MATERIAŁY DYDAKTYCZNE DO MODUŁU VII

- Ocena stanu zdrowia i badanie fizykalne

(opracowano na podstawie dostępnej literatury)

Wykaz literatury do nauczania modułu VII
1. Bates B., Bickley S.Ln, Hoekelman A.,R.: Wywiad i badanie fizykalne. Springer PWN, Warszawa 1997

2. Epstein O., Perkin D., de Bono D., Cookson J.: Badanie kliniczne. Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2001

3. Kokot F., Kokot S.: Badania laboratoryjne. Zakres norm i interpretacja. PZWL, Warszawa 2003

4. Krajewska-Kułak E.(red.), Szczepański M.: Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych.

Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2008

5. Zatouroff M.: Objawy fizykalne. PZWL, Warszawa 2000

6. Andres J.(red.): Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Polska Rada Resuscytacji, Kraków

2005

4 - 15. 10. 1999r. w siedzibie CKPPiP, w Warszawie odbyło się szkolenie na temat oceny stanu zdrowia i badania fizykalnego prowadzonego przez dwie pielęgniarki nursing practic - Buffy Blunt i Marry Ann Krisman-Scott.

Celem szkolenia było przygotowanie grupy pielęgniarek do wprowadzenia do praktyki idei badania fizykalnego

JM1 - BADANIE PODMIOTOWE

Istotnymi składowymi całościowej oceny stanu zdrowia powinny być:

- ocena funkcji narządowych (sprawność narządowa),

- ocena zachowań związanych z samopielęgnowaniem zdrowia oraz

- samoocena (ocena subiektywna) stanu zdrowia pacjenta.

Nowoczesne pielęgniarstwo obok danych negatywnych:

- choroba, zagrożenie, dysfunkcja, problem zdrowotny w ocenie stanu zdrowia wykorzystuje dane

pozytywne:

- posiadane zasoby, zachowane sprawności, funkcje, możliwości, prawidłowe motywacje.

Taki zakres danych pozwala pielęgniarce na określenie nie tylko zaburzeń w stanie zdrowia lecz także możliwości dbania o zdrowie.

Badanie podmiotowe

Podstawowym celem badania podmiotowego jest poznanie pacjenta. Pielęgniarka realizuje to zadanie poprzez zbieranie informacji, które umożliwią jej wnioskowanie o stanie zdrowia pacjenta.

Źródłem informacji może być:

- sam pacjent,

- rodzina/opiekunowie,

- dokumentacja medyczna oraz

- bezpośrednie spostrzeżenia pielęgniarki.

Źródła informacji - badanie dziecka

- rodzice lub opiekunowie,

- książeczka zdrowia dziecka,

- karta szczepień,

- karta zdrowia,

- karty informacyjne z przebiegu hospitalizacji.

Gromadzenie danych powinno być oparte o różne metody:

- wywiad pielęgniarski,

- obserwację,

- pomiar,

- analizę dokumentacji, zależnie od sytuacji pacjenta i możliwości pozyskiwania informacji.

Obserwacja

Obserwacja jest to uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka lub przedmiotów i zjawisk, w tym m. in. niewerbalnych aspektów komunikowania się.

Cel obserwacji

Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji (danych) o pacjencie, jego rodzinie i środowisku.

Istotą obserwacji jest obiektywne spostrzeganie objawów, różnego rodzaju zmian w zachowaniu podmiotu opieki, których nie można uzyskać za pomocą wywiadu, analizy dokumentacji czy pomiaru.

Obserwacja dziecka

Jeśli mamy do czynienia z dzieckiem jako podmiotem opieki, którego wiek i stan zdrowia uniemożliwiają bezpośredni werbalny kontakt, obserwacja jest często podstawową metodą w ocenie stanu zdrowia i w dużej mierze zależy od niej postępowanie pielęgniarskie, lekarskie, umożliwiające ratowanie zdrowia i życia pacjenta.

Obserwacja pielęgniarska polega na:

- celowym,

- świadomym,

- planowym,

- ukierunkowanym metodycznie spostrzeganiu.

Obserwacja pielęgniarska pozwala obiektywizować subiektywną ocenę zgłoszonych przez pacjenta objawów, dysfunkcji, zaburzeń, itd.

Zakres i charakter obserwacji:

- wygląd ogólny - budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór,

- mowa ciała - w tym mimika twarzy,

- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach - zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry,

- zachowanie pacjenta i jego rodziny - cechy temperamentu,
- emocje - ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia,

- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy - intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji

Słów,

- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach,

- aktywność życiowa pacjenta (pracuje, emeryt).

Pomiar

Pielęgniarka wykonując pomiary podejmuje konkretne czynności w celu dostarczenia danych do ilościowego opisu pewnej cechy (wartości) występującej u podopiecznego.

Pomiar metodą bezpośrednią

Polega na tym, że wartość wielkości mierzonej zostaje odczytana na przyrządzie pomiarowym, a wynik porównany jest z przyjętą umownie wartością (wzorcem / normą) dla populacji

Pomiary dokonywane metodą bezpośrednią to:

- pomiar tętna /częstość, rytm, napięcie/,

- pomiar oddechu /częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania/,

- pomiar temperatury ciała,

- pomiar ciężaru ciała i wzrostu,

- pomiar obwodów ciała,

- pomiar dobowego wydalania moczu.

Pomiar metodą pośrednią

Polega na tym, że uzyskana wielkość pomiaru jest przenoszona na określony wzorzec, na podstawie którego dochodzi do odczytania wartości badanej.

Pomiary dokonywane metoda pośrednią to:

- ocena rozwoju dziecka,

- oceny ryzyka rozwoju odleżyn /np. Norton Douglas/,

- wydolności samoobsługowej /np. skala Barthela/,

- bilansu wodnego,

- stanu świadomości pacjenta /np. skala Glasgow/,

- poziomu aktywności człowieka,

- wydolności pacjenta i jego rodziny,

- poziomu wiedzy pacjenta /np. testy wiadomości/.

Prowadzenie pomiarów wymaga od pielęgniarki znajomości techniki i zasad wykonania pomiaru, jak również norm i prawidłowości mierzonych parametrów.

Analiza dokumentacji

Dokumentacją medyczną jest dokument, który jest autoryzowany tzn. posiada podpis i pieczątkę osoby wystawiającej dany dokument.

Informacje zawarte w dokumentach

- mają charakter danych obiektywnych,

- pozwalają pielęgniarce na poznanie przeszłości zdrowotnej pacjenta,

- ukierunkowują zakres gromadzonych danych szczegółowych.

Wywiad pielęgniarski

- planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu

Rodzje wywiadu pielęgniarskiego

- planowy (zamierzony),

- spontaniczny (niezamierzony).

Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.

Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.

Wywiad pielęgniarski

Celem przeprowadzanego wywiadu jest:

- zebranie informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta,

- określenie zgłaszanych przez pacjenta, głównych dolegliwości oraz problemów zdrowotnych,

- ustalenie endo- i egzogennych czynników ryzyka wpływających na stan zdrowia.

Przy pierwszym spotkaniu z pacjentem pielęgniarka powinna przedstawić się z imienia i nazwiska oraz funkcji jaką pełni. Do swego rozmówcy zawsze powinna zwracać się używając nazwiska i formy „Pan - Pani” np. Panie Adamski.

Zbieranie wywiadu jest zwykle pierwszą i często najważniejszą częścią spotkania z pacjentem.

Dobrze przeprowadzony wywiad to w 80% dobre poznanie pacjenta, pozostałych 20% informacji o stanie zdrowia pacjenta dostarcza badanie fizykalne. Aby dobrze przeprowadzić wywiad pielęgniarka musi się wcześniej do niego przygotować.

W tym celu powinna:

- zapoznać się z dostępną dokumentacją medyczną np. karta informacyjna, skierowanie do szpitala, oraz

- wybrać odpowiednie miejsce do przeprowadzenia rozmowy z pacjentem.

Miejsce do przeprowadzenia wywiadu

Powinno to być pomieszczenie np. pokój badań, w którym:

- jest dobre oświetlenie,

- właściwa temperatura oraz

- wygodne siedzenie.

Należy starać się zapewnić ciche i wolne od zakłóceń otoczenie. Pielęgniarka powinna usiąść tak, aby za jej plecami nie było źródła światła (lampa, okno), gdyż wtedy pacjent nie widzi mimiki twarzy rozmówcy, co może utrudniać prawidłową komunikację. Zawsze należy upewnić się czy pacjent siedzi wygodnie. Prowadzony wywiad musi być prawidłowo dokumentowany.

Pacjent zawsze powinien być uprzedzony, że pielęgniarka chce zapisywać informacje jakie uzyska.

W czasie zapisywania należy pamiętać o podtrzymywaniu kontaktu wzrokowego z pacjentem.

Warunki przeprowadzania wywiadu będą zależne od miejsca (np. szpital, przychodnia, środowisko domowe), i sytuacji, w jakiej znajduje się pacjent (np. zdrowy, cierpiący, w stanie zagrożenia życia).

Zawsze prowadząc wywiad należy zapewnić maksimum intymności. Upewnienie się czy wywiad przeprowadzamy w czasie dogodnym dla pacjenta. Czas przeprowadzenia wywiadu nie powinien być dłuższy niż 45 minut. Pielęgniarka musi/powinna wiedzieć, że wywiad z pacjentem odczuwającym ból musi być skrócony do niezbędnego minimum.

Niezbędnym warunkiem uzyskania wiarygodnych informacji podczas wywiadu jest zgodność komunikacji werbalnej i niewerbalnej.

Komunikacja

de Walden Gałuszko K. (red.): Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Kraków 2000

Porozumiewanie się to dynamiczny proces werbalny i niewerbalny. Biorą w nim udział co najmniej dwie osoby określane umownie jako nadawca i odbiorca. Nawiązanie kontaktu jest podyktowane osiągnięciem celu, mówimy że nadawca ma określoną intencję w wyniku której przekazuje określone treści (wiadomość).

Kwiatkowska A., Krajewska-Kułak E., Panko W. (red.): Komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie. Czelej, 2003

Komunikacja terapeutyczna (psychoterapia elelmentarna) - to wspomagająca forma leczenia i pielęgnacji, sposób profesjonalnego komunikowania się z pacjentem, która zmierza do osiągnięcia takich celów jak: łagodzenie emocjonalnych skutków choroby,, wspierania psychicznych sił pacjenta w walce z chorobą, nawiązanie dobrej współpracy z pacjentem

Podział komunikatów niewerbalnych

Dystans

Dystans to odległość pomiędzy partnerami interakcji, informuje nas o stosunkach wzajemnych między nimi. Skracanie dystansu, zbliżanie się do siebie jest znakiem zbliżania psychicznego, oddalanie się stanowi oznakę utraty kontaktu.

Postawa

Kolejnym elementem komunikacji niewerbalnej jest postawa, czyli to, jakie pozycje przyjmuje ciało podczas stania lub siedzenia.Nawet pobieżna obserwacja innych ludzi może pokazać, ile informacji niesie z sobą ułożenie ciała.

Postawa otwarta

Polega na zwróceniu się całym ciałem na wprost, bez krzyżowania rąk i stóp - oznacza otwartość na kontakt i wymianę informacji, a także zainteresowanie rozmówcą i pewność siebie. Taka postawa jest najbardziej dogodna w trakcie prowadzenia negocjacji, gdyż eliminuje dominację, a wyraża partnerstwo między stronami rozmów.

Postawa zamknięta

Jest przeciwieństwem postawy otwartej, nazywa się ją także postawą pokorną. Przyjmują ją często osoby zdominowane. Może także wyrażać niepokój, niechęć do rozmowy lub unikanie bezpośredniego kontaktu lub konfrontacji.Charakteryzuje się np. pochylaniem całego ciała i skuleniem ramion, tak jakby ta osoba chciała ochronić się przed ciosem.

Pielęgniarka zawsze kontroluje język ciała, mimikę twarzy. Zachowana zgodność komunikatów pozwala na:

- poprawne komunikowanie pielęgniarka-pacjent,

- obiektywizuje gromadzone dane,

- daje pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, zaś pielęgniarce umożliwia weryfikację uzyskanych informacji słownych.

Rodzaje pytań stosowanych w wywiadzie

Wywiad należy rozpocząć od zadawania pytań otwartych, czyli takich, na które badany odpowiada własnymi słowami, budując odpowiedź w sposób według niego najodpowiedniejszy i mówiąc tak długo jak chce.

Pytania otwarte pozwalają na:

- szeroki wybór odpowiedzi,

- całkowitą swobodę wypowiedzi,

- stworzenie nastroju zwyczajnej, codziennej rozmowy,

- łagodzenie trudności związanych z poruszaniem problemów drażliwych,

- uniknięcie atmosfery przesłuchania.

Posługiwanie się pytaniami otwartymi jest szczególnie korzystne na początku rozmowy, ma też znaczenie przy zmianie tematu oraz w poruszaniu problemów uchodzących za tematy „tabu”.

Przykłady pytań otwartych:

- jak się Pani czuje?

- co sprowadza Panią do szpitala?

- co Pani robi gdy odczuwa ból?

- proszę, niech Pani powie coś o swojej pracy.

Innym rodzajem pytań wykorzystywanych w wywiadzie są pytania wprost

Są one zaopatrzone z góry w przewidzianą odpowiedź „tak”, „nie”, „czasami” itp.

- upraszczają pracę pielęgniarce, jednak kryją w sobie niebezpieczeństwo podsunięcia pacjentowi już

gotowej odpowiedzi, której być może nie udzieliłby, gdyby go pytać w inny sposób.

- ograniczają wypowiedź pacjenta, uniemożliwiając poruszanie problemów istotnych dla badanego a nie

dostrzeganych przez pielęgniarkę, uniemożliwiają pełne poznanie pacjenta, jego sytuacji, motywacji,

sposobów postępowania.

Przykłady pytań wprost

- czy ma Pani męża, zamiast: proszę, niech Pani powie coś o swojej rodzinie;

- czy czuje się Pani dobrze, zamiast: jak się Pani czuje?

- bierze pan wtedy Paracetamol, zamiast: co Pan robi gdy odczuwa Pan ból?

Należy pamiętać, iż pomimo niebezpieczeństwa wydłużenia czasu trwania wywiadu z pacjentem pielęgniarka powinna zadawać obydwa rodzaje pytań.Pewną regułą/zasadą jest nie stosowanie pytań wprost w tematach „tabu” przed nawiązaniem bliższego kontaktu z pacjentem.

Pytania pogłębiające są kategorią pośrednią między pytaniami otwartymi a pytaniami wprost.

Charakterystyczną cechą pytań pogłębiających jest to, iż z jednej strony ograniczają pole odpowiedzi, a z drugiej - zachęcają pacjenta do udzielenia dodatkowych informacji.

Przykłady pytań pogłębiających:

- czy jest coś, co chciałby Pan szczególnie podkreślić?

- czy mógłby Pan to bliżej wyjaśnić?

- czy mógłby Pan powiedzieć coś więcej na ten temat?

Pytania pogłębiające stosuje się zazwyczaj wtedy, gdy treści, które ma w swojej wypowiedzi poruszyć pacjent, są dla niego przykre, budzą opory, stawiają go wobec konieczności udzielenia odpowiedzi społecznie nie aprobowanej.

Sposoby zachęcania pacjenta do opowiedzenia o swojej sytuacji:

- ułatwianie,

- refleksja,

- klaryfikacja,

- wyjaśnianie,

- empatia,

- konfrontacja,

- interpretacja.

Ułatwianie - pozycja ciała, działania lub słowa pielęgniarki, które wyrażają zainteresowanie - np. pochylenie się do przodu, utrzymywanie kontaktu wzrokowego z badanym, wypowiedzenie słów „proszę kontynuować,”

Refleksja - powtórzenie słowa lub zdania, które użył pacjent,

Klaryfikacja - polega na zwerbalizowaniu zrozumienia wypowiedzi pacjenta,

Wyjaśnianie - zapytanie pacjenta, co miał na myśli używając danego słowa lub zdania,

Empatia - okazywanie poprzez słowa zrozumienia uczuć pacjenta,

Konfrontacja - jest to stwierdzenie odnoszące się do zachowania bądź uczuć pacjenta nie wyrażonych słownie, najwyraźniej niezgodnych z tym co komunikuje,

Interpretacja - ujęcie w słowa tego, co wywnioskowała pielęgniarka prowadząca wywiad na temat uczuć pacjenta lub znaczenia jakie mają dla niego objawy, zdarzenia, sytuacje.

Przeprowadzając wywiad z pacjentem pielęgniarka powinna rozpocząć od zadawania pytań dotyczących problemu z jakim pacjent zgłosił się do danej placówki lub jaki pielęgniarka sama zaobserwowała. Wywiad powinien mieć charakter rozmowy, w określonym celu, w której pielęgniarka jest osobą kontrolującą jej przebieg. Pielęgniarka musi być świadoma, iż ważną umiejętnością, umożliwiającą zdobycie pełnych informacji jest też umiejętność czynnego słuchania.

Na czym polega aktywne słuchanie?

- utrzymanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą przez ½ - 2/3 czasu rozmowy,

- postawa gotowości, zainteresowania,

- potakiwanie głową,

- szacunek emocji pacjenta,

- akceptacja,

- zachęcanie poprzez zwroty „tak i co dalej”, „słucham”, „tak, tak”,

- dopuszczanie chwili ciszy.

Tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych

Podczas aktywnego słuchania pacjenta pielęgniarka tworzy hipotezy związane ze stanem zdrowia pacjenta, które musi potwierdzić, bądź obalić na podstawie systemu do zbierania informacji OLD CART

Słuchając pacjenta pielęgniarka sporządza listę problemów dotyczących pacjenta, a następnie zadaje pytania ukierunkowane na dany problem.

OLD CART jest to zdobywanie informacji o dolegliwościach.

O (onset) - początek.

- od kiedy pacjent odczuwa daną dolegliwość,

- czy pojawiła się nagle, czy ma związek z wykonywaniem jakiejś czynności,

- o jakiej porze dnia występuje,

L (location), lokalizacja.

- gdzie zlokalizowana jest dana dolegliwość, należy poprosić pacjenta o pokazanie miejsca występowania dolegliwości za pomocą jednego,

D (duration) - czas trwania.

- jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość,

C (characteristis) - charakter dolegliwości.

- czy ból, który pacjent odczuwa jest ostry, tępy, ćmiący, piekący lub pulsujący, przeszywający, opasujący,

narastający,

- pojawia się nagle czy powoli, jest okresowy czy stały,

A (aggraviting) - czynniki pogarszające.

- czy są i jakie czynniki, które pogarszają /nasilają dany objaw/dolegliwość,

R (relieving factors) - czynniki łagodzące.

- czy są i jakie czynniki, które zmniejszają dany objaw/dolegliwość,

T (treatment) - zastosowane leczenie.

- co pacjent stosował w domu aby zmniejszyć dolegliwość,

- czy brał leki, czy stosował zimno lub ciepło,

- metody ludowe.

Istnieją sytuacje, które modyfikują przebieg wywiadu, są szczególnym wyzwaniem dla pielęgniarki, oraz wymagają też specjalistycznych metod i technik badania chorego.

Są to:

- wiek pacjenta,

- pacjent milczący,

- pacjent gadatliwy,

- złość i nienawiść,

- pacjent lękliwy.

Objawy somatyczne lęku

- drżenie,

- pocenie się,

- suchość w j. ustnej,

- duszność,

- kołatanie serca,

- ból w klp,

- zawroty głowy,

- napięciowe bóle głowy,

- krztuszenie się,

- jadłowstręt,

- nudności,

- ból brzucha,

- osłabienie fizyczne,

- częste oddawanie moczu.

Są to: c.d.

- pacjent nadużywający alkoholu lub narkotyków,

- pacjent, który nie pamięta wydarzeń z własnego życia,

- pacjent atrakcyjny seksualnie i uwodzący,

- bariera językowa,

- pacjent mający trudności w czytaniu,

- pacjent z ograniczeniami fizycznymi,

- wyręczająca/nadopiekuńcza rodzina, przyjaciele,

- chorzy terminalnie.

„Jeżeli chory po rozmowie z lekarzem nie poczuł się lepiej to znaczy, że rozmawiał ze złym lekarzem”

Bechterieiew

Całościowy wywiad z osobą dorosłą obejmuje:

- wywiad indywidualny z osobą badaną,

- wywiad rodzinny,

- wywiad socjalny,

- wywiad zawodowy.

Zbieranie informacji odnośnie przeszłości pacjenta

Zawsze należy zapytać o:

- choroby przebyte w dzieciństwie (świnka, odra, różyczka, gorączka reumatyczna, ospa, itd.),

- choroby wieku dojrzałego (cukrzyca, nadciśnienie, astma itd..),

- wypadki i urazy,

- zabiegi operacyjne,

- pobyty w szpitalu.

Są to informacje niezwykle istotne do stwierdzenia, czy objawy występujące obecnie mają związek z przeszłością zdrowotną pacjenta, czy jest to problem zupełnie nowy.

Obecny stan zdrowia

- przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy, leki

pożyczone,

- uczulenia,

- produkty tytoniowe (ilość i okres stosowania),

- alkohol, narkotyki i substancje pochodne,

- dieta (przeciętne dzienne spożywanie napojów i jedzenia),

- badania przesiewowe (próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny, mammografia, poziom cholesterolu),

- szczepienia,

- rytm snu,

- wysiłek fizyczny i odpoczynek,

- zagrożenia środowiskowe (dom, szkoła, miejsce pracy),

- czynniki wpływające na bezpieczeństwo: używanie pasów w samochodzie, kasku podczas jazdy rowerem,

okularów przeciwsłonecznych itd..

Wywiad onkologiczny Czujność onkologiczna
Deptała A.: Onkologia w praktyce. PZWL. Warszawa 2006

C - częste zaburzenia w oddawaniu stolca lub moczu,

Z - zmiana, owrzodzenie, które się nie goi,

U - udowodnione nietypowe krwawienie lub wydalina,

J - jakikolwiek guzek lub stwardnienie w piersi, lub w innym miejscu,

N - nieuzasadnione chudnięcie lub zaburzenia połykania,

O - odmienny wygląd znamienia lub brodawki,

Ś - silny lub dokuczliwy kaszel,

Ć - ciągła chrypka.

Wywiad pod kątem występowania dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów

parametry ogólne

- oddech,

- tętno,

- ciśnienie tętnicze krwi,

- temperatura ciała

głowa

- bóle głowy,

- urazy,

- zaburzenia równowagi.... .

narządy zmysłów

- ostrość wzroku,

- zaczerwienienie oczu,

- ból,

- łzawienie gałek ocznych,

- podwójne widzenie,

- szum w uszach,

- ból uszu,

- wyciek z ucha zewnętrznego.

przewód pokarmowy

- stan zębów i dziąseł,

- krwawienia,

- częste bóle gardła,

- problemy z przełykaniem,

- zgaga,

- nudności,

- wymioty,

- niestrawności,

- krwawienia z odbytu lub smoliste stolce,

- zaparcia, biegunki,

- bóle brzucha,

- nietolerancje pokarmowe.

układ oddechowy

- infekcje górnych dróg oddechowych,

- krwawienia z nosa,

- stany zapalne zatok,

- kaszel,

- plwocina, jej kolor i ilość,

- krwioplucie.

układ krążenia

- dolegliwości w obrębie klatki piersiowej,

- kłucia,

- kołatania serca,

- duszność,

- obrzęki,

- chromanie przestankowe,

- zakrzepica,

- żylaki kończyn dolnych,

- przebyty rzut gorączki reumatycznej.

układ moczowo-płciowy

- częstość oddawania moczu,

- pieczenie i ból przy oddawaniu moczu,

- krwiomocz,

- nietrzymanie moczu,

- zakażenia układu moczowego,

- wyciek z cewki moczowej,

u mężczyzn:

- ból jąder,

- przerost gruczołu krokowego,

u kobiet:

- upławy,

- świąd,

- guzki,

- pierwsza miesiączka,

- czas trwania,

- regularność miesiączek,

- krwawienia między miesiączkowe,

- bolesne miesiączkowanie,

- liczba ciąż i porodów,

- powikłania w czasie ciąży,

- metody antykoncepcji.

układ mięśniowo-szkieletowy

- bóle mięśni i stawów,

- ograniczenie ruchomości stawów,

- bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej, szyjno-piersiowej.

układ nerwowy

- omdlenia,

- utrata przytomności,

- porażenia,

- niedowłady,

- drętwienie,

- drżenie lub inne ruchy mimowolne,

- objawy padaczki.

układ krwiotwórczy

- objawy niedokrwistości,

- powstawanie siniaków,

- krwawienia,

- przetoczenia krwi,

- reakcje poprzetoczeniowe.
układ endokrynologiczny

Rozpoznane zaburzenia endokrynologiczne,

- nietolerancja zimna lub gorąca,

- nadmierna potliwość,

- nadmierne napięcie nerwowe,

- zwiększone pragnienie lub głód,

- nieregularne miesiączkowanie,

- zmiany skórne.

Wywiad rodzinny

Pytamy o wiek i stan zdrowia rodziców lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci,

Występowanie chorób w rodzinie:

- cukrzycy,

- choroby serca,

- wysokiego ciśnienia tętniczego,

- udaru,

- chorób nerek,

- gruźlicy,

- nowotworu,

- alergii,

- niedokrwistości,

- astmy,

- bólów głowy,

- padaczki,

- choroby psychicznej,

- alkoholizmu,

- narkomanii,

- objawów takich, jakie występują u badanego pacjenta.

Wywiad psychosocjalny

- sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta,

- rytm życia codziennego (w ciągu doby),

- znaczące doświadczenia (dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca, sytuacja finansowa, małżeństwo,

przejście na emeryturę),

- wyznanie (o ile ma to znaczenie),

- pogląd na teraźniejszość i przyszłość,

We śnie szedłem brzegiem morza z Panem oglądając na ekranie nieba całą przeszłość mego życia. 

Po każdym z minionych dni zostawały na piasku dwa ślady mój i Pana. 

Czasem jednak widziałem tylko jeden ślad 
odciśnięty w najcięższych dniach mego życia. 
I rzekłem: 
“Panie postanowiłem iść zawsze z Tobą 
przyrzekłeś być zawsze ze mną; 
czemu zatem zostawiłeś mnie samego 
wtedy, gdy mi było tak ciężko?” 
Odrzekł Pan: 
“Wiesz synu, że Cię kocham 
i nigdy Cię nie opuściłem. 
W te dni, gdy widziałeś jeden tylko ślad 
ja niosłem Ciebie na moich ramionach.”

Nie płacz w liście, nie pisz, że los Cię kopnął, nie ma sytuacji na ziemi bez wyjścia.

