty i sprawia, że nie potrafi ich rozwiązać, co się dziej w psychice pacjenta. I dlaczego tak, a nie inaczej interpretuje swój problem. Ta interpretacja jest problemem samym w sobie i ona decyduje o tym, że problem jest nie do rozwiązania. Terapeuta szuka psychologicznego mechanizmu interpretacji problemu przez pacjenta. Jednocześnie perspektywa terapeuty nie nadaje się do zapisania w OPT w takiej postaci. Terapeuci powinni pamiętać o tym, że dany problem pacjentowi przeszkadza, ale szukać spotkania tych dwóch perspektyw. Miejscem spotkania się tych dwóch perspektyw jest zadanie pacjentowi pytania, czym mu to szkodzi i w czym jest mu niedobrze. Np. jeżeli pacjent kogoś się boi i zaczyna na to reagować złością, to ma z tego powodu jakieś szkody: np. zaczyna za bardzo kogoś przyjaźnie nastawionego atakować. Ale z perspektywy pacjenta ten problem jest formułowany jako niemożność dogadania się z tą osobą i oskarżaniem jej o nieprzyjazne intencje. Gdyby pacjent rozpoznał to, co naprawdę czuje do tej osoby, może mógłby zareagować, inaczej niż atakiem, czy złośliwością. Gdy pacjent np. obawia się swojego przełożonego i nie zdaje się sobie sprawy z tego, co czuje wobec niego i zachowuje się w stosunku do niego nadmiernie obronnie lub agresywnie, to szkody, jakie ponosi z tego tytułu polegają na tym, że przełożony może nie darzyć pacjenta sympatią, nie darzy jego pracy należytym szacunkiem i zaczyna go kontrolować. Z perspektywy pacjenta problemem może być to, że nie potrafi się z szefem dogadać.(„nie potrafię się dogadać, bo mój szef jest wyjątkowo złośliwy”). Z kolei perspektywa terapeuty opiera się na interpretacji, że pacjent nie rozróżnia tego, co czuje do szefa, a reaguje na niego nadmiernym lękiem. I nawet jeżeli nie daje on pacjentowi specjalnych powodów do lęku, to pacjent zaczyna go traktować w sposób obronny i atakuje go. Rezultatem tego jest wzmożenie kontroli pacjenta przez zwierzchnika. Tym, nad czym może pracować pacjent jest porozumienie z szefem (pacjent nie potrafi uzyskać porozumienia ze swoim szefem) Na tak postawiony problem mogą zgodzić się obie strony (pacjent chce się dogadać szefem). Jeżeli np. pacjent mówi, że nie radzi sobie ze złością, to w należy go spytać, w czym mu to przeszkadza i jakie ma z tego powodu kłopoty i dlaczego chciałby to zmienić. To oznacza nakłanianie pacjenta do analizy szkód, jakie ponosi. Dopiero nawiązując do tych szkód, można ustalić jakiś problem. Np. pacjent chciałby, aby ludzie go lubili, chciałby być rozumiany, chciałby mieć lepsze kontakty z innymi. Ale nie może tego osiągnąć, ponieważ ludzie, na których wciąż się wścieka, odpychają go i odwracają się od niego. Pacjent wcale nie chce innego radzenia sobie ze złością. To nie jest cel sam w sobie. Jest to narzędzie do czegoś. Nie należy formułować problemów do OPT w kategoriach psychologicznych, ale raczej w kategorii szkód. W OPT mogą też się znaleźć problemy dotyczące sytuacji życiowej pacjenta ważne z punktu widzenia jego powrotu do domu, bo to, o czym myśli utrudnia mu w znacznym stopniu korzystanie z programu oddziału. OPT może stanowić próbę przyjrzenia się i rozwiązania tego problemu, który nie pozwala mu skoncentrować się nad pracą na oddziale (np. obawa przed utratą pracy, powrotem do domu, rozwodem, brakiem pieniędzy, niezałatwionymi sprawami, itp.). Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi, żeby lepiej temu się przyglądnął. Wtedy to przestaje być dla pacjenta niejasną sprawą, a staje się sprawą bardziej zrozumiałą. Czasami może to oznaczać napisanie jakiegoś listu, pisma, itd. OPT można tez uznać za narzędzie pokonywania trudności wynikających z uczestniczenia w ogólnym planie terapeutycznym. Obserwacja pacjenta i analiza jego trudności wskazuje, co można włączyć do OPT. Biorąc pod uwagę fakt, że nie zawsze można się zająć szczegółowo trudnością pacjenta na grupie, można próbować przepracować ją przy pomocy OPT. Oznacza to podjęcie wysiłku, by znaleźć coś, co pacjentowi przeszkadza i jest dla niego utrudnieniem. Jeżeli on tego nie przepracuje, to dozna z tego powodu szkód. Trzeba tej szkody poszukać, choć czasami nie jest to łatwe. Może to być np. złe samopoczucie w grupie. Np. pacjent może sformułować problem: nie potrafię radzić sobie z przykrymi uczuciami, jakich doznaję w czasie spotkań grupowych (złość, wstyd). Należy znaleźć przyczynę, dlaczego te uczucia się wtedy pojawiły i pracować nad przekonaniami, które tę złość powodują. Powstaje szansa na uczynienie kroku w kierunku zmiany. Czasem problemem dla pacjenta jest