Kiedy Bóg drzwi zamyka, to otwiera okna.

ks. Jan Twardowski

Wywiad zawodowy

Pytając pacjenta o pracę zawodową zawsze należy rozważyć zagrożenia i czynniki wpływające na jego bezpieczeństwo w miejscu pracy.

Wywiad zawodowy dotyczyć powinien w szczególności:

- chronologii zatrudnienia,

- środowiska i warunków pracy,

- urazów i chorób zawodowych,

- hobby i innych zainteresowań,

- układu rozrodczego.

Na tym etapie prowadzonego wywiadu ważne jest rozważenie związków zdrowia i stanów zdrowotnych z warunkami pracy. Myślenie musi być nakierowane na znaczenie środowiska w oddziaływaniu krótko- i długoterminowym.

JM2 - Badanie przedmiotowe (fizykalne)

Co to jest badanie fizykalne?

Określenie „fizykalne” mówi, że informacje potrzebne do postawienia rozpoznania uzyskiwane są przez lekarza lub inny personel medyczny za pomocą oglądania, palpacji (obmacywania), opukiwania i osłuchiwania pacjenta.

Znajomość badania fizykalnego, umiejętność jego zastosowania ma dużą wartość (znaczenie) w opiece pielęgniarskiej.

Znajomość badania fizykalnego umożliwia:

- pełną diagnozę stanu zdrowia pacjenta,

- pozwala określić niezbędny zakres pielęgnowania,

- kontrolowanie /monitorowanie zmian w stanie zdrowia (polepsza ciągłość i jakość monitorowania

pacjenta),

- wpływa na jakość opieki (poprawia jakość opieki),

- rozszerza zakres kompetencji pielęgniarki jako kompetentnego, bardziej efektywnego członka zespołu

terapeutycznego,

- umożliwia odpowiedzialne pielęgnowanie poprzez wprowadzone techniki obiektywizując zbierane

informacje, a tym samym rozpoznanie pielęgniarskie.

Badanie fizykalne ze względu na stosowane techniki powinno odbywać się w warunkach umożliwiających jego sprawne wykonanie oraz ochronę intymności pacjenta. Najważniejsze determinanty, które pozwalają na zapewnienie komfortu pacjentowi i sprawny przebieg badania to:

• prowadzenie badania w pokoju do badań lub na łóżku w sali chorego, w którym panuje cisza i możliwość koncentracji uwagi, dobre oświetlenie i optymalna temperatura otoczenia,

• prowadzenie badania na łóżku lub leżance o optymalnej wysokości dla badającego (poziom leżanki na wysokości bioder badającego) i zapewniającym wygodę pacjentowi,

• prowadzenie badania w sali, gdzie drzwi są zamknięte w celu izolacji od osób drugich,

• przygotowanie pacjenta do badania poprzez założenie luźnej długiej koszuli (lub pozostawienie w ubraniu własnym pacjenta zakrywającym okolicę bioder i krocza),

• zapewnienie dużego, płóciennego ręcznika/serwety do okrywania poszczególnych części ciała pacjenta, w miarę jak dokonuje się postępu w badaniu,

• bieżące informowanie pacjenta o zamierzonych kolejnych czynnościach i proponowanych zmianach pozycji ciała w czasie badania.

Badanie fizykalne zawsze należy rozpocząć od ogólnej oceny pacjenta.

W tym celu pomocne mogą być pytania:

- czy pacjent znajduje się w stresie?

- czy oddycha prawidłowo?

- czy występuje sinica?

- czy występują objawy bólowe?.

W celu przeprowadzenia badania fizykalnego pielęgniarka wykorzystuje cztery podstawowe techniki badania:

- oglądanie,

- palpację,

- opukiwanie,

- osłuchiwanie.

Oglądanie - Jest to ogólna ocena budowy danego narządu lub całej sylwetki pacjenta.

Podczas oglądania należy zwrócić uwagę na budowę i symetrię sylwetki, wielkość i kształt narządu.

Palpacja - jest to badanie za pomocą dotyku, podczas którego oceniamy stan badanego narządu.

W czasie badania należy zwrócić uwagę na sześć elementów:

- rozmiar narządu (kształt, konsystencję, ruchomość, występowanie zgrubień, guzowatości),

- jakość tętna,

- występowanie bólu,

- temperaturę i wilgotność skóry,

- obrzęki i gromadzenie się płynów w okolicy badanego narządu,

- wibracje.
Rozróżniamy 3 różne techniki badania palpacyjnego:

1. Badanie palpacyjne płytkie (palpacja lekka),

- stosujemy ją np. przy badaniu brzucha. Amplituda ucisku podczas takiego badania wynosi 1-2cm,

stosujemy ucisk lekki, za pomocą paliczków ręki dominującej,

2. Badanie palpacyjne głębokie (palpacja głęboka)

- służy do oceny narządów znajdujących się głęboko w jamie brzusznej. Amplituda ucisku wynosi do 5cm.

W przypadku badania pacjenta otyłego używamy siły większej i amplituda ucisku wynosi 7-8cm,

3. Badanie palpacyjne oburęczne (palpacja oburęczna)

- służy do badania narządów miednicy mniejszej, wątroby, śledziony, nerek.

Opukiwanie - służy do lokalizowania narządu za pomocą lekkiego ale ostrego uderzania narządu aby określić jego pozycję, wymiar oraz wykryć występowanie płynu lub powietrza w jamach ciała. Wibracja jest różna ponad płynem, powietrzem.

Osłuchiwanie - polega na osłuchiwaniu narządu za pomocą stetoskopu.

Podczas osłuchiwania poszczególnych części ciała można wysłuchać trzy różne jakości dźwięku:

- ton (wysoki lub niski),

- intensywność (głośność dźwięku),

- trwanie (czas trwania dźwięku),

Badanie stanu ogólnego

Prowadząc badanie ogólne pielęgniarka ogląda chorego i ocenia:

- wygląd zewnętrzny,

- zmiany w zachowaniu,

- postawę, aktywność ruchową i chód.

Pielęgniarka obserwuje kolejno:

- czy ubranie pacjenta odpowiada przyjętemu za standard sposobowi ubierania się i aktualnej pogodzie?

- jakie są włosy chorego?

- jakie są paznokcie ?

- czy od chorego nie wyczuwa się charakterystycznych zapachów?

- czy chory nie ma przy sobie charakterystycznych przedmiotów?

Badanie ogólne

- pierwsze wrażenie,

- charakterystyczne zespoły kliniczne rozpoznawane na pierwszy rzut oka,

- stan odżywienia,

- stan nawodnienia,

- barwa skóry,

- obrzęki,

- temperatura ciała.

Budowa ciała

Budowę ciała określa się na podstawie zespołu cech charakterystycznych dla danej osoby, a mianowicie jej wieku, ciężaru ciała, stopnia rozwoju kości i mięśni, wielkości i kształtu głowy, stosunku długości kończyn do tułowia.

Kretschmer rozróżnił trzy typy konstytucyjne:

- asteniczny,

- atletyczny,

- pykniczny.

Typ asteniczny (leptosomiczny)

- klatka piersiowa jest długa, płaska i wąska,

- kąt międzyżebrowy ostry,

- dołki nad- i podobojczykowe są silnie zaznaczone,

- barki są wąskie, opadające,

- obojczyki sterczą, łopatki odstają,

- brzuch jest zapadnięty,

- linia mieczykowato-pępkowa jest dłuższa od linii pępkowo-spojeniowej,

- głowa jest mała, szyja długa i cienka,

- kończyny są długie i szczupłe, mięśnie słabo rozwinięte,

- stan odżywiania jest upośledzony.

Typ atletyczny (mezosomiczny)

- klatka piersiowa jest dobrze wykształcona, szeroka,

- kąt międzyżebrowy zbliżony do prostego,

- barki są szerokie,

- zarys głowy zbliżony do kwadratu,

- szyja szeroka,

- kończyny długie,

- kości i mięśnie silnie rozwinięte,

- proporcje ciała są prawidłowe.

Typ pykniczny (krępy)

- klatka piersiowa jest silnie rozwinięta, szeroka,

- kąt międzyżebrowy rozwarty,

- brzuch powiększony na skutek silnie rozwiniętej tkanki tłuszczowej,

- twarz okrągła,

- szyja krótka i gruba,

- kończyny są za krótkie w stosunku do tułowia,

- mięśnie kończyn słabo rozwinięte.

GIGANTYZM I AKROMEGALIA

Choroba występuje u osób dorosłych, u których skończony został proces wzrastania kości, a nasady kości długich uległy mineralizacji i zrośnięciu. W wypadku dzieci i młodzieży, nadmiar hormonu wzrostu powoduje gigantyzm odróżniający się od akromegalii nadmiernym wzrostem kości długich.

Ocena masy ciała

Wzór Broca

NM = W - 100

Wersja zmodyfikowana dla mężczyzn:

NM = W - 100 + W - 100

20

Wersja zmodyfikowana dla kobiet:

NM = W - 100 + W - 100

10

Pomiar masy ciała

BMI (Body Mass Index) czyli Wskaźnik Masy Ciała charakteryzuje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem. Obliczając BMI możemy określić ilość tkanki tłuszczowej w organizmie.

Wskaźnik Masy Ciała obliczamy wg poniższego wzoru:

masa ciała [kg]

BMI = ---------------------------

wzrost² [m²]

Osoby o BMI przekraczającym 25 kg/m² mają nadwagę, przy BMI od 30 kg/m² mówimy o otyłości.

Im wyższy wskaźnik BMI - tym większa zapadalność na różne schorzenia.

Dotyczy to szczególnie takich chorób jak:

- nadciśnienie tętnicze,

- choroba niedokrwienna serca,

- hiperlipidemia,

- cukrzyca typu II,

- zespół zaburzeń oddychania w czasie snu,

- niektóre nowotwory złośliwe (rak jelita grubego, rak piersi, rak trzonu macicy).

BMI nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zagrożenia chorobami dla poniższych grup osób:

- kobiety ciężarne,

- sportowcy oraz osoby o rozbudowanej tkance mięśniowej,

- rosnące dzieci,

- osoby w starszym wieku.

Wartości BMI

Niedowaga	< 18,5
Norma	18,50 - 25
Nadwaga	> 25
Okres przed otyłością	25 - 30,0
I stopień otyłości	30 - 35
II stopień otyłości	35 - 40

OTYŁOŚĆ

Oznacza, że występuje nadmiar masy tkanki tłuszczowej w stosunku do fizjologicznie pożądanych proporcji między różnymi składnikami ciała, upośledzający stan zdrowia.

TYPY OTYŁOŚCI

Otyłość typu "jabłko"

Otyłość androidalna („typ jabłka”).

Charakteryzuje się przede wszystkim zwiększeniem wymiaru obwodu ciała na poziomie pępka w stosunku do obwodu ciała na poziomie krętarzy większych.

Iloraz obwodu na poziomie pępka (obwód tali) do obwodu na poziomie krętarzy jest równy lub większy od 0,8 u kobiet; i równy lub większy od 1,0 u mężczyzn.

Otyłość typu "gruszka"

Otyłość gynoidalna („typ gruszki”).

Charakteryzuje się przede wszystkim zmniejszeniem wymiaru obwodu ciała na poziomie pępka w stosunku do obwodu ciała na poziomie krętarzy większych.

Iloraz obwodu na poziomie pępka (obwód tali) do obwodu na poziomie krętarzy jest mniejszy u kobiet od 0.8; u mężczyzn od 1,0.

Ciśnienie tętnicze krwi

- Zmienia się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy serca.

- Wzrasta w następstwie skurczu serca (ciśnienie skurczowe), maleje zaś przy jego rozkurczu i pauzie

(ciśnienie rozkurczowe).

Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego

Pomiary powinno się wykonywać w cichym i ciepłym pomieszczeniu. Pacjentowi, który nigdy wcześniej nie miał mierzonego ciśnienia tętniczego, należy wytłumaczyć procedurę pomiaru w celu zmniejszenia ewentualnego lęku, który mógłby spowodować wzrost ciśnienia.

Przed pomiarem pacjent powinien odpocząć przez 5 minut na siedząco, jeśli w tej pozycji zostanie wykonany pomiar, a w przypadku pomiaru w pozycji stojącej po 1 minucie stania.

Wykonuje się co najmniej dwa pomiary w odstępie 1 minuty. Ramię, na którym wykonuje się pomiar powinno znajdować się na poziomie serca. Mankiet do pomiaru powinien być odpowiedniego rozmiaru (z poduszką gumową obejmującą 2/3 obwodu ramienia i o odpowiedniej szerokości), owija się go wokół ramienia tak, aby dolna krawędź mankietu znajdowała się ok. 3 cm powyżej zgięcia łokciowego. Dla osób dorosłych zaleca się stosowanie mankietu o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm. Należy wyczuć tętno na tętnicy promieniowej i w tym miejscu przyłożyć stetoskop. Następnie wypełnia się mankiet powietrzem do ok. 30 mm Hg powyżej ciśnienia, przy którym zanikło tętno, po czym wypuszcza się powietrze z szybkością 2-3 mm Hg na jedno uderzenie serca lub na sekundę.

Wysokość ciśnienia zależy od:

- siły skurczowej serca,

- objętości krwi znajdującej się w naczyniach,

- oporów, jakie wytwarzają naczynia.

Wartości prawidłowe RR

Amplituda skurczowo-rozkurczowa wynosi 30 - 50 mmHg,

• Skurczowe ciśnienie krwi: 90 - 120 mmHg

wartości graniczne 120 - 140 mm Hg

• Rozkurczowe ciśnienie krwi: 60 - 90 mmHg

wartości graniczne 90 - 95 mm Hg

Za prawidłowe przyjmuje się ciśnienie skurczowe < 140 i rozkurczowe < 95.

Niedopasowanie wielkości poduszki gumowej (mankietu) do wielkości ramienia

Rodzaj mankietu

• mankiet za wąski i zbyt krótki (niedostateczne objęcie ramienia) - zawyżenie ciśnienia tętniczego-zakres błędu 3,2/2,8 - 12/8 mm Hg (nawet 30 mm Hg u otyłych), częstsze niż użycie za dużej poduszki,

• mankiet za szeroki i zbyt długi (nadmierne objęcie ramienia) - zaniżenie ciśnienia tętniczego - zakres błędu 10 - 30 mm.

Ułożenie ramienia

- przedramię musi znajdować się na wysokości serca,

- opuszczenie ramienia poniżej poziomu serca - powoduje zawyżenie wartości RR,

- uniesienie ramienia powyżej poziomu serca - powoduje zaniżenie wartości RR,

- wartość błędu nawet 10%,

- aparaty nadgarstkowe!!!!

Dzieci

- duża zmienność ciśnienia krwi,

- preferowany jest pomiar ciśnienia skurczowego - dokładniejszy i bardziej powtarzalny,

- rozmiar mankietu.

Hipotonia ortostatyczna - to obniżenie po trzech minutach od zmiany pozycji z leżącej na stojącą ciśnienia tętniczego krwi o wartości:

- równo lub ponad 20 mmHg ciśnienia skurczowego i/lub,

- równo lub ponad 10 mmHg ciśnienia rozkurczowego, niezależnie od objawów towarzyszących.

Wywołana jest nieprawidłową funkcją autonomicznego układu nerwowego.

Możliwe przyczyny:

- przyjmowanie leków moczopędnych,

- przyjmowanie leków rozszerzających naczynia,

- picie alkoholu,

- nieprawidłowe uruchamianie pacjenta leżącego.

Częstość oddechów

Noworodek - 40 - 50/min,

Małe dziecko - 18 - 25/min,

Dorosły - 12/14 - 20/min.

Oddech prawidłowy:

- regularny,

- równomiernie głęboki,

- wykonywany bez wysiłku,

- wykonywany przez nos,

- bez szmerów,

- bez zapachu (zapachy po spożyciu pokarmów lub używek),

- z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej,

- z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu.

Tachypnoe - oddech przyśpieszony:

- w chorobach restrykcyjnych płuc,

- w zapaleniu opłucnej,

- w bólach klatki piersiowej.

Bradypnoe - oddech zwolniony:

- śpiączka cukrzycowa,

- depresja ośrodka oddechowego wywołana lekami (opium, morfina),

- wzmożone ciśnienie śródczaszkowe.

Orthopnoë

Objaw chorobowy polegający na tym, że chory z powodu nasilonej duszności przyjmuje pozycję stojącą i opiera się rękami o jakiś przedmiot (np. parapet, mebel), co ułatwia mu oddychanie.

Orthopnoë przebiega ze zmniejszeniem częstości oddechów. Występuje często w postaci napadów duszności nocnej, którą określa się mianem dychawicy sercowej.

Hyperwentylacja - oddech pogłębiony, przyśpieszony:

- kwasica metaboliczna,

- udar mózgu,

- wstrząs,

- niedokrwistość,

- nadczynność tarczycy,

- śródmiąższowe choroby płuc,

- normalny objaw przy wysiłku fizycznym i przy odczuwaniu niepokoju

Oddech Cheyne'a-Stokesa - Naprzemiennie występujące okresy narastającej hyperwentylacji i bezdechów

- niewydolność lewokomorowa serca,

- mocznica,

- zatrucie barbituranami,

- urazy mózgu,

- normalny objaw u dzieci i osób starszych podczas snu

Oddech Biota (ataktyczny) - Nieregularny oddech ze zmieniającą się amplitudą, częstością i objętością wdechów

- uszkodzenie ośrodka oddechowego.

Cechy odwodnienia:
Stopień - lekki

- pragnienie,

- suchość błon śluzowych,

- zmniejszenie diurezy,

- zmniejszenie wydzielania potu.
Stopień - umiarkowany

- zapadnięcie gałek ocznych,

- przyspieszenie tętna,

- obniżenie ciśnienia tętniczego,

- hipotonia ortostatyczna.

Stopień - ciężki

- zmniejszenie napięcia skóry,

- głęboka hipotensja,

- anuria,

- niewydolność nerek.

Przyczyny odwodnienia

Stany zmniejszonego pragnienia

- uszkodzenie ośrodka pragnienia w podwzgórzu,

- zmiany naczyniowe starczego mózgu,

- uraz czaszki,

Zaburzenia elektrolitowe

- hipernatremia,

Stany wzmożonego pragnienia ze zwiększoną utratą płynów

- przez nerki (moczówka - upośledzenie zagęszczania moczu),

- skórę (zlewne poty),

- przewód pokarmowy (wymioty, biegunka, przetoki),

- płuca (gorączka).

Stan nawodnienia

Jest to równowaga pomiędzy podążą a utratą płynów w organizmie człowieka.

Hipodypsja

To stan zmniejszonego pragnienia występujący u pacjenta, który ma nieograniczony dostęp do wody.

Polidypsja

Jest stanem wzmożonego pragnienia (powyżej 2,5 l płynów na dobę) z jednoczesną utratą znacznej ilości płynów wywołującą objawy odwodnienia.

Przewodnienie

Jest to stan zaburzenia równowagi wodnej o charakterze zwiększonej podaży w stosunku do możliwości jej wydalania przez organizm. Powoduje wystąpienie zespołu objawów prowadzących do obrzęków.

Obrzęk

Nadmierne gromadzenie się płynu w tkankach. Obrzęki pochodzenia sercowego umiejscawiają się najczęściej w najniżej położonych częściach ciała (stopy, kostki, podudzia) u pacjentów przyjmujących pozycję pionową, U osób leżących umiejscawiają się w okolicy kręgosłupa.

Obrzęki uogólnione

- choroby nerek,

- niewydolność krążenia,

- niedobór białka (np. ciężkie niedożywienie).

Obrzęki miejscowe

- stany urazowe,

- stany zapalne,

- choroba reumatyczna.

Ból - to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.

Bóle trzewne spowodowane są:

- nagłym wzrostem napięcia lub nagłym skurczem mięśni gładkich struktur takich jak jelita, drogi żółciowe,

trzustkowe, moczowe (są to tzw. bóle kolkowe).

Odczuwane są głęboko, tępe, o zmieniającym się nasileniu. Badaniem fizykalnym nie stwierdza się bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych. Bóle kolkowe są „źle" zlokalizowane, nękające, towarzyszy im często niepokój ruchowy, nudności, wymioty. Nasilają się w trakcie spoczynku, słabną w trakcie aktywności ruchowej. Bóle kolkowe szybko się pojawiają, szybko zanikają, mają jednak charakter nawrotowy.

Bóle somatyczne spowodowane są:

- podrażnieniem nerwów czuciowych otrzewnej ściennej,

- krezki,

- ścian powłok brzusznych,

- przestrzeni pozaotrzewnowej

Są to bóle dobrze zlokalizowane, mają charakter bólu tępego, ale ciągłego -stałego. Bóle somatyczne nasilają się podczas aktywności ruchowej, kaszlu i kichania. Ulgę przynosi pozostawanie w bezruchu. Badaniem fizykalnym stwierdza się bolesność uciskową i objawy otrzewnowe.

Bóle rzutowane

Są to bóle umiejscowione z dala od chorego narządu, który jest źródłem bólu. Mechanizm takiego zjawiska związany jest m. in. ze wspólnym unerwieniem chorego narządu i odległej okolicy skóry.

Czasem dolegliwości ze strony jamy brzusznej pacjenci określają jako ucisk, gniecenie, uczucie wzdęcia, pełności.

Próg bólowy

Jest to najmniejsze zauważalne natężenie bólu, czyli pierwsze odczucie bólu pojawiające się w następstwie działania bodźca. Bardzo niski próg bólowy nazywamy przeczulicą. Próg bólowy jest wielkością indywidualną, charakterystyczną dla każdego człowieka.

Czynniki wpływające na próg bólowy

Podwyższenie progu bólu	Obniżenie progu bólu
sen, odpoczynek,	bezsenność,
zrozumienie, życzliwość otoczenia,	zmęczenie,
odwrócenie uwagi,	strach, złość, gniew,
komfort psychiczny,	smutek, depresja,
okazanie współczucia,	zły stan ogólny,
obecność innych osób,	nuda,
dostarczenie informacji o chorobie, leczeniu	niewygoda,
twórcza aktywność.	introwersja,
	poczucie opuszczenia, osamotnienia,
	brak zrozumienia istoty choroby.

Sinica

Jest to niebieskie lub sinoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością hemoglobiny zredukowanej we krwi włośniczkowej.

Wyróżnia się sinicę:

Sinicę centralną - spowodowaną zmniejszeniem stopnia wysycenia tlenem krwi tętniczej (jest ona najlepiej widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka. Wysycenie tlenem krwi tętniczej spada poniżej 80-85%). Sinica centralna występuje w wadach wrodzonych serca z przeciekiem z prawa na lewo, w płucnych przetokach tętniczo- żylnych i w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach płucnych. Długie jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się palców pałeczkowatych.

W sinicy centralnej język pacjenta jest siny

W sinicy obwodowej język pacjenta czerwony.

Sinicę obwodową - spowodowaną zwolnionym przepływem krwi w sieci naczyń włosowatych, przyśpieszonym zużyciem tlenu (zła perfuzja). Sinica obwodowa widoczna jest najlepiej na płatkach uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp. Sinica pojawia się jeżeli we krwi znajduje się co najmniej 5g/dl zredukowanej hemoglobiny. Może pojawiać się (rzadko) wskutek obecności we krwi nieprawidłowego barwnika, jak sulfhemoglobina, methemoglobina czy policytemia.

Hipertermia (gorączka)

Jest to przegrzanie ustroju w wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy wytwarzaniem ciepła a oddawaniem go na zewnątrz.

Przedziały wartości temperatury

- temperatura subnormalna - poniżej 36,0⁰C,

- temperatura normalna - 36,1-37,0⁰C,

- stan podgorączkowy - 37,1-38,0⁰C,

- gorączka umiarkowana - 38,1-39,0⁰C,

- gorączka wysoka - powyżej 39,1⁰C.

Hipotermia

Jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała spada poniżej 35°C. Jest ona najczęściej skutkiem działania zimnego powietrza lub wody na organizm ludzki. Gdy temperatura ciała spada poniżej 25°C, istnieje ryzyko zgonu.

Badanie stanu psychicznego

Ocena stanu psychicznego pacjenta

Oceniamy procesy emocjonalno-motywacyjne

- podwyższenie lub obniżenie nastroju,

- niepokój,

- obojętność,

- gniew,

- lęk,

- okazywanie uczuć,

- myśli samobójcze

Oceniamy procesy orientacyjno-poznawcze

- spostrzeganie,

- uwagę,

- myślenie,

- mowę,

- pamięć.

Oceniając stan psychiczny pacjenta należy zwrócić uwagę na:

- poziom skupienia uwagi oraz reakcję pacjenta na bodźce słowne i dotykowe,

- sylwetkę i zachowania ruchowe (szybkość, zakres, charakter i zasadność ruchów),

- ubiór, schludność, higienę osobistą (wymyślność ubioru, zaniedbanie higieniczne),

- wyraz twarzy w trakcie rozmowy,

- maniery, okazywanie uczuć oraz stosunek do innych osób,

- ilość i tempo wypowiadanych słów, głośność, wyrazistość i płynność mowy,

- nastrój pacjenta (szczęście, podwyższenie nastroju, obniżenie, niepokój, gniew, obojętność).

Stan psychiczny

- Iluzje (złudzenia) - zaburzenia spostrzegania polegające na błędnym rozpoznawaniu przedmiotów, osób,

Szmerów,

- Omamy (halucynacje) - obraz zmysłowy powstaje bez bodźca zewnętrznego,

- Urojenia - zaburzenia treści myślenia,

- Natręctwa - polegają na wyobrażeniach niektórych scen, sytuacji,

- Euforia - stan wzmożonego samopoczucia,

- Zaburzenia pamięci,

- Otępienie umysłowe,

- Zaburzenia psychoruchowe lub uczuciowe.

Poziomy świadomości

Czuwanie

Pełna orientacja w czasie i przestrzeni oraz świadomość tożsamości własnej osoby (pacjenta jest auto i allopsychicznie zorientowany). Prawidłowo i adekwatnie reaguje na działające bodźce.

Letarg

Reaguje na bodźce wzmocnione (np. podniesiony glos), senny, otwiera oczy i ponownie zapada w sen po udzieleniu odpowiedzi.

Przymglenie

Rośnie siła bodźca, reaguje na potrząsanie w sposób spowolniały, splątany. Obniżony poziom czuwania i zainteresowania.

Osłupienie

Silny bodziec bólowy jest w stanie wywołać efekt, ale reakcje słowne są nieznaczne lub ich brak. Minimalna świadomość czasoprzestrzenna.

Śpiączka

Nie można wybudzić mimo stosowanie silnych bodźców bólowych. Brak reakcji na zewnętrzne i wewnętrzne potrzeby

Skóra, tkanka podskórna i węzły chłonne

Skóra pokrywa całą powierzchnię ciała, a w miejscach otworów naturalnych (usta, nos, gałki oczne, okolica odbytu i narządów moczowo-płciowych) przechodzi w błonę śluzową. Powierzchnia skóry dorosłego człowieka wynosi 1,5-2 m², Grubość skóry, bez tkanki tłuszczowej podskórnej, w zależności od miejsca wynosi 0,5-4mm. Najcieńsza jest na powiekach, najgrubsza na podeszwach i dłoniach.

Funkcje skóry

- chroni nas przed czynnikami fizycznymi i chemicznymi, działa jak filtr w ważnych procesach wymiany

biologicznej z otoczeniem, chroni przed promieniami ultrafioletowymi,

- ochrona głębiej położonych narządów przed urazami mechanicznymi, (amortyzacja urazów),

- wytwarza witaminę D niezbędną dla prawidłowego wzrostu i uwapnienia kości,

- melanina wytwarzana w naskórku przez melanocyty jest skuteczną ochroną przed promieniowaniem UV,

- zapewnienie swobodnych ruchów ciała,

- ochrona przed ucieczką wody ustrojowej,

- ochrona przed wniknięciem drobnoustrojów, trucizn,

- tworzy „kwaśny płaszcz ochronny”.

Udział termoregulacji,

- dzięki naczyniom krwionośnym znajdującym się w skórze i procesowi pocenia, nasze ciało utrzymuje

stałą temperaturę,

- kiedy jest zimno, nasze ciało drży, aby się rozgrzać, a naczynia krwionośne kurczą się, zapobiegając

nadmiernemu wychłodzeniu skóry - dlatego przybiera ona blady odcień,

- upał powoduje wydzielanie potu, który odświeża powierzchnię skóry. Przepływ krwi w naczyniach

włosowatych wzrasta, aby spalić więcej kalorii - dlatego czerwienimy się podczas upałów.

Odbieranie wrażeń dotyku, bólu, temperatury.

- Dotyk rozwija się jako pierwszy z pięciu zmysłów już w życiu płodowym, znajdujące się w niej liczne

zakończenia nerwowe są źródłem jednego z 5 zmysłów - dotyku. Zadaniem skóry jest informowanie

mózgu - znajduje się w niej średnio 500 receptorów nerwowych na cm². Różne receptory odpowiadają za

odczuwanie dotyku, temperatury czy bólu.

- Skóra jest symbolem zdrowia fizycznego i psychicznego. Tkanki nerwowe i tkanki skóry rozwijają się z

tych samych części embrionu, u ludzi cierpiących na niektóre zaburzenia psychiczne (np. lęki) pojawiają

się lub nasilają problemy skórne.

- Jest dowodem na indywidualizm każdego z nas: odciski palców bliźniąt mających przecież takie samo

DNA różnią się od siebie. Nawet jeśli ulegną zniszczeniu z powodu oparzenia czy otarcia, odciski palców

odnawiają się w większości przypadków.

Skóra wraz z tkanką tłuszczową podskórną stanowi u dorosłego człowieka ok. 18-20% ogólnej masy ciała.

Skóra składa się z trzech warstw:

- naskórka - leży najbardziej zewnętrznie i powierzchniowo (ektoderma),

- skóry właściwej ściśle zespolonej z naskórkiem i pod nim leżącej (mezoderma),

- tkanki tłuszczowej podskórnej (mezoderma).

Naskórek

- Najbardziej zewnętrzna warstwa skóry stanowi pierwszą ochronę organizmu.

- Na powierzchni znajduje się warstwa rogowa która, ulega ciągłemu złuszczaniu.

- Proces złuszczania trwa około 6 tygodni

- W głębszych warstwach naskórka znajdują się melanocyty, które odpowiadają za zabarwienie skóry,

wytwarzając melaninę.

- Pigment ten występuje w większych ilościach u ludzi rasy czarnej.

Skóra właściwa

- jej wyspecjalizowane komórki - fibroblasty - produkują kolagen i elastynę,

- tworzące gęstą siatkę włókna kolagenowe zapewniają skórze wytrzymałość i odporność,

- delikatniejsze włókna elastyny odpowiadają za jędrność i elastyczność skóry. Ich ilość zmniejsza się wraz

z wiekiem,

- w skórze właściwej znajdują się także naczynia krwionośne, które odżywiają naskórek i biorą udział w

procesie termoregulacji, oraz zakończenia nerwowe, które powodują, że skóra jest jednocześnie ważnym

narządem zmysłu.

4 komponenty powodujące zabarwienie skóry:

- melanina - określona genetycznie,

- karatyna - złotawo-żółty barwnik, znajduje się w komórkach tłuszczowych (stopy, dłonie),

- oksyhemoglobina - jasnoczerwony barwnik, który znajduje się w utlenionej krwi. Jeżeli jest jej dużo w

skórze to daje zabarwienie różowe (zawstydzenie, zdenerwowanie),

- dezoxyhemoglobina (nie utlenowana krew) - daje zabarwienie niebieskawe (sinica ust, nosa).

Zabarwienie skóry

Bladość - niedokrwistość, chorobach krążenia, zapaść, po przemrożeniu, wzruszeniach psychicznych, wymiotach.

Zaczerwienienie - czerwienica, zatrucie atropiną lub tlenkiem węgla, po alkoholu, u gorączkujących, u chorych z nadciśnieniem.

Ciemnobrunatny odcień skóry występuje w chorobie Addisona, marskości wątroby, nadczynności tarczycy, dysfunkcji jajników, podagrze, kacheksji (wyniszczeniu), wszawicy.

Zażółcenie skóry jest wynikiem nagromadzenia bilirubiny. Występuje w żółtaczkach, po marchwi, pomarańczach.

Niebieskawe zabarwienie (sinicze) występuje u pacjentów niedotlenionych.

Podstawowe rodzaje gruczołów potowych

EKRYNOWE

- występują w całej skórze,

- dorosły człowiek wydziela 0,5-1 l potu na dobę, a w czasie intensywnej pracy i chorobach gorączkowych - od kilku do kilkunastu litrów,

- biorą udział w regulacji temperatury organizmu, jak też w wydalaniu czynników szkodliwych, zwłaszcza

w chorobach nerek.

APOKRYNOWE

- są większe od gruczołów ekrynowych, znajdują się w obrębie dołów pachowych, pachwin, brodawek

sutkowych, narządów płciowych i okolic odbytu,

- ich czynność wydzielnicza rozpoczyna się w okresie dojrzewania płciowego, zmniejsza się i zanika w

starości,

- pot jest bardziej gęsty, zawiera kwasy tłuszczowe o charakterystycznym zapachu, związanym z

właściwościami osobniczymi i rasą. Ich czynność łączy się z działaniem gruczołów wydzielania

wewnętrznego, zwłaszcza płciowych.

Tkanka tłuszczowa podskórna

- grubość jej jest różna,

- największa jest na pośladkach, brzuchu,

- najmniejsza na czerwieni warg i małżowinach usznych.

Rola tkanki tłuszczowej podskórnej:

- osłania i ochrania przed urazami mechanicznymi (amortyzator),

- zapas energii w stanach chorobowych i wyniszczających,

- chroni organizm przed ochłodzeniem.

Różnicowanie zmian skórnych

Zmiany pierwotne (są wynikiem procesu chorobowego w skórze).

- płaska zmiana zabarwienia, niewyczuwalna palpacyjnie,

- wyniesione, lite twory, wyczuwalne palpacyjnie,

- ograniczone powierzchowne wyniesienia skóry utworzone przez płyn między warstwami skóry.

Zmiany wtórne (rozwijają się z wykwitów pierwotnych).

- przerwanie ciągłości skóry,

- zmiana wytwórcza,

- inne zmiany.

Płaska zmiana zabarwienia, niewyczuwalna palpacyjnie
Plamka - średnica poniżej 1 cm: piegi, wybroczyny.

Plama - średnica powyżej 1 cm: bielactwo, nerwiakowłókniakowatość, łupież pstry.

Wyniesione, lite twory, wyczuwalne palpacyjnie
Grudka - średnica do 0,5 cm: trądzik.

Płytka/tarczka - średnica powyżej 1 cm, uniesiona zmiana o płaskiej powierzchni: żółtak płaski na powiece.

Guzek - średnica poniżej 0,5 cm, uniesiona zmiana, twardsza od grudki, umieszczona głębiej w skórze: torbiel naskórkowa.

Guz - średnica znacznie przewyższająca 0,5 cm.

Bąbel - przejściowy, o różnie dużej powierzchni, stan obrzęku skóry np. po ukąszeniu komara.

Ograniczone powierzchowne wyniesienia skóry utworzone przez płyn między warstwami skóry

Pęcherzyk - do 0,5 cm średnicy, wypełniony płynem surowiczym: odra.

Pęcherz - powyżej 0,5 cm: oparzenie II stopnia.

Krosta - wypełniona wydzieliną ropną: zmiana trądzikowa w okresie późniejszym tworzenia się.

Przerwanie ciągłości skóry - zmiana wtórna

Otarcie - wilgotny obszar, niekrwawiący po np. zdarciu pęcherza.

Owrzodzenie - zmiana głębsza, może krwawić i wytwarzać bliznę: owrzodzenie podudzi w pnż.

Pęknięcie - liniowy rozczep skóry, najczęściej na pięcie.

Zmiana wytwórcza - zmiana wtórna

Skorupa - sucha zmiana po ewakuowanej płynnej wydzielinie: strup.

Łuska - cienki płatek złuszczającego się naskórka: łupież.

Inne zmiany wtórne

- martwica,

- bliznowacenie,

- atrofia,

- nadżerka.

Półpasiec

Zmiany bardzo często występują na tułowiu, głównie na klatce piersiowej wzdłuż przebiegu nerwów międzyżebrowych. Zazwyczaj nie przekraczają linii środkowej twarzy lub tułowia i mają układ ściśle jednostronny. Zmiany skórne są zwykle poprzedzone rozmaicie nasilonymi nerwobólami, utrzymującymi się w ciągu całego okresu trwania choroby (2-3 tygodnie). U osób starszych nerwobóle mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy po ustąpieniu zmian skórnych, a także mogą mieć również charakter nawrotowy, nawet po wielu latach od zachorowania. Półpasiec na ogół pozostawia trwałą odporność.

4 czynniki różnicujące zmianę nowotworową

A - asymetria (brzegi asymetryczne),

B - granica (nierówne brzegi),

C - kolor (ciemny, niebieski, czarny, zmiana może mieć wiele kolorów),

D - średnica (powyżej 5mm).

Rumień wędrujący

Pojawia się kilka dni po pokłuciu przez zakażonego kleszcza.

- początkowo niewielka plamka lub grudka,

- w ciągu następnych dni i tygodni tworząca czerwoną lub sino - czerwoną plamę z centralnym przejaśnieniem.

Postępowanie w przypadku ukłucia przez kleszcza

- jeżeli zauważysz kleszcza należy natychmiast delikatnie go usunąć, chwytając pęsetą za główkę tuż przy

skórze i pociągnąć,

- jeżeli kleszcz tkwi głęboko należy wybrać się do lekarza,

- miejsce ukłucia dokładnie zdezynfekować,

- nie należy kleszcza smarować masłem, benzyną olejem ani kremem,

- usunięcie kleszcza w ciągu 24-36 godz. zmniejsza wielokrotnie ryzyko zakażenia.

Badanie sprężystości i napięcia skóry

Umieszcza się fałd skóry pomiędzy dwoma palcami - kciukiem i wskazującym:

- przy prawidłowej ruchomości i sprężystości jest to możliwe,

- po zwolnieniu ucisku prawidłowa skóra szybko powraca do uprzedniego stanu,

- przy zmniejszeniu sprężystości i napięcia skóra jest plastyczna - fałd utrzymuje się dłużej.

Włosy

Włosy występują na całej powierzchni skóry z wyjątkiem dłoni, podeszwy i przejść skóry w błony śluzowe. Włos składa się z 2 części:

- grubszej, która tkwi w skórze właściwej i zwana jest korzeniem włosa,

- cieńszej - na powierzchni skóry zwanej łodygą włosa.

Rozróżnia się trzy rodzaje włosów:

- meszek włosowy - na skórze tułowia, twarzy i kończyn,

- włosy długie - na głowie, w okolicach pachowych, na wzgórku łonowym, u mężczyzn na brodzie i wardze

górnej, klatce piersiowej,

- włosy szczeciniaste - rzęsy, brwi, włosy w przewodzie usznym zewnętrznym i nozdrzach.

Gęstość i grubość włosów jest niejednolita, zależy ona od:

- miejsca,

- rasy,

- barwy włosów,

- płci,

- wieku.

Barwa włosów zależy od zawartego w nim barwnika. Siwe włosy nie zawierają barwnika. Włos żyje od 2-5 lat. W ciągu roku jego długość zwiększa się 10-20 cm. W ciągu doby wypada od 30-50 włosów, jest to fizjologia. Po wypadnięciu następuje odrost włosa.

Rola włosów:

- chronią skórę przed otarciem,

- chronią skórę przed czynnikami termicznymi,

- chronią oczy przed pyłem,

- oczyszczają z pyłu powietrze wdychane przez nos.

Zmiany w wyglądzie włosów, bądź nadmierne wypadanie stwierdza się w:

- chorobach zakaźnych,

- kile,

- durze plamistym,

- wyniszczeniu ogólnym,

- zatruciach,

- po lekach cytostatycznych,

- niekiedy po porodach.

Hirsutyzm

Występowanie nadmiernego owłosienia, owłosienia typu męskiego (owłosienie na twarzy, klatce piersiowej, brzuchu, okolicy sromu) u kobiet.

Przyczyną najczęściej jest podwyższony poziom androgenów (męskich hormonów).

- hirsutyzm może występować rodzinnie,

- może również pojawić się w czasie ciąży, na skutek przestrojenia hormonalnego organizmu,

- może być spowodowany występowaniem nowotworów hormonalnie czynnych (niektóre guzy jajnika, rak

nerki oraz rak tarczycy).

Paznokcie

Paznokcie są wytworem naskórka i pokrywają grzbietową powierzchnię ostatnich paliczków palców rąk i stóp. Są to rogowe, twarde blaszki, zbudowane z keratyny.

Paznokieć składa się z:

- płytki,

- łożyska,

- korzenia,

- macierzy.

Wał paznokcia pokrywający korzeń tworzy też obrąbek naskórkowy płytki paznokcia - tzw. skórkę.

Wzrost paznokcia odbywa się stale. Przeciętnie ok. 0.1 mm na dobę, i rozpoczyna się w macierzy

Paznokieć prawidłowy - kąt między płaszczyzną płytki paznokciowej a płaszczyzną palca jest mniejszy od 180⁰

Paznokieć w kształcie szkiełka zegarowego - kąt między płaszczyzną płytki paznokciowej a płaszczyzną palca jest większy od 180⁰

- przewlekłe choroby płuc,

- marskość wątroby,

- wrodzone wady serca,

- przewlekłe, zapalne choroby jelit.

Zanokcica (paronychia)

Jest to ostre zapalenie skóry dookoła paznokcia. Charakteryzuje się obrzękiem, zaczerwienieniem i bólem.

Wgłobienie płytek (koilonychia)

- niedokrwistość,

- środki chemiczne (np. u praczek).

Objaw rombu

U osób zdrowych pomiędzy nasadami paznokci widoczna jest romboidalna przestrzeń. Znika ona w pałeczkowatości palców.

Węzły chłonne

Węzłami chłonnymi nazywamy twory o kształcie zbliżonym do ziarnka fasoli, o średnicy od 2 do 30 mm. Węzły chłonne pełnią bardzo ważną rolę. Są one miejscem, w którym powstają limfocyty, tu również zostają zatrzymywane i niszczone bakterie płynące z prądem chłonki. Węzły chłonne układają się przeważnie w grupy od kilku do kilkunastu sztuk.

Charakterystyka węzłów chłonnych

Prawidłowe	Zapalne	Nowotworowe
małe	powiększone	powiększone
miękkie	miękkie	twarde
ruchome	ruchome	nieruchome
niebolesne	bolesne	niebolesne

Węzły chłonne szyjne badamy w następującej kolejności:

- przyduszne,

- zauszne,

- potyliczne,

- podjęzykowe,

- podżuchwowe,

- podbródkowe,

- powierzchowne szyi,

- tylne,

- głębokie,

- nadobojczykowe,

Techniki badania węzłów chłonnych:

- opuszkami palców - opuszki są czułe,

- podczas badania pacjent siedzi z głową pochyloną do przodu,

- badamy stojąc za pacjentem obydwoma rękami (jedynie węzły chłonne podbródkowe badamy 1 ręką),

- staramy się uchwycić węzeł między opuszki i określić jego wielkość, kształt, ruchomość, bolesność, czy są

pojedyncze, czy tworzą jakby pakiet?

Narządy zmysłów

OKO

Oko jest zbudowane z gałki ocznej oraz narządów dodatkowych, takich jak:

- powieki,

- brwi,

- rzęsy,

- gruczoły łzowe,

- mięśnie oka.

Gałka oczna, osadzona w oczodole, jest zbudowana z następujących elementów:

rogówki (przezroczysta część błony włóknistej gałki) - okrywającej przednią 1/5 powierzchni gałki ocznej, ochraniającej oko przed urazami mechanicznymi i ulegającej regeneracji;

komory przedniej z cieczą wodnistą, znajdującej się między rogówką a tęczówką;

źrenicy - otworu w tęczówce o zmiennej średnicy(3-8mm), zależnej od ilości dopływającego światła;

tęczówki - przednia część błony naczyniowej gałki, która działa jak przesłona regulująca wielkość źrenicy, a tym samym ilość światła wpadającego do oka;

- tęczówka zawiera barwnik decydujący o kolorze oczu;

soczewki - całkowicie przezroczystej, warunkującej ostrość widzenia dzięki skupianiu promieni świetlnych na siatkówce;

- proces ustawiania obrazu na ostrość nosi nazwę akomodacji oka i polega na ruchach (pogrubianiu lub pocienianiu) soczewki;

ciała szklistego - położonego między soczewką a siatkówką, zajmującego największą część, bo około 4/5 gałki ocznej;

- ciało szkliste, o konsystencji galaretowatej, otoczone jest błoną szklistą;

siatkówki - warstwy światłoczułych komórek nerwowych, tj. pręcików i czopków, przy czym pręciki reagują na światło, czopki zaś reagują na barwy;

nerwu wzrokowego - przekazującego impulsy z siatkówki do kory mózgowej;

naczyniówki - (tylna część błony naczyniowej gałki) - z wbudowanymi bardzo licznymi naczyniami krwionośnymi;

twardówki -(nieprzezroczysta część błony włóknistej gałki) - osłaniającej 4/5 pozostałej (poza rogówką) powierzchni gałki.

Za pomocą narządu wzroku człowiek rozpoznaje przedmioty, odróżnia ich kolor, kształt, ocenia odległość.

Narządy dodatkowe oka

Powieki - przemywają powierzchnię rogówki oraz chronią oczy przed urazami mechanicznymi.

Rzęsy i brwi - ochraniają oczy przed drobnymi zanieczyszczeniami unoszącymi się w powietrzu.

Gruczoły łzowe - nawilżają gałkę oczną i zabezpieczają ją przed wyschnięciem.

Mięśnie oka - umożliwiają obszerne ruchy gałek ocznych, które nakierowują się na wybrany cel. Dzięki temu pole widzenia jest duże.

Badanie oka

- stan i ruchomość powiek,

- ocena zewnętrznej części gałki ocznej,

- ruchomość i ustawienie gałek ocznych,

- reakcja źrenic na światło,

- ostrość wzroku,

- pole widzenia,

- narząd łzowy,

- dno oka.

Ocenia się:

spojówki

- żółte - wzrost bilirubiny,
- zbyt blade - anemia,
- zbyt przekrwione - zapalenie.

konsystencję gałek ocznych
- miękkie - odwodnienie,
- twarde - nadciśnienie.

tęczówkę

- białe - prawidłowe,

- czerwone - zapalenie, ciało obce, ostra jaskra,

- żółte - żółtaczka, choroby wątroby.

rogówkę (zaćma, zmętnienia).

Badanie ostrości wzroku

Badanie ostrości wzroku polega na odczytywaniu różnej wielkości liter z określonej odległości.

Ostrość wzroku jest to zdolność rozróżniania dwóch punktów leżących blisko siebie.

Do badania ostrości wzroku służą tablice Snellena do dali i do bliży. Są one tak skonstruowane, że na białym matowym tle znajdują się czarne, matowe znaki (optotypy) - litery, cyfry, pierścienie, haki, obrazki dla dzieci itp. - stopniowo zmniejszające się ku dołowi.

Zasady badania ostrości wzroku

Umieszczenie tablic na dobrze oświetlonej ścianie, na wysokości wzroku badanego.

Zadbanie o właściwe ustawienie lub posadzenie pacjenta przodem do tablicy w odległości 5m lub 30 cm.

Przeprowadzenie badania każdego oka osobno. Udzielenie pacjentowi wskazówek jak ma się zachować podczas badania. Wskazywanie pacjentowi rzędu liter do odczytania lub znaków do określenia (dzieci, analfabeci)

Oglądanie oka

Brwi - łysieją na zewnętrznych częściach przy niedoczynności tarczycy.

Jeżeli powieka górna odkrywa białkówkę, to może to być wytrzeszcz.

Wytrzeszcz występuje jako objaw chorobowy w chorobie Gravesa - Basedowa oraz może występować u pacjenta jako cecha konstytucjonalna.

Badanie kanalików łzowych

Uciskamy lekko kciukiem kąciki przynosowe oka i obserwujemy czy nie wypływa treść surowicza, ropna, kanaliki łzowe drenują do nosa, dlatego jak płaczemy to mamy katar.

Badanie źrenic

- oceniamy kształt - prawidłowe są okrągłe,

- symetrię - równe (nierówne świadczą o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w złamaniu kości podstawy),

- wielkość (rozmiar) (średniej wielkości, zwężone, poszerzone),

- prawidłowo żrenice powinny być okrągłe i równe

Źrenice rozszerzone

- atropina,

- skopolamina,

- kokaina,

- w agonii.

Źrenice zwężone

- opium,

- morfina,

- wiąd rdzenia.

Test na reakcję źrenic na światło

Kierujemy światło na jedno oko i obserwujemy czy źrenica drugiego oka też się zwęża (skurcz bezpośredni - w oku gdzie kierujemy światło, w drugim oku skurcz pośredni), ćwiczenie powtarzamy kierując światło do drugiego oka. Oceniamy czy źrenice są równe, okrągłe i prawidłowo reagują na światło.

- reakcja konsensualna - źrenica jednego oka zwęża się po oświetleniu drugiej źrenicy.

- reakcja na światło - źrenica zwęża się po oświetleniu.

Test na widzenie peryferyjne

Siadamy na przeciwko badanego (warunek mamy prawidłowe pole widzenia) i palce kierujemy z góry, z boku, z dołu. Badany ma powiedzieć kiedy zobaczy palec (przydatna jest szpilka od kapelusza)

Badanie ruchów oczu

Przy nieruchomo ustawionej głowie lekarz poleca pacjentowi patrzeć we wskazanych kierunkach:

• do góry, na dół, w prawo, lewo i skośnie: góra-lewo, dół-lewo, góra-prawo i dół-prawo.

Badanie ruchów oczu (oczy lalki)

Zbieżność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym + zwężenie.

W przypadku porażenia lub niedomogi jakiegoś mięśnia oko nie wykonuje prawidłowo funkcji danego mięśnia.

Zaburzenie - oczopląs (np. po urazie głowy, zawroty głowy)

Objaw Graefego - opóźnienie ruchu powieki górnej za ruchem gałki ocznej przy patrzeniu w dół, gdy pacjent śledzi pionowy ruch palcem.

Objaw „leniwego oka”

Polega na zasłonięciu ręką lekarza, zasłonką lub ciemnym szkłem jednego oka, podczas gdy drugie oko patrzy na wprost na wskazany punkt. W przypadku gdy zasłonięte oko jest zezujące, po jego odsłonięciu nie następuje zmiana w postaci ruchu oczu, gdyż "silniejsze" oko prowadzące nadal utrzymuje swą linię widzenia na wprost. Gdy natomiast przesłona jest przed okiem prowadzącym (nie zezującym), a oko zezujące patrzy na wprost, w momencie odsłonięcia oka prowadzącego zaczyna ono fiksować (patrzeć na wprost), a oko zezujące ustawi się w zezie.

Badanie na sprawdzenie czy oczy umiejscowione są centralnie

-puszczamy wiązkę światła na oczy i patrzymy na odbicie światła w źrenicach,

-w obu powinno być takie samo.

Badanie nerwu czaszkowego VII (twarzowego)

-prosimy pacjenta aby zamknął oczy i nie pozwolił nam je otworzyć.

-Próbujemy kciukami podciągnąć powiekę do góry aby otworzyć oko.

Wady wzroku

Krótkowzroczność (myopia) - powodowana jest skupieniem się promieni światła przed siatkówką; korekta - soczewka podwójnie wklęsła.

Dalekowzroczność - wywołana skupianiem się promieni za siatkówką; - korekta - soczewka dwuwypukła

Daltonizm - tj. ślepota na barwy czerwoną, zieloną i błękitną uwarunkowaną genetycznie.

Ślepota zmierzchowa - spowodowana niedoborem witaminy A, objawiająca się złym widzeniem przy słabym oświetleniu.

Astygmatyzm - jest wynikiem nieprawidłowego wysklepienia rogówki, co sprawia, że promienie świetlne skupiają się w różnych punktach i na siatkówce powstaje nie ostry obraz;

• korekta - szkła cylindryczne lub soczewki kontaktowe.

Jęczmień - jest to ropne zapalenie gruczołu tarczkowego.

Do objawów zaliczamy:

- zaczerwienienie,

- obrzęk i

- dużą bolesność tej części powieki, w której znajduje się zmieniony zapalnie gruczoł, w którym zbiera się

treść ropna.

Ostre zapalenie spojówek - charakteryzuje się:

- silnym przekrwieniem spojówek powiekowych i gałkowych,

- światłowstrętem,

- swędzeniem i pieczeniem powiek,

- niekiedy następuje obrzęk limfatycznych węzłów przyusznych, podżuchwowych i szyjnych.

Zaćma - zaćma, albo inaczej katarakta, to zmętnienie soczewki oka powstające w procesie normalnego starzenia się organizmu, w następstwie urazu mechanicznego, chemicznego lub energią promienistą, chorób ogólnoustrojowych lub miejscowych oka.

Badanie dna oka

Dno oka badamy za pomocą oftalmoskopu po uprzednim rozszerzeniu źrenic za pomocą kropli.