to, że czegoś on nie rozumie i czuje się z tego powodu źle. Rozwiązaniem jest zrozumienie i dowiedzenie się czegoś. Czasami trudno jest się z pacjentem porozumieć, ale wtedy nie robi się OPT w tej sprawie. Technologia Osobistego Planu Terapii Budowanie OPT zakłada, że rozwiązanie problemu można osiągnąć stopniowo, wykonując poszczególne, zaplanowanie kroki. Nazwanie problemu Pierwszym krokiem do rozwiązania problemu jest jego dobre nazwanie i określenie przez terapeutę. Należy jednak należy pamiętać, że jego wybranie musi oprzeć się na rozmowie z pacjentem. Należy dowiedzieć się, jak pacjent widzi problem (perspektywa pacjenta), postawić hipotezę na temat prawdopodobnych przyczyn takiej, a nie innej interpretacji oraz porozumieć się z pacjentem na temat tego, nad czym pacjent będzie pracował, uwzględniając interes pacjenta. Nie może być to „cytat” z pacjenta, ani problem „typowo terapeutyczny”. Również nie może być to opis stanu emocjonalnego pacjenta. Problem musi być tak sformułowany, aby jasne stało się, co jest rozwiązaniem. Ustalenie celu końcowego Bardzo często ten końcowy cel jest umieszczany w OPT na końcu, ale od początku należy wiedzieć, dokąd się zmierza. Żeby osiągnąć ten cel należy przejść kilka etapów (celów cząstkowych). Cel końcowy ma doprowadzić do zmiany, która jest celem terapii. Ustalenie celów cząstkowych Cele te są jakościowo „mniejsze”. Pozwalają osiągnąć postępy, ale same nie zapewniają osiągnięcia celu końcowego. Przy takim myśleniu o problemie widać, że jego rozwiązanie jest rozciągnięte w czasie. O ile określenie problemu musi być takie, aby pacjent zechciał nad nim pracować (korzyści z podjęcia problemu lub szkody z niepodjęcia), to za określenie celów odpowiada terapeuta. Celów cząstkowych nie uzgadnia się z pacjentem. Są one strategią terapeuty skonstruowaną, aby rozwiązać problem, ponieważ dotyczą one często mechanizmu, który uniemożliwia pacjentowi wybrnięcie z problemu samodzielnie. Np. jeżeli pacjent zgłasza problem, że nie potrafi się z kimś dogadać, to wcale nie oznacza, że należy go uczyć komunikacji. Problem może wynikać np. z faktu, że pacjent nie rozpoznaje swoich uczuć w stosunku do kogoś ważnego, że je myli, niewłaściwie interpretuje i okazuje. Zatem cele będą dotyczyły pracy nad lepszym rozumieniem tego, co się z nim dzieje i żeby umiał to okazywać adekwatnie w stosunku do osoby, z którą nie umie się dogadać. Ustalenie celów będzie wynikało z tego, jak terapeuta widzi przyczyny powstania problemu. Jeżeli terapeuta uważa, że problem pacjenta wynika np. z jego braku umiejętności komunikacji, wtedy cele będą dotyczyć tej kwestii. Określanie zadań Do każdego celu należy określić konkretne kroki, jakie pacjent ma wykonać (konkretne zadania). Do każdego celu można opracować różną liczbę zadań. Pamiętając, że pacjent ma to realizować sam, należy dostosować ich liczbę do tego faktu. Na końcu powinno się znaleźć takie zadanie, które odnosi się do celu końcowego. Np. jeżeli pacjent czegoś nie wiedział, to w ostatnim zadaniu, powinien np. napisać, czego się na dany temat dowiedział. Jest to domknięcie i podsumowanie całości, które daje pacjentowi poczucie, że to mu coś konkretnego dało. Jest to dobry sposób, by sprawdzić, czy pacjent faktycznie zmienił się, czy nie. Określenie terminu Należy pamiętać o określeniu terminu wykonania każdego zadania. Terminy uzgadnia się z pacjentem, uwzględniając, zwłaszcza w przychodni, sytuację życiową pacjenta. Sprawdzenie i korygowanie Pacjent większość zadań OPT realizuje sam, czasem robi to na jakiejś grupie, a czasem na mityngu, a potem na grupie zadaniowej przedstawia rezultaty swojej pracy i otrzymuje konstruktywną krytykę na temat tego, co zrobił. Efektem tego jest sprawdzenie jakości pracy pacjenta lub wprowadzenie do OPT jakichś zmian, które wynikają np. z przebiegu terapii. Czasem pacjent musi zrobić coś jeszcze raz lub poprawić coś. W Studium Osoby najpierw znajdują się informacje na temat funkcjonowania pacjenta. Druga część zawiera opis problemów. W części trzeciej opisane są mechanizmy tych zaburzeń i źródła problemów. Mając taki materiał należy stworzyć całościową strategię, uwzględniając zdiagnozowane mechanizmy i schematy, i zastanowić się jaką metodą i kiedy należy pracować, na konkretnymi problemami. Należy też wybrać niewielki obszar problemów do pracy przy pomocy OPT. Dzięki niemu pacjent ma coś zrozumieć, obejrzeć, nauczyć się sam, itp. Np. jak mechanizm nałogowego regulowania uczuć działa u niego.

175

Studium terapii Uzależnień

Warszawa 2003

---