Znajdujemy tarczę nerwu wzrokowego, leży zawsze przy stronie przynosowej, ma kolor żółtawy, reszta dna oka ma kolor czerwon. Należy obserwować naczynie na dnie oka, 2 wychodzące do góry i 2 wychodzące do dołu „jakby tarcza z której wychodzą 2 robaczki”

Ucho człowieka

Kanał ucha zewnętrznego (długość około 2,7cm).

Ucho zewnętrzne składa się:

- z małżowiny,

- z kanału ucha zewnętrznego zamkniętego błona bębenkową.

Zasadniczym zadaniem ucha zewnętrznego jest przeniesienie z otaczającej nas przestrzeni istniejącej fali dźwiękowej do ucha środkowego. W celu realizacji tego zadania ucho zewnętrzne ma do spełnienia pewne funkcje.

Te funkcje to:

- wzmocnienie dźwięku,

- udział w lokalizacji źródła dźwięku,

- funkcja ochronna.

Zewnętrzny przewód słuchowy jest zbliżony do piszczałki organowej z jednej strony otwartej, z drugiej zamkniętej prawie sztywną ścianką, czyli tzw. piszczałki zamkniętej. Błona bębenkowa zamykająca przewód nie jest jednak tak sztywna jak zakończenie piszczałki organowej. Przewód nie ma ścianek równoległych i rozszerza się w pobliżu otwartego końca stąd też powstały rezonans jest nieco „rozmyty”

Badanie ucha - oglądanie

- małżowiny usznej,

- ujścia przewodu słuchowego,

- obecności objawów patologicznych np. wycieku z ucha,

- linia z kącika oczu powinna się stykać z górną powierzchnią uszu.

Badanie małżowiny usznej

- małżowiny uszne czy zbyt zewnętrznie nie odstają,

- badanie przewodzenia kostnego i powietrznego,

- należy ucisnąć mocno za małżowinę - tkliwość przy zapaleniu ucha środkowego,

- guzki Darwina -zawierają kryształki kwasu moczowego, uwarunkowane są genetycznie, mogą

występować u ludzi z dną moczanową.

Badanie nerwu czaszkowego VIII (słuchowy)

- pacjent zatyka ucho lub wierci palcem, a my szeptem mówimy słowo, które powinno mieć 2 sylaby np.

Kasia z odległości ok. 6m stopniowo zbliżając się aż pacjent prawidłowo usłyszy szept.

Zaburzenia słuchu:

- zaczopowanie kanału słuchowego,

- uszkodzenie ucha środkowego,

- uszkodzenie nerwu słuchowego.

Badanie ucha za pomocą otoskopu

Zakładamy wziernik i powoli odchylając małżowinę uszną zaglądamy do ucha, wziernikiem wchodzimy tak głęboko jak są włosy.

Oceniamy:

- obecność woskowiny,

- ścianę wewnętrzną kanału słuchowego,

- błonę bębenkową.

Test Webera (test na lateryzację) (przewodzenie kostne)

- wprawiamy kamerton w ruch i przystawiamy do czubka głowy i pytamy pacjenta gdzie słyszy dźwięk,

- zdrowy słyszy po obu stronach, gdy słyszy tylko po jednej to jest patologia,

- dzieci zwykle pokazują na czoło.

Interpretacja badania

Chory słyszy głośniej drganie widełek w uchu chorym

- uszkodzone ucho środkowe lub zewnętrzne.

Chory wyraźniej słyszy dźwięk uchem zdrowym

- uszkodzenie aparatu odbiorczego.

Test Riniego (przewodzenie powietrzne)

Wprawiony w ruch kamerton przykładamy do wyrostka suteczkowego i polecamy pacjentowi aby powiedział kiedy przestanie słyszeć dźwięk, później przystawiamy do ucha i prosimy pacjenta aby powiedział kiedy przestanie słyszeć dźwięk.

Przewodzenie powietrzne dźwięku jest dłuższe niż kostne.

Norma: powietrzne 2x > kostne (2 x dłuższe)

Nos

Rusztowanie nosa zewnętrznego tworzy szkielet kostno-chrzęstny. Jama nosowa podzielona jest na dwie symetryczne połowy przez przegrodę nosa o budowie chrzęstno-kostnej.

W jamie nosa wyróżnia się:

- przedsionek nosa - wyścielony skórą i

- właściwą jamę nosa - wyścieloną błoną śluzową w większości typu oddechowego.

Na bocznych ścianach jamy nosa znajdują się trzy małżowiny nosowe, pod którymi umieszczone są ujścia zatok przynosowych i kanału nosowo-łzowego. Na bocznych ścianach nosa, ponad małżowiną nosową środkową i na przeciwległej powierzchni przegrody nosa, znajduje się błona śluzowa typu węchowego

Czynności nosa

Nos spełnia cztery zasadnicze czynności:

- oddechową,

- obronną,

- węchową

- jest rezonatorem głosu łącznie z zatokami przynosowymi.

Powietrze przechodzące przez nos ulega:

- oczyszczeniu,

- ogrzaniu,

- nawilżeniu.

Oglądanie

- czy jest prosty,

- symetryczny,

- drożny,

- tkliwy uciskowo.

Badanie wziernikiem

- oglądamy śluzówkę nosa, przegrodę,

- normalnie przegroda jest czerwona,

- przy alergii jest blado szarawa.

Oceniamy:

- stan błon śluzowych,

- przegrody nosa,

- węch - rozróżnianie zapachów,

Badanie czynnościowe nosa to:

- badanie drożności nosa (drożność nosa ocenia się orientacyjnie),

- badanie węchu (używając zestawu zapachów).

Badanie fizykalne nosa wykonuje się przy użyciu wziernika nosowego i jest to tzw. rinoskopia przednia.

Ramiona wziernika zakłada się do przedsionka nosa (część jamy nosa wyścieloną skórą) i ocenia się stan błony śluzowej małżowin nosowych (głównie dolnych) i przegrodę nosa, oraz ewentualnie treść płynną znajdującą się w jamach nosa.

Zatoki
Zatoki przynosowe tzw. oboczne nosa to jamy powietrzne znajdujące się w obrębie kości twarzoczaszki:

- zatoki szczękowe - w obrębie kości szczęki,

- zatoki czołowe - w kości czołowej,

- zatoki (komórki) sitowe - w kości sitowej,

- zatoki klinowe - w obrębie trzonu kości klinowej.

Badanie zatok

- palpacja zatok czołowych i szczękowych

- upowietrznienie zatok szczękowych i czołowych.

Zatoki przynosowe ocenia się na podstawie badania radiologicznego lub badania ultrasonograficznego (USG).

Badanie zatok czołowych i przynosowych - podświetlanie (transiluminacja)

Podświetlamy latarką w zaciemnionym pomieszczeniu i oceniamy przejrzystość zatok czołowych i szczękowych.

Jama ustna, gardło, szyja. Badanie tarczycy.

Badanie jamy ustnej, gardła, szyi:

Ocena warg i błony śluzowej jamy ustnej:

- zabarwienie,

- wilgotność,

- ewentualne zmiany chorobowe,

Ruchomość, zabarwienie, wilgotność języka,

Ocena uzębienia i zgryzu:

- próchnica,

- paradontoza,

- braki w uzębieniu, inne,

Badanie jamy ustnej, gardła, szyi:

Gardło - ocena migdałków i łuków podniebiennych,

Szyja - ocena symetrii, ruchomości i obwodu szyi,

Badanie tarczycy.

Jama ustna

Jama ustna z jednej strony jest początkiem przewodu pokarmowego, z drugiej jednak zawiera wiele anatomicznych struktur nie związanych z czynnością odżywiania i trawienia. Z tego względu symptomatologia jest tutaj bogata. Odzwierciedla nie tylko zaburzenia miejscowe, ale i wiele chorób układowych; odznacza się swoistością. Wygląd jamy ustnej zależy także od sposobu jedzenia i rodzaju pokarmu, od palenia tytoniu, picia alkoholu.

Badanie jamy ustnej

Do prawidłowego przeprowadzenia badania jamy ustnej i gardła niezbędne są pewne podstawowe narzędzia (szpatułki, gaziki), dobre oświetlenie. Pacjent i pielęgniarka powinni siedzieć naprzeciwko siebie. Dobrze jest gdy pielęgniarka używa lusterka i źródła światła umieszczonego na głowie, gdyż ma wówczas obie ręce wolne. Badanie rozpoczynamy od obserwacji twarzy pacjenta, jej wyrazu w celu bezpośredniej oceny nieprawidłowości: mogą to być guzki, stłuczenia, blizny, deformacje i asymetria twarzy.

Wargi

Funkcja warg polega na szczelnym zamykaniu jamy ustnej, a poza tym odgrywają one rolę w artykulacji mowy. Ich zewnętrzna powierzchnia pokryta jest skórą a wewnętrzna wyścielona jest błona śluzową. Gruczoły śluzowe warg maja ujście do jamy ustnej. Pielęgniarka badając wargi pacjenta obserwuje czy nie występują owrzodzenia, przebarwienia, pęknięcia i poszerzone naczynia.

Ocena zdolności maksymalnego otwarcia ust

Chorego prosimy o szerokie otwarcie jamy ustnej i oceniamy odległość między wargą dolną a górną.

W czasie badanie należy zwrócić uwagę czy możliwe jest pełne otwarcie ust i jaka jest symetria.

Przy maksymalnym rozwarciu szczęk i żuchwy odległość między zębami powinna wynosić 4-5cm.

Oglądanie wewnętrznej powierzchni warg

Jeżeli badany nosi protezy zębowe, należy je usunąć. Badanie wykonujemy w ten sposób, że używając gazika łapiemy dolną, a później górną wargę między kciuk a palec wskazujący i odwijamy ją. Oglądamy wewnętrzną powierzchnię wargi, oceniamy jej barwę, wilgotność i błonę śluzową. Zwracamy uwagę na występowanie grudek, plamek, owrzodzeń, ognisk leukoplakii itd.

Nieprawidłowe zmiany na wargach:

Opryszczka zwykła - są to bolesne pęcherzyki, które z czasem pokrywają się strupem,

Zapalenie kąta ust (zajad) - jest to rozmiękanie i pękanie kącików ust, w kącikach ust występują drobne strupki na zapalnie zaczerwienionym podłożu, częściowo z nadżerkami i rozpadlinami,

Torbiel zastoinowa błony śluzowej - jest to okrągły, miękki, często niebieskawy guzek. Jest to guzek łagodny,

Rak wargi - pogrubiały, blaszkowaty obszar lub nieregularny guzek, który może wrzodzieć lub wytwarzać strup. Jest to guzek złośliwy.

Obrzęk naczynioruchowy - jest to rozlany, podskórny, napinający skórę obrzęk, zwykle mający przyczynę alergiczną.

Policzki, przedsionek jamy ustnej i podniebienie

Przeprowadzając badanie jamy ustnej pielęgniarka powinna zwrócić uwagę na stan higieny.

Oglądanie błony śluzowej policzka, przedsionka jamy ustnej i podniebienia

W celu uzyskania dostępu do błony śluzowej policzka prosimy pacjenta aby lekko otworzył usta. Następnie wkładamy lewą ręką szpatułkę pomiędzy policzek a język, lekko go odchylając. W prawej ręce trzymamy latarkę oświetlając oglądane miejsce. W celu zwiększenia dostępu do oglądanego obszaru policzka, naciskamy lekko szpatułką w kierunku zewnętrznym. W ten sam sposób oglądamy przedsionek jamy ustnej zarówno po stronie prawej jak i lewej. W dalszej kolejności oglądamy podniebienie. Prosimy pacjenta aby maksymalnie odchylił głowę do tyłu i szeroko otworzył usta.

Oświetlając latarką oglądamy podniebienie. Przy przechodzeniu światła z miękkiego podniebienia na twarde pojawiają się fałdy, tzn. poprzeczne wygórowania z twardej tkanki łącznej, dochodzące do poziomu siekaczy szczęki. Prawdopodobnie są one pomocne w artykułowaniu mowy.

Zmiany błony śluzowej policzka i podniebienia twardego:

Owrzodzenie opryszczkowe — jest to mały, okrągły lub owalny biały wrzód otoczony przez obwódkę zaczerwienionej błony śluzowej. Wrzody takie są bolesne, mogą być pojedyncze lub liczne, często nawracają.

Żółtawe ziarnistości - są małymi, żółtawymi plamkami, widocznymi w błonie śluzowej policzka u większości dorosłych. Mogą także obejmować wargi. Są to gruczoły łojowe, a nie zmiany patologiczne.

Drożdżyca - może obejmować całą błonę śluzową jamy ustnej. Charakteryzuje się obecnością białych płytek. Błona śluzowa może być zaczerwieniona lub mieć prawidłową barwę. Rozpoznanie wymaga oceny mikroskopowej wymazu i posiewu pobranych zmian.

Dziąsła

Dziąsła prawidłowe mają bladoczerwoną powierzchnię. Ich brzegi wokół zębów są ostre, a szczelina między dziąsłami i zębami jest płytka (l-2mm). Dziąsła mocno przylegają do wyrostków zębodołowych i są ściśle związane z zębami, których korzenie są osadzone w zębodołach. Liczba wszystkich zębów stałych u człowieka wynosi 32, to jest 16 w każdym z zębodołów.

Badanie dziąseł zawsze przeprowadza się razem z oglądaniem zębów

Pacjenta prosimy o szerokie otwarcie jamy ustnej. Badając zęby, zawsze oglądamy wszystkie cztery strony każdego z 32 zębów. Za pomocą szpatułki odchylamy policzek od góry i od dołu po stronie prawej i następnie po lewej. W ten sposób oglądamy zewnętrzne powierzchnie zębów oraz dziąseł szczękowych i żuchwowych. Zwracamy uwagę na kształt i liczbę zębów, ich braki, obecność złogów wokół zębów w pobliżu dziąseł, odsłonięcie szyjek, barwę zębów, obecność nadżerek i ubytków.

Prawidłowe dziąsła powinny być na tyle wysokie, aby osłonić szyjki zębów, mieć zabarwienie różowe lub czerwone. Przy uciśnięciu przez gazik okolicy przyzębnej nie powinna się wydobywać żadna wydzielina, nie powinno być też bolesności.

Ocena prawidłowości zgryzu

Przy zamknięciu ust łuki zębów szczęki i żuchwy powinny być ściśle sobie przeciwstawione. Górne zęby tylne wystają nieco dopoliczkowo w stosunku do zębów dolnych. Zęby górne przednie wystają na zewnątrz nawet nieco bardziej. Zgryz określić można przez wielkość wystawania do przodu zębów górnych w stosunku do dolnych w płaszczyźnie poziomej oraz przez wielkość zachodzenia na siebie w płaszczyźnie pionowej.

Nieprawidłowe zmiany dziąseł i zębów

Zapalenie dziąseł - charakteryzuje się zaczerwienieniem i obrzękiem brzegów dziąseł. Powstaje często w wyniku drażnienia przez kamień nazębny. Zmniejsza się lub zanika prawidłowy drobnoplamkowy wygląd. Dziąsła między zębami mogą przerastać, a później zanikać, mogą krwawić przy delikatnym dotyku.

Zapalenie tkanki okołozębowej - nie leczone zapalenie dziąseł może przejść w zapalenie tkanki okołozębowej, zapalenie głębszych tkanek wokół zębów. Jest to krańcowy powód utraty zębów u osób dorosłych. Szczeliny między dziąsłami i zębami powiększają się, a kieszonki zawierają ropę. Brzegi dziąseł cofają się, odkrywając szyjki zębów. Zęby wypadają.

Przerost dziąseł - tkanki dziąseł częściowo pokrywają zęby. Przyczyny są różne, np. okres dojrzewania, ciąża, leczenie fenytoiną, białaczka.

Zabarwienie melaniną - brązowe zabarwienie melaniną dziąseł spotyka się dość często. Jest ono prawidłowe u rasy czarnej i sporadycznie może wystąpić w rasie kaukaskiej. Podobne zabarwienie występuje w chorobie Addisona.

Próchnica zębów - jest ona najpierw widoczna jako kredowobiałe plamy na powierzchni szkliwa zębów. Punkty te mogą następnie zmieniać barwę na brązową lub czarną, stają się miękkie, tworzy się ubytek.

Ścieranie zębów - zęby u większości starych osób są zniszczone od dołu przez żucie. To spłaszczenie powierzchni tnących nazywa się ścieraniem. Szkliwo może być zniszczone, odsłania się leżąca pod nim zębina. Pokrywają się żółtawym lub brązowym barwnikiem.

Parodontoza to proces, w którym w trakcie długo trwającego zapalenia przyzębia dochodzi do utraty zęba lub grupy zębów. Objawem parodontozy jest rozchwianie zębów (znaczna ruchomość) i ich wypadanie.

Język

Język jest długim, ruchomym narządem zbudowanym z kilku mięśni i pokrytym błoną śluzową.

Podstawa języka jest bocznie połączona z przednim i tylnym łukiem podniebiennym, pomiędzy którymi leżą migdałki. Ślinianka przyuszna oraz podżuchwowe i podjęzykowe gruczoły ślinowe wydzielają ślinę do jamy ustnej. Zapewnia ona nawilżanie i ułatwia połykanie.

Kubki smakowe znajdujące się na języku i błonie śluzowej policzków, łącznie z bodźcem węchowym docierającym z przodu przez nos a następnie jamę nosowo-gardłową, umożliwiają ocenę smaku (słodki, gorzki, słony i kwaśny) i zapachu pokarmu. Język jako bardzo ważny narząd mowy ma jednocześnie za zadanie mieszanie kęsa pokarmowego i umożliwia przesuwanie go w kierunku gardła.

Zmiany w wyglądzie języka

Język wygładzony - prawidłowo język jest szorstki. Przy zaniku brodawek staje się wygładzony i przybiera czerwoną barwę. Zmiany te często rozpoczynają się od koniuszka. Taki wygląd języka sugeruje niedobór witaminy B₁₂, żelaza lub witaminy B₆, może być też spowodowany przez leki cytostatyczne.

Język geograficzny - charakteryzuje się rozrzuconymi czerwonymi polami na grzbiecie języka. Są one pozbawione brodawek, gładkie. Kontrast tych pól z prawidłową, szorstkawą powierzchnią powoduje podobieństwo do mapy. Przyczyna jest nieznana, zmiana jest łagodna.

Język włochaty - wydłużone brodawki na grzbiecie języka przypominają włosy. Zmiana ma żółtawą, brązową lub czarną barwę. Brodawki stale rosną, ale ich zakończenia również stale się ścierają. U pewnych ludzi ten proces zostaje zaburzony i brodawki stają się nienaturalnie długie. Takie brodawki łatwo zatrzymują resztki pożywienia i stają się siedliskiem bakterii.

Najczęściej przyczyną jest:
- zła higiena j. ustnej,
- pewne antybiotyki ( zaburzenie równowagi bakteryjnej),
- cukrzyca,
- nikotyna.
Trochę podobnie wygląda leukoplakia włochata - występuje u osób z załamaną odpornością np.AIDS

Język mosznowy - to język ze szczelinami, które nadają mu pomarszczony wygląd. Szczelina może być jedna, przebiegająca wzdłuż jego środka. Jest to cecha wrodzona, może być połączona np z syndromem Downa. Zwykle nie daje żadnych objawów.

Język bruzdowały - bruzdy mogą pojawiać się na języku. Z wiekiem stają się liczne. W szczelinach mogą, gromadzić się resztki pożywienia i wywoływać zapalne podrażnienie. Język bruzdowały ma małe znaczenie patologiczne.

Porażenie nerwu XII - porażenie nerwu XII (podjęzykowego) powoduje zanik mięśni i drżenie włókienkowe połowy języka. Pacjenta prosimy aby wysunął język na zewnątrz. Przy wysuwaniu języka występuje zbaczanie ku porażennej stronie.

Rogowacenie białe - są to zgrubiałe, białe ogniska przylegające do błony śluzowej. Ich wygląd przypomina wysuszoną białą farbę. Rogowacenie białe może obejmować nie tylko język, ale także inne części błony śluzowej jamy ustnej. Jest to stan przedrakowy.

Rak - rak języka występuje dość rzadko. Najczęściej występuje na grzbiecie języka, gdzie można go łatwo zauważyć. Może występować też przy podstawie lub na końcu języka. Każdy wrzód lub guzek, który nie goi się w ciągu 2-3 tygodni, jest podejrzany o nowotwór.

Zmiany na języku

- język malinowy z wyraźnie zaznaczonymi brodawkami - w płonicy;

- język blady o wygładzonej powierzchni- w niedokrwistości;

- język żywoczerwony - w niektórych awitaminozach;

- język pokryty bliznami - u chorych na padaczkę.

Gardło

Gardło stanowi połączenie górnych partii dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.

Migdałki

Migdałki leżą po obu stronach ustnej części gardła, pomiędzy przednim i tylnym łukiem podniebiennym. Stanowią one część rozległego układu tkanki limfatycznej gardła, zwanego pierścieniem gardłowym. Migdałki reagują stanem zapalnym na wiele patogennych czynników przedostających się do gardła z jamy ustnej lub nosowej. Często w ich obrębie tworzą się małe lub większe ropnie. Typowym miejscem powstawania ropnia jest okolica górnego ich bieguna. W przypadkach kiedy stan zapalny obejmuje ujście trąbki słuchowej (Eustachiusza), może on przejść przez ciągłość do ucha środkowego.

Badanie migdałków podniebiennych i gardła

Pacjenta sadzamy na wygodnym krześle i prosimy go aby szeroko otworzył usta. Dokładnie oglądamy podniebienie twarde i miękkie, języczek, przednie łuki podniebienne. Następnie szpatułką naciskamy prawą połowę języka ku dołowi i oglądamy migdałki, łuki podniebienne tylne i tylna ścianę gardła. Następnie ten sam manewr powtarza się po lewej stronie języka. Szpatułką powinno się sięgać umiejętnie, niezbyt głęboko, gdyż może to pobudzić odruch wymiotny. Jeżeli występują odruchy wymiotne, co utrudnia wykonanie badania, pożyteczne może być znieczulenie tylnej części języka i gardła roztworem Lignokainy. Po 5 minutach badanie można kontynuować. Można wtedy dokonać obmacywania języka i migdałków palcem w rękawiczce. Jeżeli pacjent dobrze znosi badanie, można rozszerzyć badanie o obmacywanie ślinianki podjęzykowej i dna jamy ustnej. Oglądanie i obmacywanie jest pomocne w ocenie wielu chorób jamy ustnej i migdałków.

W obrębie migdałków obserwuje się dość często zasklepki (krypty), wypełnione białawym materiałem. Nie musi to być objaw infekcji, zmiany takie można rozpoznać i u zdrowych ludzi. Objawem choroby jest ropna wydzielina z zasklepków, powiększenie i zaczerwienienie migdałków oraz rozszerzenia naczyniowe widoczne na ich powierzchni. Zaczerwienienie gardła, ogniska białawych wysięków lub małe owrzodzenia mogą wskazywać na zakażenie bakteryjne lub wirusowe. Powiększyć się wtedy mogą węzły chłonne szyi.

Powiększenie węzła chłonnego położonego tuż pod kątem żuchwy jest typowym objawem infekcji migdałków lub raka.

Objawy przerostu migdałków podniebiennych:

- nawracające zapalenia migdałków 4-6 razy w roku,

- ból przy połykaniu,

- utrudnienie oddychania lub przyjmowania pokarmów,

- powiększenie węzłów chłonnych szyi,

- nawracajace zapalenia uszu.

Tarczyca

Objawy nadczynności tarczycy

- wzmożona pobudliwość nerwowa,

- zwiększona potliwość,

- nietolerancja gorąca,

- kołatania serca i tachykardia,

- duszność,

- uczucie osłabienia,

- utrata masy ciała,

- wzmożony apetyt,

- drżenie rąk,

- ciepła i wilgotna skóra,

- powiększenie tarczycy (wole tarczycy),

- u dzieci - przyspieszenie wzrostu.

Objawy niedoczynności tarczycy

- zmęczenie,

- brak siły,

- brak koncentracji,

- wrażliwość na zimno,

- spadek apetytu,

- suchość skóry i włosów,

- ślepota zmierzchowa,

- impotencja u mężczyzn,

- nadmierne i nieregularne krwawienia miesięczne u kobiet.

- wypadanie włosów,

- senność,

- obniżona temperatura ciała,

- w badaniu stwierdza się zwolnione tętno.

Badanie tarczycy

Oglądanie

- światło pośrednie, gdyż wywoła cień na tarczycy,

- prosimy aby pacjent odchylił lekko głowę do tyłu,

- sprawdzamy czy krtań, tchawica jest w linii prostej,

- spoglądamy na płaty tarczycy (pomocne jest podanie szklanki z wodą aby pacjent wypił łyk i

obserwujemy co się dzieje na szyi).

Badanie palpacyjne

- badamy w odległości od chrząstki do mięśnia,

- badamy płaty tarczycy (prawidłowo są miękkie i gładkie),

- oceniamy wielkość, konsystencję, tkliwość, kształt, czy wyczuwamy guzki?

- badamy stojąc z tyłu pacjenta,

- 1 palec - chrząstka tarczowa,

- 2 palec - chrząstka pierścieniowa,

- pozostałe - okolica obojczykowa.

Objaw Chrostka - uderzenie w okolicę pnia nerwu twarzowego (tuż przed uchem) wywołuje krótkotrwały skurcz mięśnia okrężnego ust, oczodołu, policzka i niekiedy powiek

Normalnie nie wyczuwamy gruczołu tarczowego, choć nieraz można. Mają wielkość opuszki palców.

Powiększoną tarczycę osłuchujemy stetoskopem za pomocą lejka - odgłosy przepływającej krwi,

W ciąży może powiększać się.

Klatka piersiowa i płuca

Klatka piersiowa jest jamą zawierającą serce i płuca

Klatkę piersiową tworzą:

- 12 kręgów piersiowych,

- 12 żeber,

- chrząstki żebrowe,

- mostek, składający się z trzech części:

a. rękojeść mostka,

b. trzon mostka,

c. wyrostek mieczykowaty.

Przepona jest to duży mięsień oddzielający jamę brzuszną od klatki piersiowej.

Dolne drogi oddechowe składają się z:

- tchawicy,

- oskrzeli.

- prawe oskrzele jest szersze i krótsze; dzieli się na trzy mniejsze oskrzela,

- lewe oskrzele dzieli się na dwa mniejsze oskrzela.

Opłucna - pojedyncza warstwa błony surowiczej pokrywająca każde płuco:

-opłucna płucna,

-opłucna ścienna.

Płuca (prawe - 3 płaty, lewe - 2 płaty).

Badanie ustawienia tchawicy

Oglądanie

Pacjent powinien przyjąć pozycję siedzącą, rozebrany do pasa, w ciepłym, dobrze oświetlonym pomieszczeniu. Dzieci w młodszym wieku lepiej współpracują podczas badania, gdy siedzą u rodziców na kolanach.

Oddechy: ilość/rytm/jakość

Ilość:

• 6 m-c. ż. 20 - 30

• 2 lata 20 - 30

• dorosły 12(14) - 20

Jakość:

• głębokość oddechów

- brzuszny tor oddychania obecny u niemowlęcia ze stopniowym przechodzeniem w piersiowy tor

oddychania do około 7 roku życia.

Rytm - obydwie połowy klatki piersiowej powinny unosić się jednocześnie podczas wdechu, a opadać podczas wydechu.

Kształt klatki piersiowej

klatka prawidłowa - wymiar boczny klatki jest większy niż wymiar przednio-tylny;

klatka beczkowata - wymiar przednio-tylny jest większy niż normalnie (klatka ma przekrój okrągły)

- w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc,

- w długotrwającej astmie lub zwłóknieniu torbielowatym,

- prawidłowo występuje u noworodków, może towarzyszyć starzeniu się.

klatka lejkowata - przemieszczenie ku tyłowi dolnej części mostka

- może wywoływać szmery serca,

klatka gołębia (kurza) - mostek jest przemieszczony ku przodowi

- przylegające do mostka chrząstki żeber są uciśnięte,

klatka cepowata - kształt ten wywołany jest nieprawidłowymi ruchami oddechowymi, które towarzyszą złamaniu żeber w kilku miejscach; - obszar dotknięty urazem przemieszcza się w głąb klatki piersiowej przy wdechu, a przy wydechu na zewnątrz.

Kształt przestrzeni międzyżebrowych

a. wybrzuszenia,

b. zaciągania.

Symetria ruchów oddechowych

Skóra

a. kolor,

b. uszkodzenia.

Palpacja

Metodę stosuje się w celu wykrycia tkliwych miejsc - ostrożnie obmacujemy wzdłuż kręgosłupa miejsca połączeń z żebrami, a także inne obszary, w których pacjent odczuwa ból - występowanie bólu przy złamaniu żeber, przy zapaleniu połączeń chrzęstno-kostnych żeber.

Oceny widocznych nieprawidłowości, takich jak: blizny, zgrubienia.

Oceny ruchów klatki piersiowej, a konkretnie stopnia rozszerzalności dolnych płatów płuc.

Ocena ruchów klatki piersiowej. Dłonie układa się na klatce piersiowej w ten sposób, ze kciuki stykają się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek, badany oddycha głęboko. Obserwuje się przesuwanie kciuków zależne od ruchów klatki piersiowej, jednocześnie dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów oddechowych.

Znaczenie kliniczne: ruchy oddechowe są osłabione i niesymetryczne w płatowym zapaleniu płuc, zapaleniu opłucnej, zrostach opłucnej. Norma 5-8cm

Ocena drżenia głosowego

Jest to ocena wibracji i drgań przewodzonych przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej w czasie, gdy pacjent mówi.

Badanie drżenia głosowego - chorego prosimy, aby powtarzał, raz, raz, raz...; w tym czasie symetrycznie obmacujemy dolną częścią dłoni miejsca, w których płuca przylegają do klatki piersiowej.

Miejsca i kolejność palpacji drżenia głosowego

Znaczenie kliniczne oceny drżenia głosowego

• drżenie głosowe jest osłabione lub zniesione

- przy upośledzonej drożności oskrzela (guz, ciało obce),

- przy obecności płynu w opłucnej,

- zrostach opłucnej,

- nowotworach opłucnej,

- odmie opłucnowej,

- w rozedmie płuc, a także

- u osób otyłych z powodu grubej warstwy tkanki tłuszczowej;

• drżenie głosowe jest wzmożone

- w stanach zmniejszonej powietrzności płuc,

- przy skonsolidowanej tkance płucnej: naciek zapalny, nowotworowy, płuco marskie, zapalenie płuc.

Opukiwanie

Opukiwanie pozwala na odróżnienie jawnego odgłosu opukowego nad przestrzeniami pustymi lub wypełnionymi powietrzem, jak np. tkanka płucna, od odgłosu tępego, jaki uzyskuje się nad narządami miąższowymi, jak np. wątroba, a także nad przestrzeniami wypełnionymi płynem, np. w wysięku opłucnowym. Prawidłowy odgłos opukowy nad polami płucnymi to odgłos jawny.

Patologicznie występują odgłosy:

- bębenkowy (rozedma),

- stłumiony (zapalenie, nowotwór),

- metaliczny (odma, płyn, naciek).

Nad obszarem badanym mocno przykłada się palec środkowy lewej ręki i uderza weń końcem palca środkowego ręki prawej. Opukiwanie rozpoczyna się nad obojczykami, a następnie przesuwa w dół klatki piersiowej porównując odgłos opukowy kolejno po lewej i po prawej stronie. Trzeba pamiętać również o szczytach płuc i o ich bocznych powierzchniach.

Osłuchiwanie płuc

- od tyłu osłuchuje się głównie płaty dolne,

- od przodu osłuchuje się głównie płaty górne,

- po stronie prawej płat środkowy.

Osłuchiwaniem można stwierdzić charakter i intensywność szmerów oddechowych, a także występowanie wszystkich dźwięków dodatkowych. Osłabienie ruchów jednej połowy klatki piersiowej oznacza zmiany w płucu po tej samej stronie. Wszystkie objawy specjalne (tj. oskrzelowy szmer pęcherzykowy, drżenie wyczuwalne dotykiem, rezonans głosowy i przewodzenie szeptu) występują tylko w razie nacieczenia i w dużo rzadziej spotykanym zwłóknieniu.

Technika wykonania. Pacjenta prosi się o wykonywanie głębokich i powolnych wdechów i wydechów przy otwartych ustach. Najpierw osłuchuje się szczyty płuc ponad obojczykami, a następnie systematycznie przechodzi w dół w odstępach 5-cm.

Prawidłowe szmery oddechowe

• pęcherzykowy

wdech > wydech

• oskrzelowo - pęcherzykowe ?

wdech = wydech

Szmer pęcherzykowy

Słyszalny jest nad większością powierzchni płuc w postaci niskotonowego dźwięku. Dźwięki są ciche, miękkie, trwają przez cały wdech, po czym natychmiast wysłuchuje się krótszy szmer wydechowy (1/3 początkowej fazy wydechu).

Szmer oskrzelowo-pęcherzykowy

Jest to dźwięk pośredni. Prawidłowo słychać go tylko nad dużymi oskrzelami, tj. w I i II przestrzeni międzyżebrowej oraz w przestrzeni między łopatkami.

Nieprawidłowe szmery oddechowe

• oskrzelowy,

wydech > wdech

• oskrzelowo-pęcherzykowy,

• zmniejszenie lub nieobecność szmerów oddechowych.

Szmer oskrzelowy

Słyszalny jest w postaci szorstkiego szmeru wdechowego o charakterze podmuchu, po którym następuje przerwa, a potem głośny, szorstki szmer wydechowy (przez całą fazę wydechu).

• Szmer w fazie wydechowej jest głośniejszy i wyższy niż w szmerze oddechowym pęcherzykowym.

• Faza wydechowa trwa dłużej niż faza wdechowa.

• Szmer oskrzelowy prawidłowo występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami; jest objawem patologicznym

w bardziej obwodowych częściach płuc.

Dźwięki dodatkowe

- Trzeszczenia,

- Świsty,

- Tarcie opłucnowe.

Trzeszczenia (krepitacje)

Są to pojedyncze dźwięki występujące podczas wdechu. Są one powodowane przez nagłe otwieranie się dotąd zamkniętych drobnych dróg oddechowych.

Trzeszczenia wykrywa się w:

- obrzęku płuc,

- zapaleniu płuc,

- zapaleniu oskrzeli,

- rozstrzeni oskrzeli,

- zwłóknieniu.

Trzeszczenia słyszalne tylko na szczycie wdechu wskazują na niedodmę płuc.

Świsty

Są to ciągłe dźwięki występujące zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Są one powodowane przez oscylację przepływu powietrza, jak w instrumentach dętych, wskutek zwężenia dróg oddechowych, zazwyczaj na tle astmy lub nieżytu oskrzeli.

Świsty i furczenia

Świsty i furczenia są to muzyczne dźwięki o charakterze ciągłym.

Świsty są dźwiękami o dużej częstotliwości (500-700 Hz lub powyżej),

Furczenia to dźwięki o małej częstotliwości (100-200 Hz i poniżej).

Powstają w wyniku turbulentnego przepływu powietrza przez zwężone światło oskrzeli.

Zwężenie oskrzeli, np. przez skurcz, obrzęk błony śluzowej, płyn, wydzielinę śluzową lub ropną na ścianach oskrzeli, albo też przez obrzęk tkanki śródmiąższowej oskrzeli (np. w niewydolności lewej komory serca) lub przez nacieki w ich ścianach, powoduje efekt piszczałki organowej.

Tarcie opłucnowe

Powstaje w wyniku pocierania o siebie blaszek opłucnej pokrytej włóknikiem (gruźlica, mocznica, zmiany reumatyczne, nieswoiste zakażenia bakteryjne). Szmer ten przypomina swoim odgłosem pocieranie 2 kawałków jedwabiu albo chrzęst ugniatanej gałki śniegu. Często łączy się z bólem przy głębszym oddychaniu. Najwyraźniej słyszy się go na szczycie wdechu.

Przewodnictwo głosowe

Przewodnictwo głosowe badamy, jeśli wysłuchaliśmy szmery patologiczne lub dodatkowe.

Przykładamy stetoskop do wykrytego miejsca patologicznego i oceniamy:

- bronchofonię,

- egofonię,

- pektorylokwię.

Bronchofonia

Prosimy pacjenta aby powtarzał „raz”, „raz”, „raz”…

Znaczenie kliniczne:

- Przewodzone głosy są głośniejsze i wyraźniejsze przy nacieku zapalnym płuca, zrostach, wysięku.

Kozi bek (egophonia)

Prosimy pacjenta o powtarzanie „e”/”i”

Znaczenie kliniczne:

- wypowiadane dźwięki słyszalne są jako ”ej” jeśli badany obszar płuc jest zmieniony przez naciek zapalny.

Pektorylokwia (przewodzenie szeptu)

Prosimy pacjenta o szeptanie „1,2,3”

Znaczenie kliniczne:

- odgłos szeptu jest słyszalny głośniej i wyraźniej w nacieku zapalnym płuca.

Badanie gruczołu piersiowego

Rak piersi

Jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Każdego roku jest rozpoznawanych ok. 8 tys. nowych zachorowań. Oznacza to, że jedna na 12 kobiet w Polsce będzie miała rozpoznanego raka piersi w jakimś okresie swego życia. Większość z nich czeka amputacja piersi (ponad 5 tys. rocznie) a potem długie leczenie i rehabilitacja. …a przecież nie musi tak być.

Objawy kliniczne

- nie gojące się owrzodzenie,

- wyraźna zmiana w obrębie brodawki lub jej otoczki (wciągnięcie brodawki),

- wydzielina z brodawki, krwawienie,

- zmiana koloru skóry,

- zaburzenie symetrii piersi,

- ból piersi lub pod pachą.

Diagnostyka raka piersi

- Badania fizykalne.

- Badania mammograficzne.

- Badania ultrasonograficzne.

- Badania biopsyjne( BAC - biopsja cienkoigłowa ).

Mammografia

Umożliwia wykrycie raka nawet o średnicy mniejszej niż 0,5 cm, podczas gdy badanie ręczne umożliwia zwykle wykrycie zmian o średnicy przynajmniej 2 cm.

Mammografie profilaktyczne

- u kobiet w wieku 35-39 lat - 1 badanie,

- u kobiet w wieku 40-50 lat - badanie co 2 lata,

- u kobiet w wieku 50-60 lat - badanie co 1-1,5 roku,

- po 60. r. ż. - według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata do 75 roku życia.

Rutynowe badania przesiewowe mammograficzne wykonuje się u kobiet:

- z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35 r. ż -

mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie,

- otrzymujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ) - mammografia co rok.

SAMOBADANIE PIERSI JEST TANIĄ I PROSTĄ METODĄ WCZESNEGO WYKRYWANIA GUZKÓW I INNYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCI W PIERSIACH

SAMOBADANIE PIERSI

Wykonywać je powinny wszystkie kobiety - bez względu na wiek !

Regularnie co miesiąc - najlepiej 2-3 dnia po zakończeniu miesiączki (do 10 dnia).

Kobiety, które już nie miesiączkują lub są w ciąży - regularnie w wybrany dzień miesiąca.

Cele samobadania piersi

- poznanie budowy własnych piersi i ich zmian w cyklach miesiączkowych,

- poznanie zmian, które mogą wystąpić w piersi,

- poznanie techniki badania piersi,

- najważniejszy - uzyskanie wiedzy i praktycznej sprawności w ocenie zmian, które nazywamy "sygnałami

ostrzegawczymi".

Wystąpienie "sygnału ostrzegawczego" jest bezwzględnym powodem do natychmiastowego udania się do lekarza.

Podczas badania piersi ocenie należy poddać:

- symetrię i kształt piersi,

- skórę,

- otoczkę brodawki,

- brodawkę,

- miąższ piersi.

Samobadanie piersi składa się z dwóch etapów:

- oglądania stanu piersi w pozycji stojącej,

- badania dotykowego w pozycji stojącej i leżącej.

Oglądanie stanu piersi

Stań przed lustrem, dokładnie obejrzyj piersi trzymając ręce opuszczone wzdłuż ciała. Powtórz oględziny, trzymając ręce uniesione do góry lub splecione za głową. Dobrze obejrzyj piersi także z profilu.

Obejrzyj piersi trzymając ręce mocno wsparte na biodrach. Pochyl się do przodu.

Należy zwrócić uwagę m.in. na:

- zmiany kształtu lub położenia piersi,

- zmarszczenia, uwypuklenia, wciągnięcia, zaczerwienienia lub zasinienia skóry (także otoczki

brodawki sutkowej),

- „skórkę pomarańczy”, znamiona, naczyniaki itp.,

- zmianę kształtu, wielkości, zaczerwienienie, owrzodzenie lub wciągnięcie brodawki sutkowej,

wyciek z brodawki.

Badanie palpacyjne

Zasady przeprowadzania badania:

- rozpoczynać je zawsze w tym samym miejscu,

- skóry piersi dotykać całą długością palców, a badać opuszkami,

- zawsze wykonywać pełne badanie tzn. obejmujące piersi, okolice pachowe, okolice nad- i podobojczykowe.

Badanie polega na dotykaniu i obmacywaniu struktur piersi opuszkami palców z zastosowaniem ucisku najpierw słabego, mocniejszego i silnego.

Dotykiem bada się obszar piersi:

• od mostka do pachy,

• od obojczyka do dolnego brzegu piersi,

• oraz dół pachowy, doły nad i podobojczykowe.

Każdą pierś bada się oddzielnie w pozycji stojącej i siedzącej 3 razy.

Co oceniamy:

- spoistość i sprężystość gruczołu piersiowego brodawki, otoczki i skóry piersi,

- wysięk z brodawek sutkowych,

- reakcje bólową na dotyk gruczołów piersiowych.

Sposoby badania piersi

Metoda spirali

Badanie rozpoczyna się od zatoczenia największego koła po obwodzie piersi, wykonując przy tym małe

kółka prostopadle do kierunku ruchu, i przesuwając się ruchem spiralnym zgodnie z ruchem wskazówek zegara aż do brodawki.

Metoda zegara

Należy podzielić pierś podobnie do tarczy zegara i przesuwać dłoń od brodawki w kierunku godziny 12, a następnie 1, 2, 3 itd., zataczając niewielkie koła aż zostanie zbadana cała pierś.

Badanie dotykowe

Położyć rękę za/pod głową. Przeprowadzić dokładne badanie drugą ręką.Zwracać uwagę na: stwardnienia, zgrubienia i guzki w miąższu piersi; powiększenie węzłów chłonnych.

Badanie dołu pachowego

Doły pachowe bada się przy rozluźnieniu mięśni kończyny górnej. Badać je dłonią ze złączonymi palcami ułożonymi w łódkę. Rozpoczyna się badanie od szczytu dołu pachowego potem przesuwać dłoń ku dołowi w okolicę powierzchnie żeber i mięśnia zębatego przedniego, przedniej i tylnej fałdy pachy, wewnętrznej górnej części ramienia. Badanie uzupełnia ocenę dołów nadobojczykowych i podobojczykowych,

Czynniki ryzyka raka piersi

- wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki, późne ostatniej → większa liczba cykli miesiączkowych →

dłuższa ekspozycja na działanie estrogenów,

- bezdzietność,

- późna ciąża → większa liczba cykli miesiączkowych przed rozpoczęciem laktacji,

- nie karmienie piersią,

- poronienia indukowane,

- otyłość - ilość estrogenów produkowanych z hormonów kory nadnerczy w okresie przekwitania zależy od

ilości tkanki tłuszczowej,

- dieta uboga w witaminy, bogata w konserwanty,

- nadużywanie alkoholu,

- rodzinne występowanie raka piersi,

- choroby sutka,

- wiek powyżej 50 lat,

- płeć żeńska.

Układ sercowo-naczyniowy i krążenie obwodowe

Badanie układu krążenia - Tętno

- pomiar częstości, rytmu i charakteru, badany na tętnicy ramiennej,

- palpacja wszystkich dostępnych tętnic obwodowych,

- porównanie tętna w obu tętnicach promieniowych oraz w tętnicy promieniowej i udowej po tej samej

stronie (opóźnienie promieniowo-udowe),

- osłuchiwanie nad tętnicami szyjnymi, nad pępkiem (tzn. nad tętnicami nerkowymi) oraz nad tętnicami

udowymi w poszukiwaniu szmeru.

Ciśnienie tętnicze

- poszukiwanie ciśnienia zbyt wysokiego (ponad 140/90 mmHg lub za niskiego (poniżej 90 mmHg

skurczowego). Wartości należne zmieniają się z wiekiem,

- zwrócić uwagę na poszerzenie ciśnienia tętna (np. 190/60), co dowodzi niedomykalności zastawki aorty,

lub jego zwężenia (np. 100/70), wskazującego na zwężenie aorty.

Dłonie

- poszukuje się palców pałeczkowatych,

- obwodowej sinicy,

• krwotoków podpaznokciowych.

Jama ustna

- cechy sinicy obwodowej.

Spojówki

- poszukiwanie cech ciężkiej niedokrwistości.

Język i wargi

- poszukiwanie objawów sinicy centralnej.

Uderzenie koniuszkowe

- poszukiwanie cech przerostu lewej komory w miejscu anatomicznego koniuszka,

- cechy przerostu prawej komory.

Mruki

- palpacyjne poszukiwanie drżenia, dowodzącego istnienia szmeru,

Tony serca

- osłuchiwanie serca.

Kończyny dolne

- poszukiwanie obrzęków (niewydolność prawokomorowa),

- cech zapalenia żył głębokich,

- zmian w naczyniach obwodowych.

Wywiad kardiologiczny

Obecne objawy:

- sinica/bladość,

- duszność,

- orthopne,

- ból - przedsercowy, zamostkowy,

- obrzęki,

- palpitacje, omdlenia.

Obecne leczenie farmakologiczne

Wysiłek fizyczny

Sposób odżywiania

Poziom lipidów

Dolegliwości związane z chorobą serca

Kołatanie serc, czyli odczuwalne jego bicie, jest zwykłym zjawiskiem u osoby wylęknionej, mogą je też powodować leki sympatykomimetyczne, jak adrenalina czy izoprenalina; napady panicznego lęku bardzo często bierze się za częstoskurcz napadowy.

Kaszel, który jest uporczywy, suchy i bez odkrztuszania, współistniejący z tachykar-dią, zwiastuje czasem obrzęk płuc. Kaszel może też być objawem tętniaka aorty. Uciśnięcie tchawicy lub głównego oskrzela nadaje mu czasem dźwięk jakby trąbki.

Krwioplucie pojawia się jako cecha charakterystyczna zawału płuca, który bywa częstym następstwem zmian zakrzepowo-zatorowych u pacjentów przykutych do łóżka. Zdarza się też ono w zwężeniu lewego ujścia żylnego oraz w nadciśnieniu płucnym.

Nużliwość (uczucie zmęczenia) jest częstym zjawiskiem w chorobach serca. Uczucie nadmiernego męczenia się może poprzedzać wystąpienie ostrego zawału mięśnia sercowego. Pacjenci z zakaźnym zapaleniem wsierdzia mogą mieć poczucie wyczerpania, nawet jeśli nie występują cechy ciężkiej niewydolności krążenia. Uczucie zmęczenia jest jednak powszechnym objawem w wielu chorobach, z depresją włącznie.

Dławica piersiowa

Terminu tego po raz pierwszy użył Heberden w roku 1772, opisując ból w klatce piersiowej występujący podczas wysiłku i ustępujący po 10 minutach spoczynku; jak dziś wiadomo, jest to główny objaw niedokrwienia mięśnia sercowego.

Lokalizacja koniuszka serca

Od około 8 roku życia koniuszek serca lokalizuje się na wysokości 5-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i wytwarza tzw. tętno koniuszkowe. We wcześniejszym wieku koniuszek znajduje się w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej.

Oglądanie

Powinno się ono zaczynać jeszcze przed przystąpieniem do zbierania wywiadu; obejmuje: wygląd pacjenta, jego chód, zachowanie i ubranie, wszystko to bowiem może się okazać istotne. Już krótka przechadzka z pacjentem do pokoju badań może dostarczyć ważnych informacji o tolerancji wysiłkowej pacjenta.

Okolica przedsercowa

- wybulwienia,

- zaciągania,

- pulsacje,

- unoszenia lub zapadania,

- widoczne tętno koniuszkowe.

Ręce

Dostarczają one istotnych informacji o zawodzie pacjenta i o nałogu palenia tytoniu. Dobrze jest, nie tylko ze względu na nakazy grzeczności, rozpocząć badanie od uściśnięcia sobie z pacjentem rąk.

- ciepłe ręce oznaczają rozszerzenie naczyń obwodowych,

- zimne — ich obkurczenie,

- wilgotne dłonie wskazują na wzmożone napięcie układu współczulnego.

Niebieski odcień rąk może być spowodowany zmniejszeniem wysycenia krwi tętniczej tlenem, ale może to świadczyć również o zmniejszonej pojemności minutowej serca lub o zastoju krwi w rozszerzonych naczyniach powierzchownych.

Przewlekle zmniejszone wysycenie krwi tętniczej tlenem, zwłaszcza w przebiegu wrodzonych siniczych wad serca, prowadzi do powstania palców pałeczkowatych, które są też późnym objawem zakaźnego zapalenia wsierdzia. Ta ostatnia choroba cechuje się też krwotokami podpaznokciowymi na rękach i nogach

Palpacja

Okolica przedsercowa (wyczuwalne uderzenie koniuszkowe, drżenia),

Osłuchiwanie

Mistrzostwo przychodzi z czasem i doświadczeniem.

Cykl pracy serca - skurcz

SKURCZ KOMÓR - jamy serca wyrzucają krew.

- następuje to po zamknięciu się zastawki mitralnej (dwudzielnej) i trójdzielnej.

- zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk znany pod nazwą pierwszego tonu serca (S1).

- zamknięcie się tych zastawek jest zwykle słyszane jako jeden dźwięk.

- kiedy obydwie zastawki zamykają się wyraźnie oddzielnie to słychać jako dwa dźwięki blisko siebie - to

jest określane jako rozdwojenie (rozszczepienie) S1.

- Ton ten jest najgłośniejszy na koniuszku serca.

ROZKURCZ KOMÓR - jamy serca wypełniają się krwią.

- następuje to po zamknięciu się zastawek: aortalnej i płucnej.

- zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk znany jako drugi ton serca (S2).

- zamknięcie się tych zastawek jest często słyszane u dzieci i młodych osób jako rozdwojenie S2.

- jest to znane pod nazwą fizjologicznego rozdwojenia drugiego tonu serca.

- ton S2 jest najgłośniejszy u podstawy serca.

Trzeci ton serca - S3

- galop komorowy,

- pojawia się fizjologicznie u zdrowych dzieci i młodzieży,

- często spotykany w ostatnim trymestrze ciąży,

- występuje wcześnie podczas rozkurczu,

- występuje podczas raptownego wypełniania się komór,

- najlepiej słyszalny w okolicach koniuszka serca za pomocą lejka,

- nieprawidłowy u osób powyżej 40 r.ż.

• świadczy o zmniejszonej kurczliwości mięśnia komór,

• objętościowym przeciążeniu komór,

• stenozie mitralnej,

• niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Czwarty ton serca - S4

- powstaje w okresie późnego rozkurczu, a więc słychać go późno po S2, a tuż przed S1,

- powoduje go upośledzenie podatności mięsni komór na rozciąganie przez krew tłoczoną przez,

przedsionki, - najlepiej słyszalny w okolicach koniuszka serca za pomocą lejka,

- wysłuchanie S4 zawsze świadczy o patologii napełniania komór i może być związane z chorobami:

- nadciśnienie,

- choroba niedokrwienna serca,

- zwężenie zastawki aorty,

- kardiomiopatia,

- nadciśnienie płucne,

- zaburzenia przewodnictwa.

OKOLICE ZASTAWEK SERCOWYCH

Dźwięki pochodzące z zastawek sercowych (mitralnej, trójdzielnej, aortalnej i płucnej) są słyszane w specyficznych miejscach na klatce piersiowej, zwane miejscami osłuchiwania.

Anatomiczna lokalizacja zastawek nie pokrywa się z miejscami, gdzie dźwięki są słyszane najlepiej.

Miejsca osłuchiwania są zlokalizowane w kierunku, w którym krew przepływa przez zastawkę.

Punkt Erba - miejsce rzutu zastawki dwudzielnej na ścianę klatki piersiowej i miejsce wysłuchania szmerów z tętnicy płucnej i aorty.

Miejsca osłuchiwania zastawek serca

1. Okolica zastawki aortalnej - zlokalizowana w 2-ej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.

2. Okolica zastawki t. płucnej - zlokalizowana w 2-ej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka.

3. Okolica zastawki trójdzielnej - zlokalizowana w 5-ej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie

mostka.

4. Okolica zastawki mitralnej - zlokalizowana w 5-ej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, w linii środkowo-obojczykowej. Jest to również tzw. punkt tętna koniuszkowego.

Szmery sercowe

Są dźwiękami o wyższej częstotliwości niż tony serca, mogą być słyszalne w okresie skurczu lub rozkurczu, lub mogą trwać stale przez cały okres skurczu lub rozkurczu. Są spowodowane przez turbulencje lub zawirowania krwi, co może być wynikiem:

- zarzucania krwi w odwrotnym kierunku (przeciekająca zastawka, uszkodzenie przegrody

międzykomorowej lub połączenie tętniczo-żylne),

- przepływu krwi przez zwężoną lub zdeformowaną zastawkę,

- silnym strumieniem krwi przepływającym przez prawidłową lub uszkodzoną zastawkę,

- ciągłego przepływu przez przeciek przedsionkowo-komorowy.

BADANIE OBWODOWEGO UKŁADU NACZYNIOWEGO

WYWIAD:

- ból,

- obrzęki,

- pobolewanie nóg,

- urazy kończyn.

OGLĄDANIE:

- kończyn górnych, dłoni i palców,

- kończyn dolnych, stóp i palców,

- tętnic obwodowych,

- owłosienia,

- kolor skóry: sinica,

- obrzęki,

- żylaki,

- zgrubienia skóry,

- owrzodzenia.

BADANIE PALPACYJNE:

- tętnice obwodowe: rytm, częstotliwość i jakość tętna na:

- tętnicy szyjnej,

- ramiennej, promieniowej,

- udowej,

- podkolanowej,

- piszczelowej tylnej,

- grzbietowej stopy,

Ocena temperatury skóry za pomocą grzbietowej części dłoni.

Wypełnianie kapilarne (norma < 3 sekundy).

Oznaczanie tętna na kończynach:

P	L
udowa
podkolanowa
piszczelowa tylna
grzbietowa stopy

Klasyfikacja siły tętna:

0 - nieobecne,

+1 - słabe,

+2 - normalne,

+3 - pełne,

+4 - bardzo silne.

Testy

- Test koloru na zmiany pozycyjne.

- Test Allen'a.

Wykonanie testu Allena:

Uciśnij tętnice promieniową i łokciową za pomocą kciuka i palca wskazującego.

Unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do zblednięcia palców. Zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej.

Określ czas powrotu zabarwienia palców dłoni do stanu normalnego.Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi około 7 sekund, niedostateczne krążenie oboczne powyżej 14 sekund.

OSŁUCHIWANIE

- ciśnienie tętnicze krwi na dwóch ramionach za pierwszym razem

- szmery naczyniowe:

- tętnice szyjne,

- aorta brzuszna,

- tętnice biodrowe,

- tętnice udowe.

Triada Virchowa - 1856r.

- zmniejszenie przepływu krwi,

- zmiany składu krwi,

- uszkodzenie ściany naczynia.

Zakrzepica żylna - etiopatogeneza

1. Zmniejszenie przepływu:

- zmniejszenie przepływu krwi w łożysku żylnym powoduje niedostateczne usuwanie produktów aktywacji układu krzepnięcia, zastój krwi upośledza utlenowanie tkanek i odżywienie ścian żył

2. zmiany składu krwi:

- krzepnięcie krwi jest przyśpieszone u chorych z zakrzepami oraz u osób ze schorzeniami w przebiegu, których powikłaniem jest zakrzepica, teoria nadkrzepliwości

3. uszkodzenie ściany naczynia:

- obniżenie napięcia ścian żył, powoduje zastój krwi, który jest czynnikiem usposabiającym do wystąpienia zakrzepicy

RÓZNICE MIĘDZY PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ ŻYLNĄ A TĘTNICZĄ

	Przewlekła niewydolność tętnicza	Przewlekła niewydolność żylna
Ból	Chromanie przestankowe postępujące do bólu spoczynkowego	Brak, lub pobolewanie przy spuszczonych nogach
Tętno	Osłabione lub brak	Fizjologiczne, może być trudno wyczuwalne przy obrzęku
Kolor	Blady, szczególnie przy uniesieniu kończyn, szaroczerwony przy spuszczonych nogach	Prawidłowy lub siniczy przy spuszczonych nogach, brązowe zabarwienie w stanach przewlekłych
Temperatura	Ochłodzenie powłok skórnych kończyn dolnych	Prawidłowa
Obrzęk	Nieobecny lub łagodny, może pojawiać się gdy chory próbuje łagodzić ból przez obniżenie nóg	Obecny, często znaczny
Zmiany skórne	Zmiany troficzne, utrata owłosienia stopy i na paluchach, paznokcie zgrubiałe	Brązowe zabarwienia wokół kostek, zastoinowe zapalenie skóry, zgrubienie skóry, zmniejszenie obwodu nogi
Owrzodzenia	Jeżeli są obecne dotyczą palców stóp lub w punktach urazów na stopach	Jeżeli są obecne powstają po bokach stawu skokowego, szczególnie dośrodkowo

Jama brzuszna

Anatomia jamy brzusznej

RUQ

- wątroba

- pęcherzyk żółciowy

- dwunastnica

- głowa trzustki

- okrężnica wstępująca

- zagięcie wątrobowe

- poprzecznica

- prawa nerka

LUQ

- żołądek

- śledziona

- trzon i ogon trzustki

- zagięcie śledzionowe

- okrężnica zstępująca

RLQ

- kątnica

- wyrostek robaczkowy

- prawy jajnik

- jajowód

- moczowód

- powrózek nasienny

- macica

- pęcherz

LLQ

- esica

- odbytnica

- lewy jajnik

- jajowód

- moczowód

- macica

- pęcherz moczowy

Podział brzucha na 9 części

Wywiad
Jeśli stan chorego na to pozwala wywiad zbierać należy od chorego ubranego i w pozycji siedzącej.

W wywiadzie zwrócić należy szczególną uwagę na:

- bóle w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz odbytnicy i odbytu,

- gorączkę i dreszcze,

- odbijanie, zwracanie i wymioty,

- obecność krwi w wymiocinach,

- zgagę,

- trudności w połykaniu,

- zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcie, biegunka, naprzemienne zaparcia i biegunki, parcie na stolec, -

zatrzymanie gazów i stolca),

- krwawienie oraz wydalanie śluzu i ropy z odbytu,

- powiększenie rozmiarów brzucha (wzdęcie, wodobrzusze),

- łaknienie,

- żółtaczkę,

- zachowanie się masy ciała.

Ból brzucha

Ból jest najważniejszym objawem ostrych chorób jamy brzusznej i podstawą do diagnostyki różnicowej. Większość ostrych bólów brzucha u pacjentów, którzy uprzednio byli w dobrym stanie zdrowia, a które trwają co najmniej 6h, wymaga leczenia operacyjnego.

Potencjalne przyczyny bólu w zależności od umiejscowienia np.

Silny ból brzucha - ustępowanie

- nagle - charakterystyczne dla bólów kolkowych,

- powoli - dotyczy bólu o etiologii zapalnej,

- nie ustępuje - zapalenie otrzewnej.

Silny ból brzucha - czynniki zaostrzające i łagodzące

- nasila się w trakcie ruchu - procesy wewnątrzbrzuszne przebiegające z zapaleniem otrzewnej,

- chory spokojny - leży w jednej pozycji - zgięte kolana - rozlane zapalenie otrzewnej,

- żadna pozycja nie przynosi ulgi - ból kolkowy chory niespokojny.

Silny ból brzucha - promieniowanie

Plecy - trzustka i inne narządy zaotrzewnowe, (owrzodzenie XII-cy).

Bark, łopatka:

- pęcherzyk żółciowy(prawa strona),

- ropnie podprzeponowe,

- ostre zapalenie trzustki.

Okolica krzyżowo-lędźwiowa - jajniki,

Pachwiny - kolka nerkowa,

Niestrawność i wymioty

Czas jaki upłynął od spożycia pokarmu:

• natychmiast po spożyciu - przełyk, wpust,

• około 30 minut po spożyciu - niedrożność odźwiernika,

• po kilku godzinach - niedrożność jelita cienkiego,

• kilka dni dolegliwości bólowe brzucha i wymioty - jelito grube.

Treść wymiotów:

• Pokarm - prawdopodobnie niedrożność odźwiernika, wrzód XII-cy, rak żołądka.

• Żółć - niedrożność poniżej zwieracza Oddiego.

• Kałowe - niedrożność jelita niska.

• Świeża krew - krwawiący wrzód, żylaki przełyku.

Kolejność stosowania technik w badaniu jamy brzusznej jest następująca:

- oglądanie,

- osłuchiwanie,

- opukiwanie,

- palpacja (obmacywanie).

Badanie jamy brzusznej

Jedynym instrumentem potrzebnym do badania jest stetoskop; czasem korzystamy z metra krawieckiego do pomiaru obwodu brzucha.

Podstawowe warunki potrzebne dla dobrego badania brzucha zawierają:

- dobre oświetlenie,

- zrelaksowany pacjent,

- pełna ekspozycja brzucha (odsłonić cały brzuch od wyrostka mieczykowatego do wzgórka łonowego).

Pacjent powinien mieć opróżniony pęcherz.

Ręce badającego powinny być ciepłe, paznokcie krótkie.

Pomocnym jest ogrzanie stetoskopu w rękach.

Podczas badania nie okazywać pośpiechu, ani wykonywać nagłych ruchów.

Jeśli pacjent jest napięty, trzeba odwrócić jego uwagę przez podjęcie rozmowy, zadawanie pytań.

Pacjenta ułożyć się w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami też można podłożyć wałek pod kolana, celem zmniejszenia napięcia mięśni brzucha.

Kończyny górne pacjenta ułożyć wzdłuż ciała. Często pacjent zakłada ręce za głowę - to zwiększa napięcie brzucha.

Jeżeli pacjent jest wystraszony, wrażliwy na dotyk obcej ręki, można rozpocząć palpację za pomocą jego ręki przykrywając ją naszą ręką - badającego. Po chwili można zsunąć ją badając bezpośrednio.

Badanie jamy brzusznej

Poprosić pacjenta, aby wskazał okolice odczuwania bólu. Badający zmniejszy wtedy siłę ucisku.

Należy obserwować twarz pacjenta podczas przeprowadzania badania. Optymalną pozycją badającego jest miejsce z prawej strony badanego.

Podawanie środków przeciwbólowych, a zwłaszcza narkotycznych należy wstrzymać do czasu ustalenia rozpoznania lub podjęcia decyzji o operacji.

Nie podaje się również antybiotyków do czasu ustalenia rozpoznania lub stwierdzenia że antybiotykoterapia jest konieczna.

Oglądanie

Badanie zaczynamy z pozycji stojącej po prawej stronie łóżka. Można przyjąć pozycję kuczną obserwując kontury brzucha i ewentualnie widoczną perystaltykę.

1. Skóra

- blizny (opisz lokalizację),

- rozstępy (różowo-purpurowe w zespole Cushinga), po porodach,

- poszerzenie żył.

Cięcia chirurgiczne - blizny na skórze brzucha

Brzuch chorego z marskością wątroby i poszerzoną siatką żylną tworzącą caput medusae.

Wybroczyny krwawe w bocznych częściach powłok brzucha, wokół pępka lub w okolicy lędźwiowej wskazują na możliwość krwotoku pozaotrzewnowego.

Przyczyny to:

- zmiany pourazowe,

- ostre krwotoczne zapalenie trzustki,

- pękający tętniak aorty,

- zgorzel jelita.

2. Pępek

- jego kontur,

- lokalizację,

- objawy zapalenia lub przepukliny.

3. Kontur brzucha

- Czy jest płaski lub wklęsły?

- Czy nie ma miejscowych wybrzuszeń?

- Należy zaobserwować okolicę pachwinową (wypełniony pęcherz, ciężarna macica),

4. Symetria brzucha.

Kontur brzucha

- płaski,

- wypukły,

- łódkowaty,

- wystający.

5. Powiększenie narządów

- czy wątroba lub śledziona schodzi poniżej łuku żebrowego (asymetria powiększonych narządów)?

6. Guzy. Guzy w okolicy podbrzusza pochodzące z jajników).

7. Perystaltyka. Obserwować należy przez kilka minut, u ludzi bardzo szczupłych może być widoczna.

8. Pulsacje. Pulsacja aorty jest często widoczna gołym okiem.

Przyczyny powiększenia brzucha

- Otyłość.

- Wzdęcie przez gazy.

- Ciąża.

- Wodobrzusze (puchlina brzuszna). Wodobrzusze najczęściej występuje w rozsiewie choroby

nowotworowej

- Guzy śródbrzuszne.

Osłuchiwanie

Przynosi korzyści w ocenie ruchliwości jelit i wykrywaniu zwężeń tętnic. Po przyłożeniu membrany stetoskopu do brzucha wysłuchujemy dźwięki perystaltyczne, ich częstość i charakter.

Normalne dźwięki to:

- kurczenia i przelewania,

- częstość ich ma zakres 5 - 30,

- najlepiej słyszalne w prawym dolnym kwadrancie.

Szmery perystaltyczne

- wzmożone , dźwięczne - niedrożność jelit z zatkania,

- brak szmerów perystaltycznych -zapalenie otrzewnej, niedokrwienie lub zgorzel jelit, albo przedłużającej

się ( ponad 3 dni) niedrożności mechanicznej.

Osłuchiwanie perystaltyki jelit

Brak - cisza w brzuchu.

Zmniejszona perystaltyka - mniej niż 5/min.

Normalna perystaltyka - 5-30/min.

Wzmożona perystaltyk - >30/min.

Bóle brzucha u pacjentów wpodeszłym wieku

- nieproporcjonalnie słabo wyrażone,

- często są spowodowane perforacją jelita grubego związaną z chorobą uchyłkową lub ostrym

niedokrwieniem jelit w przebiegu miażdżycy.

Dźwięki perystaltyczne mogą być zaburzone przez:

- biegunkę,

- zapalenie otrzewnej,

- niedrożność.

Jeżeli podejrzewa się niewydolność tętnic w kończynach dolnych należy osłuchać:

- aortę brzuszną,

- tętnice biodrowe,

- tętnice udowe.

Opukiwanie

Jest to technika użyteczna dla ogólnej orientacji o jamie brzusznej. Dla wykonania pomiaru wątroby, śledziony. Identyfikacji wodobrzusza lub twardych guzów, mas.

Brzuch opukujemy we wszystkich czterech kwadrantach i oceniamy ogólne rozmieszczenie wypuku bębenkowego oraz stłumienia. Zwykle wypuk bębenkowy dominuje. Wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej.

Przestrzeń półksiężycowata Traubego - jest to przestrzeń zawarta między:

- lewym płatem wątroby,

- dolną granicą lewego płuca,

- śledzioną,

- łukiem żebrowym.

W badaniu jamy brzusznej obecność i wielkość przestrzeni Traubego ocenia się opukiwaniem.

Nad przestrzenią tą odgłos opukowy ma charakter bębenkowy.

Palpacja wątroby

Rękę układa się płasko z palcami zwróconymi ku górze i tak ułożonymi, by palce badające (wskazujący i środkowy) znajdowały się z boku mięśnia prostego.

Przy tym ruchu czubki palców powinny się ześlizgnąć po brzegu wątroby, jeśli jest ona wyczuwalna.

Palpacja wątroby metoda hakowa

Stwierdza się przy tym, czy brzeg ten jest ostry, co jest normą, czy też zaokrąglony, twardy, nieregularny lub bolesny podczas ucisku. U większości niemowląt wystaje 1cm poza łuk żebrowy.

Palpacja śledziony

Badający jedną ręką podtrzymuje tkanki w okolicy dolnych żeber od tyłu, a drugą umieszcza na płask, tak by palce leżały pod kątem ostrym w stosunku do lewej krawędzi żeber, i uciska w głąb i ku górze.

Bardzo dużą śledzionę łatwo wyczuć, gdy szybki ruch ku przodowi ręki stanowiącej podparcie wywołuje uderzenie śledziony o drugą rękę. Śledzionę bada się podczas wdechu, bo wtedy uderza ona o czubki palca wskazującego i środkowego. Na szczycie wdechu zwalnia się ucisk ręki leżącej od przodu, tak że czubki palców prześlizgują się nad biegunem śledziony, potwierdzając jej obecność i pozwalając wyczuć charakter jej powierzchni i konsystencję.

Charakterystyczne punkty i objawy

Punkt Lanza

Leży w 1/6 odległości od prawego kolca biodrowego górnego na linii łączącej prawy kolec biodrowy górny z lewym.

Punkt Mc Burneya

Leży w 1/3 odległości od prawego kolca biodrowego górnego na linii łączącej kolec biodrowy górny prawy z pępkiem.

Objaw Blumberga

Zwiększenie nasilenia bólu po nagłym oderwaniu dłoni od powłok brzusznych.

Charakterystyczny dla zapalenia otrzewnej, wyrostka robaczkowego)

Objaw Chełmońskiego

Wstrząsanie wątroby, leżącego chorego uderza się pięścią w okolicę rzutu pęcherzyka żółciowego. W kamicy żółciowej wstrząsanie sprawia ból promieniujący do dołka. Wstrząsanie lewego podżebrza nie wywołuje bólu.

Objaw Courvoisiera

Stwierdzenie wyczuwalnego, niebolesnego pęcherzyka żółciowego. Rzadko występuje w kamicy żółciowej, najczęściej dotyczy choroby nowotworowej.

Objaw Kehra

Ból oddalony, odczuwany w okolicy lewego barku. Jest to klasyczny objaw pęknięcia śledziony.

Objaw Goldflama

Wstrząsanie okolicy lędźwiowej powoduje ból. Charakterystyczny dla chorób nerek.

Objaw Rowsinga

Bolesność w obrębie prawego dolnego kwadrantu jamy brzusznej, występująca podczas wywierania ucisku w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej.

Objaw Murphy`ego

Wzmożona wrażliwość i wstrzymywanie wdechu podczas badania palpacyjnego prawego górnego kwadrantu brzucha.

Objaw Jaworskiego

Pacjent w pozycji leżącej podnosi kończynę dolną prawą do góry. Następnie badający naciska palcami dłoni okolicę wyrostka robaczkowego, a pacjent jednocześnie opuszcza wyprostowaną w stawie kolanowym kończynę do poziomu. Objaw uznaje się za dodatni, gdy w trakcie opuszczania kończyny pojawia się narastający ból (w przypadku zakątniczego położenia wyrostka robaczkowego).

Objaw zasłonowy

Jest to ból wywołany przy rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej uda ustawionego w zgięciu, wskazuje na możliwość procesu zapalnego w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego

Przepukliny

Definicja: przepukliną nazywamy wysunięcie się narządu lub jego części poza otwór w jamie ciała w której fizjologicznie się on znajduje.

Przepuklina składa się z :

1. wrota przepukliny - jest to miejsce przez które wydostaje się zawartość przepukliny,

2. kanał przepukliny - jest to droga, którą zawartość przepukliny wydostaje się do tkanek podskórnych,

3. worek przepuklinowy - w przepuklinie brzusznej utworzony jest przez otrzewną,

4. zawartość przepukliny - mogą być puste - ale też - sieć, jelito (w worku przepuklinowym znaleziono już wszystkie narządy z wyjątkiem trzustki).

Objawy:

- opór powiększający się podczas kaszlu lub podnoszenia głowy w pozycji leżącej.

- miękka, często chowająca się pod wpływem ucisku palcami, wypukłość w obrębie brzucha lub pachwiny.

Przepukliny okolicy pachwinowej:

- Hernia Inguinalis (przepuklina pachwinowa),

- Hernia Femoralis (przepuklina udowa),

- Hernia Scrotalis (przepuklina mosznowa).

Inne przepukliny:

- p. pępkowa,

- p. okolicy nabrzusznej,

- p. pooperacyjna,

- p. nawrotowa,

- p. pooperacyjna nawrotowa,

- p. obustronna,

- p. okołostomijna,

- p. rozworu przełykowego przepony.

Przepukliny dzielimy na:

- pierwotne (powstałe po raz pierwszy) lub

- nawrotowe.

Elementy przepukliny:

- wrota (pierścień pachwinowy głęboki,ubytek ściany brzucha),

- worek przepukliny (szyja, trzon i dno worka),

- zawartość worka (sieć, jelito etc.; w worku przepuklinowym znaleziono już wszystkie narządy z

wyjątkiem trzustki).

Podział przepuklin:

1. przepuklina odprowadzalna (zawartość cofa się samoistnie lub może by odprowadzona do wewnątrz

ręcznie),

2. przepuklina nieodprowadzalna (zawartości nie można odprowadzić).

Przepuklina może być :

1. wolna lub przyrośnięta (bez objawów niedrożności lub zamknięcia naczyń krwionośnych),

2. uwięźnięta (jelito zamknięte w worku przepukliny→ częsta przyczyna niedrożności → wymaga

operacji ze wskazań pilnych),

3. zadzierzgnięta (ukrwienie pętli jelitowej jest upośledzone → wymaga operacji ze wskazań pilnych).

Przepukliny takie jak pachwinowa i pępkowa mogą być :

1. wrodzone (drożny wyrostek pochwowy otrzewnej lub przetrwały otwarty pierścień pępkowy),

2. nabyte ( np. przepuklina pooperacyjna).

Mechanizm powstania przepukliny:

1. ubytek siły i elastyczności tkanki (teoria degeneracji kolagenu podczas starzenia się organizmu),

2. przebyta operacja (przepuklina pooperacyjna),

3. powiększenie rozworu (rozwór przełykowy przepony, pierścień pępkowy u otyłych).

Czynniki predysponujące do powstania przepukliny :

- podnoszenie i noszenie ciężarów,

- choroby wywołujące kaszel (astma, przewlekłe obturacyjne choroby płuc),

- zaparcie,

- przerost prostaty,

- ciąża,

- otyłość,

- wodobrzusze.

Okolica odbytu i narządy płciowe żeńskie i męskie

Zewnętrzne cechy płciowe - dziewczęta

Skala Tannera (stadia)

I - okres przedpokwitaniowy (wielkość narządów płciowych jak we wczesnym dzieciństwie),

II - Owłosienie łonowe: nieznaczne, zabarwione owłosienie w okolicach warg sromowych,

III - Piersi: uwypuklenie konturów piersi, dalsze powiększenie otoczki brodawek sutkowych,

Owłosienie łonowe: dalszy rozrost ciemnych, kręcących się włosów na wzgórku łonowym.

IV - Piersi: otoczki brodawek sutkowych tworzą dodatkowe uwypuklenie na ciele piersi,

Owłosienie łonowe: dojrzałe owłosienie ograniczone do miejsca styku ud i krocza.

V - Piersi: dojrzały kształt piersi, brodawki sutkowe dopasowują swój kształt do kształtu piersi,

Owłosienie łonowe: całkowicie rozwinięte owłosienie poszerzone na uda, brak rozrostu na wyższe

partie podbrzusza.

Narządy płciowe żeńskie - badanie zewnętrzne

- ocena krocza i sromu,

- ocena dojrzałości zewnętrznych narządów płciowych,

- obecność zmian na skórze i błonach śluzowych,

- obecność stanu zapalnego w okolicy warg sromowych,

- ocena ujścia cewki moczowej i przedsionka pochwy,

- obecność wydzieliny zapalnej.

Zewnętrzne cechy płciowe - chłopcy

Skala Tannera (stadia)

I - okres przedpokwitaniowy (wielkość narządów płciowych jak we wczesnym dzieciństwie),

II - wiek 10-11 lat (powiększają się jądra),

III - 11-12 lat (rozwój jąder, pojawia się owłosienie łonowe, powiększa się członek),

IV - 12-13 lat (dalszy rozwój jąder i moszny, wyraźne owłosienie łonowe, rozwijają się pęcherzyki

nasienne),

V - 15-16 lat (powiększa się i zaczyna wydzielanie gruczoł krokowy, owłosienie typu męskiego, narządy

płciowe w pełni rozwinięte).

Badanie narządów płciowych męskich

Ginekomastia.

Badanie prącia:

- stopień rozwoju prącia,

- odprowadzalność napletka,

- ocena ujścia cewki moczowej - wydzielina;

Badanie moszny i jej zawartości:

- obecność, umiejscowienie oraz

kształt jąder,

- obecność guzków, tkliwość,

- żylaki powrózka nasiennego,

Odpływ chłonki z:

- penisa i moszny - do kanału pachwinowego,

- jąder - do węzłów brzusznych,

Badanie męskich narządów płciowych

- Sprawdź rozkład owłosienia.

- Określ stopień rozwoju płciowego.

- Przeprowadź ogólne badanie jamy brzusznej.

- Wykonaj badanie pachwinowych węzłów chłonnych.

- Czy występują przepukliny pachwinowe?

- Zsuń napletek.

- Dokonaj badania żołędzi członka i ujścia zewnętrznego cewki moczowej.

- Sprawdź obecność wydzieliny z cewki moczowej.

- Przy badaniu moszny należy:

- obejrzeć skórę moszny,

- sprawdzić położenie obu jąder (lewe niżej niż prawe),

- wykonać badanie palpacyjne jąder i najądrzy,

- zbadać obrzmienie moszny pod kątem chełbotania i transiluminacji,

- wykonać badanie palpacyjne powrózka nasiennego.

Ginekomastia

Jest to obecność nadmiernej tkanki piersiowej u mężczyzn. Od otyłości odróżnia ją ziarnista struktura tkanki okołobrodawkowej.

Przyczyny ginekomastii u mężczyzn

Fizjologiczne

- Okres dojrzewania.

- Podeszły wiek.

Patologiczne

- Hipogonadyzm.

- Marskość wątroby.

- Leki (spironolakton, digoksyna, estrogeny, cymetydyna).

- Guzy nowotworowe (rak pochodzenia oskrzelowego, rak nadnerczy, nowotwory jąder).

Spodziectwo - wada wrodzona polegająca na lokalizacji ujścia cewki moczowej na brzusznej stronie prącia.

Stulejka - męskie schorzenie wrodzone lub nabyte polegające na zwężeniu ujścia napletka, które uniemożliwia (stulejka całkowita) lub utrudnia (stulejka częściowa) ściąganie napletka (we wzwodzie lub w stanie spoczynku penisa).

Choroba Peyroniego - (stwardnienie ciał jamistych prącia, stwardnienie plastyczne prącia) - to włókniste stwardnienie członka.

Objawia się u dorosłych mężczyzn skrzywieniem członka a w niektórych przypadkach powoduje bolesność wzwodów. Poważne, kilkudziesięcioprocentowe skrzywienie może utrudniać współżycie, choć odpowiedni dobór pozycji seksualnej może to niwelować. Leczenie polega na interwencji chirurgicznej lub alternatywnie zastrzyków sterydowych w miejsce zwłóknienia. Ta druga metoda nie jest jednak jednoznacznie udokumentowana.

Przyczyny bólu jąder

Fizjologiczne

- Niemożność rozładowania podniecenia seksualnego.

Patologiczne

- Uraz.

- Infekcja (świnkowe zapalenie jąder).

- Zapalenie najądrza.

- Skręt jądra.

- Skręt torbieli najądrza

Przyczyny wydzieliny z cewki moczowej
Fizjologiczne

- Podniecenie seksualne.

Patologiczne

- Gonokokowe zapalenie cewki moczowej (okres inkubacji 2-6 dni).

- Niegonokokowe zapalenie cewki moczowej.

- Idiopatyczne, niespecyficzne zapalenie cewki moczowej.

- Chlamydia trachomatis.

- Candida albicans.

- Cewnikowanie pęcherza moczowego.

Przyczyny owrzodzeń męskich narządów płciowych

Infekcje

- Opryszczka płciowa.

- Kiła (objaw pierwotny, ubytki śluzówki, kilak).

- Zapalenie żołędzi

- Ciężka kandydioza.

- Okrężne zapalenie żołędzi.

Wykwity polekowe

- Ograniczone miejscowe wykwity polekowe.

- Wykwity uogólnione.

Rak

Wrzód weneryczny

Priapizm
Sporadycznie, u niektórych pacjentów zdarza się bolesna przedłużająca się erekcja. Taki patologiczny wzwód nosi nazwę priapizmu. Najczęściej nie udaje się zidentyfikować jednoznacznie przyczyny jego wystąpienia, choć rozważyć należy istnienie czynników predysponujących, do których należą:

- białaczka,

- Hemoglobinopatie np. anemia.

- leki (afrodyzjaki).

Badanie odbytu

Oglądanie odbytu i okolicy okołoodbytniczej:

- guzki krwawnicze,

- przetoki,

- ropnie,

- szczelina odbytu,

- zmiany skórne,

- zadrapania,

- kłykciny kończyste.

Opisywanie okolicy okołoodbytniczej (zgodnie z wskazówkami zegara)

Pozycja do badania per rectum

- pochylona do przodu,

- kolankowo-łokciowa,

- na lewym boku z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych.

Technika badania

Badanie odbytu u noworodka.. Zapytaj czy dziecko oddało smółkę w ciągu 24 godzin.

Badanie palpacyjne odbytnicy (nie potrzebne specjalne przygotowanie pacjenta):

- obecność wyczuwalnych guzków i polipów,

- obecność żylaków wewnętrznych,

- ocena gruczołu krokowego,

- ocena szyjki macicy,

- krew na palcu w badaniu per rectum.

Badanie prostaty

Badania przez odbytnicę nie wolno nigdy pominąć w następujących okolicznościach:

Problemy dotyczące przewodu pokarmowego:

- podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego, ropień w obrębie miednicy,

- zapalenie otrzewnej,

- ból w dole brzucha,

- biegunka lub zaparcie; obecność śluzu lub krwi w stolcu,

- podrażnienie lub ból odbytu; bolesne parcie na stolec lub ból odbytnicy,

- poszukiwanie przerzutów guza wychodzącego z jamy otrzewnej.

Problemy dotyczące układu moczowo-płciowego:

- krwiomocz, hematospermia,

- zapalenie jądra i najądrza,

- badanie prostaty,

- zamiast badań ginekologicznego u dziewic.

Inne problemy:

- w poszukiwaniu przyczyny bólów krzyża,

- korzeniowych bólów w kończynach dolnych,

- nie wyjaśnionych bólów kostnych lub niedokrwistości z niedoboru żelaza,

- we wszystkich przypadkach gorączki nie wyjaśnionego pochodzenia oraz nie znajdującego wytłumaczenia

zmniejszenia masy ciała.

Zdrowa prostata

Zdrowa prostata ma wielkość kasztana, jest gładka i elastyczna, ma dość twardą konsystencję, z wyczuwalnymi płatami bocznymi i bruzdą pośrodkową między nimi.

Zapalenie gruczołu krokowego

Bolesność uciskowa z towarzyszeniem innych objawów miejscowych lub układowych i ze zmianą konsystencji gruczołu może być oznaką zapalenia gruczołu krokowego lub jego ropnia.

Rak prostaty

Twardy gruczoł o nieregularnej powierzchni, czasem związany z błoną śluzową lub okolicznymi tkankami, ze zniknięciem wyczuwalnej bruzdy pośrodkowej, jest charakterystyczny dla raka.

Elementy badania neurologicznego

Nerwy czaszkowe (12 par) funkcje:
I n. węchowy(wrażenia węchowe),

II n. wzrokowy (widzenie),

III n. okoruchowy (ruchy gałki ocznej, zwężenie źrenicy),

Nerwy czaszkowe (12 par),

IV n. bloczkowy (obrót gałki ocznej na zewnątrz i do dołu),

V n. trójdzielny (unerwienie czuciowe skóry twarzy),

VI n. odwodzący (obrót gałki ocznej na zewnątrz),

VII n. twarzowy (mimika),

VIII n. przedsionkowo-ślimakowy (ocena położenia ciała w przestrzeni, słuch),

IX n. językowo-gardłowy (smak, ruchy podniebienia-połykanie),
X n. błędny (podniebienie miękkie, ucho, gardło, krtań, serce, oskrzela, trzewia),

XI n. dodatkowy (odchylenie głowy, unoszenie ramion),

XII n. podjęzykowy (ruchy języka).

Nerw I - węchowy

Badanie polega na rozpoznaniu przez chorego mocnych znanych zapachów (każdym z otworów nosowych).

- brak węchu sugerować może niedrożność nosa lub umiejscowienie guza (np. oponiak), w okolicy

przedniego dołu czaszki.
Badanie

- pacjent zamyka oczy,

- do jamy nosowej (oddzielnie - prawej, lewej), podsuwamy wonne substancje o intensywnym zapachu np. olejek różany, kamforowy,

- uzupełniamy o zapachy popularne - owoc pomarańczy.

Interpretacja wyniku badania
Prawidłowa - badany rozpoznaje zapach.

Zaburzenia - brak powonienia.

Nerw II - wzrokowy
Oceniamy:

Widzenie chorego, sprawdzamy czy chory widzi.

- prosimy chorego, aby policzył palce, lub przeczytał tekst lub sprawdzamy poprzez reakcję na światło przy świeceniu latarką w oczy.

Ostrość wzroku za pomocą np. tablic Snellena.

• wykonuje się oddzielnie dla każdego oka,

- zaczynamy od oka prawego (lub oka chorego),

- badany dokładnie zasłania oko niebadane (nie należy uciskać gałki ocznej),

- badany czyta litery z odległości 30 cm (druk gazetowy) i 5 m (standardowo do tablic).

Ostrość wzroku

Optotypy (znaki - cyfry, obrazki) należy wskazywać kolejno od góry w dół (nie wybiórczo)

- ostrość wzroku to stosunek tego co badany widzi z danej odległości do tego co powinien widzieć

V = d/D

Ostrość wzroku = odległość badanego/odległość prawidłowa

np.: V = 5/5 czyli V = 1,0 - prawidłowa ostrość wzroku

Pole widzenia

Badanie możemy wykonać w następujący sposób: siadamy naprzeciw chorego w odległości około 50cm - 1m. Pacjent fiksuje wzrok na nosie badającego, który przesuwa palec od bocznych kwadrantów pola widzenia przyśrodkowo, kolejno po jednej i po drugiej stronie a następnie wykonuję tę czynność po obu stronach w celu wykrycia niedowidzenia połowiczego.

Pacjent zasłania dłonią oko przeciwległe, do zasłoniętego oka badającego (prawe oko badającego, lewe oko badanego). Pacjent okiem badanym patrzy na znajdujące się przed nim odsłonięte oko badającego. Badający trzyma w jednoimiennej do oka ręce przedmiot np. długopis i przesuwa nim od obwodu do centrum, trzymając rękę w połowie odległości pomiędzy badanym a sobą. Badany informuje o momencie zauważenia przedmiotu.

- Brak równoczesnego spostrzegania przedmiotu przesuwanego w zasadniczych kierunkach (pionowy,

poziomy, skośny) - pozwala na stwierdzenie zaburzeń pola widzenia

Badanie dna oka

Dno oka, najczęściej wykonuje okulista, używając w tym celu oftalmoskopu. Badanie to ma na celu wykrycie zmian tarczy nerwu wzrokowego (w postaci jej zatarcia, obrzęku, zblednięcia, zaniku tarczy). Badanie należy przeprowadzić w pomieszczeniu zaciemnionym (szersza źrenica). Regulator ostrości wziernika (oftalmoskopu) należy ustawić w pozycji 0 i poprosić pacjenta by patrzył w dal w określony punkt. Badanie rozpoczyna się od odległości 30 cm od oka, stopniowo przybliżając wziernik do oka na odległość 1-2 cm. Można farmakologicznie rozszerzyć źrenice (dokładniejsze badanie).

Prawe oka badającego, bada prawe oko badanego i odwrotnie.Do badania zdejmuje się okulary (soczewki kontaktowe mogą pozostać na oczach).

Nerwy III, IV, VI - (okoruchowy, bloczkowy, odwodzący) badamy łącznie
Niniejsze nerwy odpowiadają za ruchy gałek ocznych.

Badamy:

Oględziny oczu. Sprawdzamy:

- czy szpary powiekowe są równe,

- czy nie ma opadania powiek,

- ustawienie oczu (zez) i ich osadzenie (wytrzesz lub zapadniecie gałki ocznej).

Ruchy gałek ocznych

Sprawdzamy ruchy gałek ocznych, czy występuje oczopląs i jakie są jego parametry (typ, postać, kierunek, szybkość, natężenie).

Oczopląs - wolne ruchy gałek ocznych w jednym kierunku, po których następują szybkie ruchy korygujące w kierunku przeciwnym

Badanie można wykonać w następujący sposób: poleca się choremu wodzić oczami, za powoli przesuwanym w kierunku poziomym i pionowym palcem badającego.

Źrenice
Sprawdzamy:

- szerokość źrenic; (wąskie, szerokie - zatrucie atropiną), czy są równe i okrągłe,

- reakcję źrenic na światło (oświetlamy osobno każdą źrenicę lampką),

- nastawienie źrenic (źrenice zwężają się przy spojrzeniu na bliski przedmiot).

Zespoły przebiegające z uszkodzeniem nerwów III, IV, VI
Anizokoria - nierówność źrenic.

Zespół Hornera - zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki, zapadnięcie gałki ocznej [uszkodzenie w obrębie pnia, uraz okolicy kręgosłupa szyjnego].

Niedowład lub porażenie nerwu III

- opadnięcie powieki,

- ustawienie gałki ocznej do dołu i na zewnątrz,

- poszerzenie źrenicy,

- brak reakcji na światło.

Nerw V - trójdzielny

Składa się z włókien czuciowych i ruchowych unerwiających twarz przez: gałązkę oczną [V1], gałązkę szczękową [V2] i gałązkę żuchwową [V3].

Badamy:

Badamy czucie na twarzy

- wykonujemy po przez drażnienie przedmiotem tępym i ostrym dermatomów unerwionych przez 3 gałęzie.

- badamy bolesność ujść poszczególnych gałęzi;

V1 - wcięcie nadoczodołowe,

V2 - otwór podoczodołowy,

V3 - otwór bródkowy.

Uszkodzenie lewego nerwu trójdzielnego - zbaczanie żuchwy w stronę lewą

Odruch rogówkowy

Badamy poprzez drażnienie rogówki jałową watą - zamknięcie powiek.

Badanie funkcji motorycznej

- badamy czynność mięśni żucia; chory zaciska zęby, a badający obmacuje mięśnie żwaczy, sprawdza czy nie ma zaniku mięśni, czy żuchwa nie zbacza na boki.

Nerw VII - twarzowy

Badamy mimikę twarzy przez:

- marszczenie czoła,

- zaciskanie powiek - badający próbuje otworzyć dwoma palcami zamknięte oczy badanego,

• szczerzenie zębów,

• uśmiech,

- nadmuchiwanie policzków,

- zagwizdanie,

Wyróżniamy:

Porażenie/niedowład obwodowy; występują:

• obniżenie kącika ust z wygładzeniem fałdu nosowo- wargowego (policzkowego) [po stronie porażenia],

• niemożność zmarszczenia czoła,

- przeciągnięcie mięśni (ust) na stronę zdrową, przy próbie szczerzenia zębów.

Porażenie/ niedowład ośrodkowy - związany z uszkodzeniem neuronu ruchowego ośrodkowego [drogi korowo-jądrowej; drogi piramidowej],

występują:

- upośledzenie mięśni dolnej połowy twarzy po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia.

Nerw VIII - statyczno-słuchowy
Składa się z dwóch części:

Część słuchowa [ślimakowa]- przewodzi bodźce słuchowe.

Badamy słuch każdego ucha oddzielnie. Pacjent drugie ucho zatyka, natomiast badający wypowiada szeptem cyfry, słowa itp.

Wykonujemy Próbę Rinnego

Drgający kamerton (stroik), przystawia się do wyrostka sutkowatego za uchem [przewodnictwo kostne], a następnie, gdy dźwięk nie jest już słyszalny należy przystawić kamerton do ucha (przewodu słuchowego zewnętrznego) [przewodnictwo powietrzne].

Interpretacja badania:

• jeżeli chory słyszy dźwięk to jest to wówczas próba dodatnia [Rinne +] - słuch prawidłowy,

- jeżeli dźwięk jest niesłyszalny to jest to próba ujemna [Rinne -] - upośledzenie przewodzenia dźwięków.

Próba Webera (lateralizacji)

Drgający kamerton ustawia się na głowie badanego w linii pośrodkowej.

Interpretacja badania:

- próba ujemna [prawidłowa], gdy chory słyszy ton stroika na środku [w głowie],

- próba dodatnia [nieprawidłowa], gdy chory lepiej słyszy po jednej lub drugiej stronie.

Część przedsionkowa

Badamy łącznie z móżdżkiem [nerw czynnościowo połączony z funkcją móżdżku w ramach kontroli równowagi]. Sprawdzamy czy chory się nie chwieje, zatacza przy chodzeniu lub staniu.

Próba Romberga

Poleca się choremu stanąć, ściśle zestawiając stopy ze sobą i nie podpierając się ramionami. Obserwuje się zdolność utrzymania pionowej pozycji przy otwartych oczach i przy oczach zamkniętych przez 20-30 sekund. Badający powinien stanąć blisko pacjenta, tak aby chronić go przed ewentualnym upadkiem. W ataksji, braku koordynacji ruchów z powodu uszkodzenia móżdżku chory nie może się utrzymać w pionowej pozycji, jeśli blisko zestawi stopy.

Dzieje się tak niezależnie od tego, czy ma on oczy otwarte lub zamknięte. Jeśli jednak ataksja spowodowana jest upośledzeniem odbioru czucia głębokiego, wzrok taki defekt kompensuje.

Próba Romberga jest dodatnia, jeśli wystąpi utrata równowagi po zamknięciu oczu, co sugeruje zaburzone czucie równowagi.

Nerw IX i X - językowo-gardłowy, błędny

Bada się łącznie, gdyż zakres ich unerwienia ruchowego leży w sąsiedztwie i obejmuje obszar języka, podniebienia, gardła i krtani.

- badamy czynność mowy w celu wykrycia dyzartrii [mowa zamazana, nosowa]. Chory wypowiada zdania zawierające liczne spółgłoski.

- badamy zaburzenia fonacji [chrypka]. Chory wypowiada głoskę „a”, przy uszkodzeniu występuje obniżenie podniebienia po stronie porażonej podczas artykulacji „a”.

- badamy czynność połykania. Występuje: krztuszenie się, wyciekanie śliny z ust.

Badanie odruchu gardłowo-podniebiennego.

Dotykamy [drażnimy] tylną ścianę gardła szpatułką, każdą ze stron oddzielnie. Prawidłowo wywołuje to reakcję wymiotną. Dotykamy podniebienia miękkiego - prawidłowo wywołuje to uniesienie się łuku podniebiennego. W przypadku jednostronnego niedowładu n. IX, dochodzi do zbaczania języka i tylnej ściany gardła na stronę zdrową.

Nerw XI - dodatkowy

Badamy:

- mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowy - Chory skręca głowę na boki wbrew oporu stawianego przez rękę badającego. Obserwuje się napięcie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

• mięśnie czworoboczne -Chory unosi barki z pokonywaniem oporu stawianego przez badającego. Obserwuje się [obmacuje] mięśnie, stwierdza zaniki mięsni, zmieniony kształt barków itp.

Nerw XII - podjęzykowy

Bada się symetrię i bruzdy języka, zbaczanie w bok, drżenie języka.

Chory wysuwa język, obserwujemy powyższe objawy - świadczy to o porażeniu nerwu XII.

Interpretacja nerwu XII

Jednostronne porażenie obwodowe - język zbacza w stronę uszkodzenia.

Porażenie ośrodkowe - język zbacza w stronę zdrową.

Pojęcia

Niedowładem nazywamy osłabienie siły mięśni.

Porażeniem nazywamy niemożność wykonywania jakichkolwiek ruchów.

Monoplegia - niedowład lub porażenie jednej kończyny.

Hemiplegia - niedowład lub porażenie połowicze. Jest to niedowład lub porażenie kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała.

Paraplegia - niedowład lub porażenie obu kończyn dolnych.

Tetraplegia - niedowład lub porażenie wszystkich czterech kończyn.

Zborność ruchów w kończynie górnej

W celu wykrycia niezborności, czyli ataksji, stosuje się wiele prób, z których najprostsza jest próba „palec-nos". Poleca się choremu palcem wskazującym najpierw jednej ręki, a potem drugiej trafić do końca nosa powoli i szybko z otwartymi oczami, a następnie zamkniętymi (ataksję tylnosznurową nasila zamknięcie oczu). Niemożność wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych; np. nawracanie i odwracanie ręki nazywamy adiadochokinezą.

Zborność ruchów w kończynie dolnej

W celu wykrycia niezborności w kończynach dolnych przeprowadza się próbę „pięta-kolano".

Choremu leżącemu na plecach poleca się trafić piętą jednej nogi do kolana drugiej najpierw z otwartymi, a następnie z zamkniętymi oczami.

Koordynacja ruchów

Ręką chory wykonuje szybkie, rytmiczne, naprzemienne ruchy, np. rytmicznie dotyka ręką kolana, wykonuje skręty głowy, dotyka kciukiem kolejno pozostałych palców dłoni.

W uszkodzeniu móżdżkowym ruchy te są niesprawne.

Badanie układu czuciowego

Czucie bólu

Szpilką neurologiczną z ostrym końcem bada się miejsca najsłabszych ukłuć, jakie chory może odczuć. Sprawdza się zachowanie czucia bólu w większych obszarach stóp, podudzi, ud, brzucha, grzbietu, ramion i twarzy. Określa się granice ewentualnej utraty czucia. Zbyt silne ukłucia mogą zagrażać zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B.

Czucie temperatury

Bada się je tylko wtedy, gdy wykryje się zaburzenia czucia bólu. W tym celu dotyka się odpowiednie obszary skóry na przemian probówkami z ciepłą lub zimną wodą.

Czucie dotyku

Badane obszary skóry dotyka się bez naciskania małym wacikiem. Chory ocenia, czy czuje taki dotyk i czy jest on symetryczny.

Czucie wibracji

Widełki stroikowe, najlepiej o częstotliwości 128 Hz, przykłada się kolejno do pierwszych paliczków palców stopy, do kostek, do kości piszczelowej, rzepki, nadgarstków, łokcia, wyrostków kolczystych kręgów. W neuropatii obwodowej chorzy często tracą najwcześniej właśnie czucie wibracji. Nierzadko dotyczy to chorych z cukrzycą lub przewlekłym alkoholizmem.

Czucie głębokie (badanie ułożenia ciała w przestrzeni)

Chory zamyka oczy. Badający wykonuje ruchy palcami stóp badanego, ustawiając je naprzemiennie w pozycjach ,,do góry" i „w dół". Podobne ruchy mogą dotyczyć całej stopy (ruch w stawach skokowych) i dłoni. Badany powinien bez udziału wzroku rozpoznać położenie palców, stóp lub dłoni.

Utrata czucia głębokiego sugeruje uszkodzenie tylnych kolumn rdzenia.

Czucie dyskryminacyjne

Chory zamyka oczy, otrzymuje do ręki znany powszechnie przedmiot, np. ołówek, klucz, monetę. Powinien ten przedmiot rozpoznać.

Można też stosować inne testy:

- Na otwartej dłoni chorego pisze się pałeczką cyfrę, np. 2 lub 6.

- Niemożność zidentyfikowania przedmiotów (astereognozja) lub dotyku w czasie „pisania cyfry" wskazuje na uszkodzenie tylnych kolumn rdzenia lub czuciowej kory.

Badanie odruchów

Za pomocą młoteczka szybko i dość silnie, a także krótko, uderza się w ścięgna badanych mięśni. Do uderzenia trzeba odpowiednio kończynę ułożyć. Obserwuje się szybkość, siłę i amplitudę oraz symetrię reakcji odruchowej, którą jest skurcz mięśnia odpowiednich kończyn. Odruchy mogą być nieobecne, osłabione, prawidłowe lub wzmożone symetrycznie lub tylko po jednej stronie.

Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia

Kończyna górna jest częściowo zgięta, łokieć opuszczony w dół. Młoteczek uderza w ścięgno bezpośrednio lub - lepiej - przez nałożony na ścięgno palec badającego. Jako reakcję obserwuje się zgięcie w łokciu, wyczuwa się też skurcz mięśnia dwugłowego.

Odruch ze ścięgna mięśnia trójgłowego

Kończyna górna zgięta w łokciu. Uderza się w ścięgna tuż ponad łokciem. Obserwuje się ruch wyprostny.

Odruch okostnowo-mięśniowy (ramienno-promieniowy)

Kończyna górna spoczywa na brzuchu lub opiera się na udzie. Uderza się w kość promieniową 2-4 cm powyżej nadgarstka. Obserwuje się zgięcie i supinację przedramienia.

Odruch kolanowy

Chory siedzi. Uderza się w ścięgno mięśnia czworogłowego uda, poniżej rzepki. W pozycji leżącej konieczne jest lekkie, bierne zgięcie kończyny dolnej w kolanie.

Odruch skokowy

Chory może siedzieć lub leżeć. W pierwszym przypadku dokonuje się szybkiego, biernego ruchu zgięcia grzbietowego stopy. W drugim uderza młotkiem w ścięgno piętowe (Achillesa). Uzyskuje się ruch wyprostny stopy. Odruch ten przebiega w zwolnionym tempie w niedoczynności gruczołu tarczowego.

Odruchy z podeszwy stopy

Pałeczką przesuwa się po zewnętrznej części podeszwy stopy i wzdłuż linii główek kości śródstopia. Prawidłową reakcją jest zgięcie palców. Reakcja odwrotna, a więc wyprostowanie palucha i innych palców jest objawem Babińskiego. Wskazuje on na uszkodzenie górnego neuronu ruchowego.

Może on również pojawić się u osób nieprzytomnych, po nadużyciu alkoholu, po napadzie padaczki.

Odruch Babińskiego jest odruchem patologicznym i świadczy o uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej.

Skala oceny stopnia odruchów

4+ wzmożony, obecność trząsu (klonusu).

3+ żywszy niż przeciętnie, niekoniecznie nieprawidłowy.

2+ przeciętny, prawidłowy.

1+ osłabiony, na dolnej granicy normy.

O brak odruchu.

Objaw bródkowy

Próba Barrego

Choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji.

- po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)

Inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu

Leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i siada.

- ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie,

- jeśli jest niedowład kończyna się unosi,

- uniesienie 1 lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku.

OBJAWY OPONOWE

Sztywność karku bada się zginając biernie głowę chorego ku przodowi.

W warunkach fizjologicznych można swobodnie głowę chorego zgiąć tak że podbródek dotknie do mostka. Gdy próba zgięcia głowy ku przodowi napotyka opór, mówi się o sztywności karku.

Sztywność karku może być tak nasilona, że głowa jest stale przegięta ku tyłowi. Należy pamiętać, że u ludzi starszych zmiany kostne w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą ograniczyć ruchomość kręgosłupa.

Objaw Brudzińskiego

U leżącego na plecach pacjenta przygnij głowę i szyję do klatki piersiowej. Zwróć uwagę, czy występuje opór lub ból i patrz, czy nie wystąpi zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych. Podrażnienie opon mózgowych może wywołać opór lub ból przy ruchu zgięcia przy przeprowadzaniu obu tych prób.

Objaw Kerniga

Zegnij jedną kończynę pacjenta w stawie biodrowym i kolanowym, a następnie wyprostuj ją w stawie kolanowym. Zwróć uwagę na występowanie oporu lub bólu. Uciśnięty korzeń nerwu lędzwiowo-krzyżowego również wywołuje ból przy prostowaniu kolana uniesionej kończyny.

Test na podrażnienie opon mózgowych (objaw Kerniga)

Objaw Lassegue`a

Bada się przy podejrzeniu zespołu przepukliny jądra miażdżystego. Zgięcie w biodrze (uniesienie w pozycji leżącej) wyprostowanej w kolanie kończyny jest niemożliwe z powodu bólu.

Po zgięciu kończyny w kolanie taki ruch staje się bezbolesny.

Układ mięśniowo -szkieletowy

Ogólne zasady prowadzenia badania układu kostno-stawowego i mięśniowego

- Stosowanie technik w następującej kolejności: wywiadu, oglądania (obserwacji) i obmacywania.

- Przestrzeganie kolejności badania: głowa, kończyny górne, kończyny dolne, tułów.

- Prowadzenie oceny kończyn od części dystalnej do proksymalnej.

- Porównywanie ocen uzyskanych w czasie badania symetrycznych części ciała.

- Zapewnienie warunków rozluźnienia się pacjenta poprzez krótkie wprowadzenie - wywiad, bądź np.

prosząc o głośnie policzenie od 100 do 0.

- Zapewnienie wystarczającej przestrzeni w pokoju do wykonania badania.

Badanie układu ruchu

Typy połączeń kostnych (określają zasięgruchów):

- włókniste - nieruchome - czaszka,

- chrzestne - niewielka ruchomość - kręgosłup,

- maziowe - duży zasięg ruchów:

- głowa i panewka (ramię, biodro),

- stawy zawiasowe (palce, łokieć),

- kłykciowe (kolano, staw żuchwowy).

Ruchy stawów:

- odwodzenie,

- przywodzenie,

- prostowanie,

- zginanie,

- rotacja wewnętrzna i zewnętrzna,

- pronacja i supinacja,

- zginanie boczne.

Pronacja (dłoń zwrócona do dołu) i supinacja (dłoń zwrócona do góry)

Oglądanie i obmacywanie stawów

- obecność i nasilenie obrzmienia lub obrzęku stawu,

- zniekształcenia stawów,

- zaczerwienienie skóry ponad stawem,

- stan tkanek otaczających staw,

- zwiększone ocieplenie stawu,

- występowanie i nasilenie każdej zmiany w zakresie ruchów,

- trzeszczenie przy ruchach w stawie,

- ból w stawie i w tkankach okołostawowych,

- silą mięśni,

- umiejscowienie zmian.

Stawy

Dolegliwości stawów manifestują się:

- bolesnością,

- obrzękiem,

- sztywnieniem połączeń ruchomych.

Zapalenia kostno-stawowe wywołane zużywaniem się stawów obejmują zazwyczaj

- szyję,

- ręce,

- biodra,

- kolana.

Badanie stawów

Zdrowy staw charakteryzuje się prawidłowymi obrysami i pełnym, bezbolesnym zakresem ruchów

Objawy procesu chorobowego stawu

- wysięk (płyn w jamie stawowej),

- obrzęk błony maziowej,

- bolesność,

- ograniczenie zakresu ruchu (lub ruchy patologiczne),

- przymusowe ustawienie (sztywnieniem połączeń ruchomych),

- zaniki mięśniowe,

- nadmierne ocieplenie, obrzęk, zatarcie obrysów stawu.

Przyczyny ograniczenia ruchów w stawie

- Kostne (odkształcenie, nierówność powierzchni stawowych, odłamy kostne),

- Torebkowe (przykurcz, zbliznowacenie),

- Mięśniowe (odruchowy przykurcz, zbliznowacenie),

- Ścięgnowe (przerwanie),

- Skórne (blizny ściągające).

Oglądanie i obmacywania stawów

Rodzaje bólu

Ostry, silny, pulsujący; towarzyszy chorobom infekcyjnym, po spożyciu alkoholu, ruch nasila dolegliwości;

- bakteryjne zapalenie stawów,

- dna moczanowa,

- uraz mechaniczny.

Przewlekły, umiarkowany, ciągły; nasilenie w ruchu;

- przewlekłe stany zapalne stawów,

- zwyrodnienie stawów.

Sztywnośc poranna; rano po ok.60 min aktywności ruchowej,

- reumatoidalne zapalenie stawów,

- zesztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa.

Ból wieczorny; wieczorem, słabnie w odpoczynku;

- nadwyrężenie wiązadeł,

- z powodu otyłości,

- przeciążenie wysiłkiem.

Zniekształcenia dłoni w dnie

- guzki dnawe,

- guzki dnawe z przetoką,

- obrzęk.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

W początkowym okresie choroba obejmuje zwykle stawy nadgarstkowe i stawy drobne rąk i nóg.

Pojawia się tzw. sztywność poranna stawów i mięśni (utrzymująca się ponad 60 min). Chorzy mogą też odczuwać w godzinach nocnych mrowienie i drętwienie pierwszych trzech palców.

Pierwszymi sygnałami są:

- zmęczenie,

- bóle mięśni i stawów,

- niekiedy zmniejszony apetyt,

- stany podgorączkowe.

Zniekształcenia dłoni w reumatoidalnym zapaleniu stawów

- Stawy międzypaliczkowe dalsze są wolne od zmian.

- Zmiany są symetryczne podczas zaostrzenia.

- Zwiększone ucieplenie, zaczerwienienie, obrzęk i bolesność.

Zniekształcenia dłoni w ostrym reumatycznym zapaleniu stawów

- zniekształcenia części dystalnych palców,

- obrzęk, zaczerwienienie, bolesność.

Wady postawy

Nabyte

Rozwojowe (powstają w wyniku przebytych chorób)

- Gruźlicy

- Krzywicy

- Choroby Scheuermanna

- Mózgowego porażenia dziecięcego

- Pourazowe (złamania, amputacje, oparzenia)

Nawykowe - w wyniku działania różnorodnych czynników.

- Środowiskowych (siedzący tryb życia, nieprawidłowe ławki w szkole, niewłaściwe obuwie, niewłaściwe

obciążenie np. teczką z podręcznikami).

- Morfologicznych (długotrwałe unieruchomienie, przemęczenie prowadzące do zaburzeń napięcia mięśni).

- Fizjologicznych (zaburzenia czucia głębokiego, wada wzroku lub słuchu).

Oglądanie pacjenta w czasie:

Wykonywania czynności związanych z samoobsługą, takich jak:

- chwytanie,

- zginanie,

- prostowanie,

- ruchy precyzyjne,

- siadanie,

- rozbieranie się,

- układanie na łóżku,

- mycie się.

Chodzenia

- zwrócenie uwagi na utykanie, szybkość chodu.

Zakres ruchu w stawach:

- ramiennym - zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna i wewnętrzna

- łokciowym - zginanie, prostowanie, nawracanie (pronacja), odwracanie (supinacja)

- nadgarstkowym - zgięcie łokciowe, zgięcie dłoniowe, odwodzenie, przywodzenie

- biodrowym - zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie, rotacja wewnętrzna, rotacja zewnętrzna

- kolanowym - zginanie, prostowanie

- skokowym - zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe, nawracanie, odwracanie

- kręgosłupa - zginanie, prostowanie, pochylanie w bok

Uwaga - oceny można dokonać podczas wykonywanie czynności higienicznych i terapeutycznych

Test Lovetta - Skala oceny siły mięśniowej:

+0 - brak wyczuwalnego napięcia mięśni

+1 - ledwie wyczuwalny ślad napięcia

+2 - czynny ruch przy „zniwelowaniu" siły grawitacji

+3 - czynny ruch wbrew sile grawitacji

+4 - czynny ruch wbrew sile grawitacji i lekkiemu oporowi

+5 - czynny ruch wbrew pełnemu oporowi

x - nie może być zbadana z powodu złamań, rozległych uszkodzeń tkanek miękkich lub unieruchomienia kończyny

Badanie na obecność płynu w stawie kolanowym

1. Objaw balonu

Jedną ręką uciśnij okolicę uchyłka nadrzepkowego, a kciukiem i palcami drugiej ręki wyczuj, czy płyn nie wypełnia przestrzeni obok rzepki.Wyczuwalna fala płynu jest dodatnim objawem wskazującym na obecność dość dużego wysięku. Jest to czuły test na wykrycie obecności niewielkiego wysięku.

2. Metoda balotowania rzepki

3. Metoda masowania

TEST PHALENA

Utrzymuj nadgarstki pacjenta w mocnym zgięciu, albo poproś go by złączył razem grzbietowe powierzchnie obu wyprostowanych dłoni przyciskając je do siebie, tak aby między nimi a przedramionami powstał kąt prosty. Każda z wybranych pozycji powinna być utrzymywana przez 60 sekund.

- dodatnim wynikiem testu, sugerującym występowanie zespołu cieśni nadgarstka jest uczucie drętwienia lub mrowienia w zakresie unerwienia przez nerw pośrodkowy.

OBJAW TINELA - PRZY ZESPOLE CIEŚNI NADGARSTKA

Uderzaj delikatnie nadgarstek powyżej nerwu pośrodkowego.

- objaw jest dodatni, gdy występuje uczucie mrowienia lub przechodzenia prądu w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego

Kręgosłup

Kręgosłup bada się w pozycji stojącej. Oglądanie z boku umożliwia ocenę fizjologicznych łuków kręgosłupa:

- wklęsłego szyjnego,

- wypukłego piersiowego,

- wklęsłego lędźwiowego.

Oglądanie z tyłu służy ocenie bocznych wychyleń.

Kręgosłup

Bada się maksymalne ruchy kręgosłupa:

- w pozycji stojącej - nachylenie do przodu - zgięcie,

- w pozycji siedzącej - wychylenia boczne,

- wychylenie ku tyłowi (wyprost),

- skręty (rotacja).

Unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej

Unoś wyprostowaną kończynę dolną pacjenta do momentu pojawienia się bólu. Następnie zegnij grzbietowo stopę.

- ostry ból wzdłuż kończyny dolnej sugeruje napięcie lub ucisk na korzeń nerwowy. Zgięcie grzbietowe nasila ból.

CHÓD

Poproś pacjenta, aby:

- odszedł kilka kroków, obrócił się i przyszedł z powrotem,

- przeszedł kilka kroków przenosząc ciężar ciała z pięty na palce,

- przeszedł kilka kroków na palcach, a następnie na piętach,

- podskoczył w miejscu kilka razy na każdej nodze,

- lekko przykucnął na jednej nodze zginając ją.

Przyczyny zmiany chodu:

- ból,

- zmiany kostne: skrócenie lub zniekształcenie kości,

- zmiany stawowe: sztywność, zniekształcenie lub rozluźnienie stawu,

- zmiany mięśniowe: dystrofia mięśniowa lub miopatia,

- przyczyny neurogenne,

- przyczyny psychogenne,

- proteza.

Typy patologicznego chodu:

Chód koszący występuje u chorych ze spastycznym niedowładem połowiczym pochodzenia mózgowego.

Podczas chodzenia chory nie zgina kolana i nie odrywa niedowładnej stopy od podłogi, lecz zakreśla nią półkole, czyli „kosi". Kończyna górna pozostaje przy tym zgięta w stawie łokciowym, ramię jest lekko odwiedzione, a ręka zaciśnięta w pięść.

Chód spastyczny (kurczowy) występuje w niedowładach spastycznych kończyn dolnych.

Chory idzie na wyprostowanych kończynach nie zginając ich w stawach kolanowych i z trudnością odrywa stopy od podłoża.

Chód paretyczny (niedowładny) spotyka się w niedowładzie wiotkim kończyn dolnych.

Chory idzie powoli, „powłócząc nogami".

Chód brodzący występuje w zapaleniu wielonerwowym i uszkodzeniu nerwów strzałkowych.

Z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina kończyny w kolanach. Nawet w nieznacznym opadaniu stopy z powodu uszkodzenia nerwu strzałkowego chory nie może stać ani chodzić na piętach.

Chód kaczkowaty występuje w osłabieniu mięśni obręczy miednicznej.

Podczas chodzenia występuje kołysanie w biodrach. Chory ma szczególne trudności w chodzeniu po schodach. Ten typ zaburzeń chodu spotyka się w postępującej dystrofii mięśniowej, zwichnięciu wrodzonym stawu biodrowego.

Chód móżdżkowy — podczas chodzenia chory chwieje się i zatacza jak człowiek pijany.

Dla utrzymania równowagi, rozstawia szeroko nogi i idzie „na szerokiej podstawie".

Chód drobnymi krokami występuje w zespołach parkinsonowskich.

Chód tylnosznurowy cechuje się nierówną długością kroków, chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o podłoże. Podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy i ma szczególne trudności w chodzeniu po ciemku.

Badanie kobiety ciężarnej podczas pierwszej wizyty

Kobieta powinna odwiedzić lekarza 10-14 razy w czasie trwania ciąży.

Liczba wizyt w przypadku ciąży fizjologicznej nie powinna być mniejsza niż 8.

Pierwsze badanie powinno odbyć się w możliwie najwcześniejszym okresie ciąży.

W czasie pierwszej wizyty zakładana jest odpowiednia dokumentacja przebiegu ciąży.

Zadaniem lekarza podczas pierwszej wizyty jest:

- wzmocnić pozytywne nastawienie oczekujących dziecka rodziców,

- zdobyć zaufanie pacjentki i jej męża,

- przeprowadzić wywiad, wykonać badanie ogólne i ginekologiczne,

- ustalić stopień ryzyka,

- przekazać materiały.

Objawy ciąży

Prawdopodobne związane ze stanem ogólnym kobiety

- nudności, wymioty,

- obfite wydzielanie śliny,

- brak apetytu,

- częste oddawanie moczu,

- zawroty głowy,

- omdlenia.

Prawdopodobne związane ze zmianami w organizmie kobiety

- zatrzymanie miesiączki,

- powiększenie obwodu brzucha,

- zmiany skórne (wzmożona pigmentacja wzdłuż kresy białejbrzucha, wokół brodawek i na twarzy),

- rozpulchnienie i zasinienie przedsionka pochwy.

Pewne

- ruchy płodu,

- stwierdzenie płodu w USG.

Wywiad z kobietą w ciąży:

- wiek ciężarnej,

- dotychczasowy przebieg ciąży,

- przeszłość położnicza,

- przeszłość ginekologiczna,

- przebyte i (lub) obecnie istniejące schorzenia,

- stosowane leczenie,

- wywiad rodzinny,

- warunki socjalno-bytowe, styl życia.

Badanie przedmiotowe

- masa ciała (BMI)

- RR

- badanie ogólne

- badanie położnicze.

Badania dodatkowe

- morfologia, analiza moczu,

- WR

- Hbs

- grupa krwi

- glukoza

- przeciwciała różyczki, toksoplazmozy

- USG

- badanie cytologiczne

Promocja zdrowia

- przyjmowane leki - ocena szkodliwości,

- dieta. Suplementacja kwasu foliowego,

- sprawdzenie stanu zębów,

- wysiłek fizyczny, ćwiczenia, podróże,

- współżycie płciowe,

-poradnictwo przeciwtytoniowe, przeciwalkoholowe.

JM 3 - Diagnostyka laboratoryjna

Pojęcie „diagnostyka laboratoryjna” oznacza badanie płynów ustrojowych oraz tkanek ciała pod względem ich składu. Każdy materiał biologiczny (krew, mocz, wydzieliny, wydaliny, wymazy) należy traktować zawsze jako materiał zakaźny. Przy pobieraniu należy przestrzegać ściśle zasad aseptyki i antyseptyki, aby zapobiec rozwojowi lub przeniesieniu zakażenia. Należy stosować sprzęt jednorazowego użytku.

Materiał biologiczny, nawet jeśli w chwili pobrania nie zawierał bakterii, łatwo ulega wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu i rozkładowi. Jest materiałem nietrwałym.

diagnostyka laboratoryjna. Sposób pobierania, przechowywania oraz transportu pobranego materiału ma istotne znaczenie dla interpretacji uzyskanych wyników.

Na wyniki badań laboratoryjnych znaczny wpływ mogą mieć:

- płeć i wiek badanego,

- rodzaj wybranej metody analitycznej,

- obciążenie fizyczne i psychiczne badanego,

- pora dnia,

- sposób odżywiania (spożywanie alkoholu),

- stale zażywane leki,

- szczególne okoliczności życia (ciąża, karmienie, okres intensywnego wzrostu i rozwoju fizycznego,

uprawianie sportu),

Każde badanie laboratoryjne obarczone jest błędami. Znajomość rodzajów i wielkości tych błędów

umożliwia prawidłowe oznaczenie końcowego wyniku badania.

Wyróżniamy trzy rodzaje błędów:

1. błędy laboratoryjne (które są wykrywalne, mierzone, a ich poziomy są kontrolowane w każdym

laboratorium),

2. błędy przedlaboratoryjne (często wymykające się spod kontroli)

3. błędy interpretacji wyników.

A. Czynniki związane z przygotowaniem pacjenta

ŻYWIENIE - materiał do badań powinien być pobrany na czczo, a do oznaczeń gospodarki lipidowej - po 14-16 - godzinnym głodzeniu;

WYSIŁEK FIZYCZNY - pod jego wpływem wzrasta stężenie białka całkowitego, albumin, kreatyniny, kwasu moczowego, fosforanów, enzymów (ALT, CPK, aldolaza), zaś stężenie tyroksyny ulega obniżeniu;

LEKI - określone leki mogą interferować z metodą oznaczania danego parametru bezpośrednio - przez oddziaływanie tych leków lub ich metabolitów, lub pośrednio - wpływając na zachowanie i funkcje różnych narządów.

B. Czynniki związane z pobieraniem materiału do badań

IDENTYFIKACJA PRÓBEK - przed pobraniem materiału probówki należy dokładnie opisać, umieszczając na nich imię, nazwisko i datę urodzenia pacjenta oraz datę i godzinę pobrania materiału;

MIEJSCE POBRANIA - np. stężenie glukozy we krwi włośniczkowej jest wyższe niż we krwi żylnej;

ODKAŻANIE - np. odkażanie alkoholem przy pobieraniu krwi w celu oznaczenia w niej stężenia alkoholu;

STAZA - ucisk powinien trwać maksymalnie 1 minutę (najlepiej tylko przy nakłuciu żyły), przedłużenie ucisku powoduje zagęszczenie krwi przejawiające się wzrostem hematokrytu, stężenia białka, cholesterolu, trójglicerydów i innych substancji;

ILOŚĆ l MIESZANIE KRWI - probówki muszą być wypełnione krwią idealnie do znacznika pojemności; probówki z dodatkiem antykoagulantu należy natychmiast po pobraniu ostrożnie, ale dokładnie wymieszać (4-5-krotnie obrócić o 180°);

HEMOLIZA - wywołana sztucznie przez użycie zbyt cienkich igieł lub zbyt silne mieszanie;

ZANIECZYSZCZENIE PRÓBEK KRWI - nie powinno się pobierać krwi z wkłuć centralnych ze względu na możliwość zanieczyszczenia jej różnymi roztworami infuzyjnymi (zwłaszcza jonami potasowymi i glukozą);

ZANIECZYSZCZENIE MIKROBIOLOGICZNE - w przypadku pobrania próbek badanego materiału do niejałowych naczyń;

ROZCIEŃCZENIE - występuje przy pobieraniu krwi z wkłuć centralnych z powodu trwającej iniekcji, a także w wyniku ucisku miejsca nakłucia przy pobieraniu krwi włośniczkowej (rozcieńczenie płynem tkankowym);

NIEWŁAŚCIWY RODZAJ PRÓBEK - np. surowica zamiast osocza do badań układu krzepnięcia;

NIEWŁAŚCIWE PRZYGOTOWANIE MATERIAŁU DO BADANIA - najczęstszym błędem tego typu jest nieodpowiednie przeprowadzenie zbiórki dobowej moczu. Ponieważ stężenie oznaczanej substancji przelicza się na całkowitą objętość dobowego moczu, badanie należy wykonać ze szczególną starannością - dokładnie w ciągu 24 godzin. Np. w pierwszy dzień o godz. 7°° należy odrzucić pierwszą porcję moczu, a kolejne oddawać do czystego naczynia i przechowywać w chłodnym miejscu. W połowie zbiórki mocz należy zakwasić jedną łyżeczką 10% octu. Mocz oddany następnego dnia rano jest ostatnią zbieraną porcją.

C. Czynniki związane z przechowywaniem i transportem materiału do badań

CZAS - badanie większości próbek należy wykonać jak najszybciej po pobraniu:

a) jeśli oznaczenie wykonuje się w surowicy, konieczne jest jak najszybsze oddzielenie jej od elementów morfologicznych krwi, co zapobiegnie przeniknięciu składników zawartych w krwinkach do surowicy (może to podwyższać zawartość jonów potasowych, enzymów - fosfatazy kwaśnej, AST, ALT oraz kreatyniny);

b) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się natychmiast - należy przy tym zachować szczególne środki ostrożności, aby nie było potrzeby powtórnego pobierania materiału (bolesny i ciężki dla pacjenta zabieg);

TEMPERATURA l ŚWIATŁO:

a) krew pobraną na fluorek sodu do oznaczania glukozy można przechowywać w temperaturze pokojowej do 8 godzin, w temperaturze bliskiej zero stopni - nawet do dwóch dni,

b) światło słoneczne przyspiesza rozpad bilirubiny (po 2-3 godzinach jej stężenie może być nawet o połowę niższe),

c) zamrażanie umożliwia przechowywanie materiału, ale oznaczenie niektórych parametrów może być niemożliwe (np. składu białek lub przeprowadzenie elektroforetycznego rozkładu lipoprotein).

Błędy interpretacji wyników

Wyniki badań laboratoryjnych są porównywane z wartościami otrzymanymi u osób zdrowych. Przedział tych wartości jest nazywany zakresem wartości referencyjnych, czyli „normą".

Często spotykamy się z błędem polegającym na porównywaniu wyników uzyskanych w danym laboratorium do norm drukowanych w różnych publikacjach. Jest to tzw. błąd interpretacji, spowodowany brakiem pewności, że konkretne badanie i norma w danej publikacji są ustalone na podstawie badania przeprowadzonego taką samą metodą.

Dokładna interpretacja konkretnych wyników musi się opierać na normach podawanych przez laboratorium wykonujące analizę.

Interpretując wynik badania, należy zwrócić uwagę także na jednostkę, w jakiej został wyrażony. Porównanie wyniku z normami wyrażonymi w innych jednostkach wymaga odpowiedniego przeliczenia (w wybranych przypadkach w wykazie norm podajemy odpowiednie wzory),

Jednostki i ich skrótowe oznaczenia

G - gram

mg - miligram

µg - mikrogram

ng - nanogram

pg - piktogram

L - litr

dl - decylitr

ml - mililitr

fl - femtolitr

IU - jednostki międzynarodowe (IU - International Unit)

Przed badaniem krwi należy zgłosić:

- Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).

- Skłonność do omdleń w czasie pobierania krwi.

- Aktualnie przyjmowane leki (zwłaszcza u dzieci, ponieważ mogą zawierać cukier).

Badanie krwi

Krew jest tkanką składającą się w ok. 45% z elementów komórkowych. Pozostała część, płynna, nazywa się osoczem. U człowieka dorosłego ogólna objętość krwi w organizmie wynosi około 6-8 % masy ciała tj. u osoby ważącej 70kg wynosi około 5 litrów.

Badanie składu morfologicznego krwi obwodowej pozwala ocenić mechanizmy wytwarzania i rozpadu komórek, stan i funkcje fizjologiczne poszczególnych zespołów komórek (erytrocyty, leukocyty, płytki krwi) oraz skutki zmienionej czynności tych komórek dla całego ustroju.

Stan osocza krwi jest odbiciem stanu ogólnego całego organizmu (odżywianie, nawadnianie) oraz czynności innych narządów i tkanek.

Do badań pobieramy krew:

- żylną (najczęściej z żyły ramiennej),

- tętniczą (tętnica udowa, promieniowa),

- włośniczkową (opuszka palca, płatek małżowiny usznej, pieta u noworodka).

Pobieranie krwi kapilarnej - na podeszwowej powierzchni pięty u noworodka są dozwolone miejsca nakłucia

Zasady przy pobieraniu krwi

- Krew pobieramy do suchej probówki (w wilgotnej krew ulegnie hemolizie czyli spowoduje uszkodzenie

krwinek, czyli przechodzenia składników z krwinek do osocza i odwrotnie)

- Zacisk (stazę) należy założyć na krótki czas (długie stosowanie powoduje zagęszczenie krwi)

- Nie zaleca się wymasowywania krwi ręką.

- Nie pobiera się krwi w czasie wlewów dożylnych i bezpośrednio po nim.

- Stosować tylko sprzęt jednorazowy.

- Surowicę uzyskuje się odwirowując krew, natomiast osocze - pobierając krew do probówki ze środkiem przeciwkrzepliwym (heparyna, wersenian sodu, cytrynian sodu)

Morfologia krwi

Krwinki białe (leukocyty)

Zadania krwinek białych polegają glównie na obronie ustroju przed zakażeniami (granulocyty i monocyty) na drodze fagocytozy i niszczenia drobnoustrojów oraz na udziale w procesach odpornościowych (limfocyty).

Leukocytoza może występować w:

- Chorobach zakaźnych,

- Zapaleniach,

- Białaczkach,

- Stresie (psychicznym i fizycznym),

- Zniszczeniu tkanek (np. oparzenia).

Leukopenię możemy zaobserwować w:

- Chorobach szpiku kostnego (zwłóknienie, guzy, ziarnica, białaczki),

- Działaniu substancji cytotoksycznych,

- Chorobach naczyń (dotyczących kolagenu np. toczeń trzewny),

- Chorobach wątroby i śledziony,

- Chorobie popromiennej.

RBC (krwinki czerwone)

Są nośnikami hemoglobiny, której rola polega na przenoszeniu tlenu z płuc do tkanek.

Większą ilość krwinek czerwonych obserwujemy w:

- Niskiej zawartości tlenu we krwi obwodowej,

- Wrodzonej wadzie serca,

- Sercu płucnym,

- Zwłóknieniu płuc,

- Czerwienicy prawdziwej,

- Odwodnieniu,

- Chorobach nerek (przebiegających ze zwiększoną produkcją erytropoetyny).

Zmniejszenie ilości krwinek czerwonych obserwujemy w przypadku:

- Utraty krwi, krwotoku,

- Anemii (różnych typach),

- Chorób szpiku kostnego (np. chorobie popromiennej, uszkodzeniu toksycznym, nowotworach),

- Niedoborów erytropoetyny,

- Hemolizy w reakcjach potransfuzyjnych,

- Białaczek,

- Niedożywienia (przy niedoborach w pożywieniu żelaza, witaminy B12, witaminy B6),

- Przewodnienia.

Odczyn Biernackiego (OB)
Jest to badanie nieprecyzyjne i nieswoiste (nie jest typowe dla jakiegoś określonego schorzenia).

Podwyższenie odczynu opadania krwinek:

- stany zapalne (infekcyjne i nieinfekcyjne),

- nowotwory,

- choroby rozrostowe krwi (np. białaczki),

- choroby autoimmunologiczne i inne.

Obniżenie odczynu opadania krwinek:

- choroby krwi (np. Nadkrwistość),

- schorzenia wątroby i serca.

Hemoglobina (HGB)
Najważniejszym zadaniem HGB jest transport tlenu a także dwutlenku węgla. Zawiera żelazo.

Obniżenie poziomu hemoglobiny jest na ogół spowodowane niedokrwistością.

Płytki krwi (PLT)
Najważniejszym zadaniem trombocytów jest hamowanie krwawienia i udział w procesach krzepnięcia krwi.

Z nadpłytkowością (trombocytozą) mamy do czynienia w przypadku:

- różnych przewlekłych stanów zapalnych,

- po wysiłku fizycznym,

- w niedoborze żelaza,

- po usunięciu śledziony,

- w ciąży,

- w przebiegu niektórych nowotworów (np. szpiku),

Trombopenia (zmniejszenie płytek krwi):

- białaczki,

- zniszczenie szpiku w wyniku radioterapii (naświetlań)

- zniszczenie szpiku w wyniku terapii lekowej (cytostatyki).

Hematokryt

Jest to stosunek elementów upostaciowanych krwi (komórkowych) do ogólnej ilości krwi w organizmie człowieka.

Wzrost poziomu hematokrytu może być spowodowany przez:

- Odwodnienie (Oparzenia, Biegunka),

- Rzucawkę poporodową,

- Czerwienicę prawdziwą.

Spadek poziomu hematokrytu może być spowodowany:

- anemią,

- utratą krwi (krwawienia),

- chorobami szpiku kostnego (choroba popromienna, toksyny, fibroza, guzy),

- hemolizą wewnątrznaczyniową związaną z reakcją potransfuzyjną,

- białaczką,

- niedożywieniem,

- szpiczakiem mnogim,

- przewodnieniem,

- reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Podział leukocytów

- granulocyty zasadochłonne - bazocyt 0- 1% SI 0-0,01

- granulocyty kwasochłonne - eozynocyty 1- 4% SI 0,01-0,04

- granulocyty obojętnochłonne - neutrocyty 54-75% SI 0,54-0,75

- monocyty 2-8% SI 0,02-0,08

- limfocyty 25-40% SI 0,25-0,40

Granulocyty zasadochłonne

Ich liczba zwiększa się:

- w stanach alergicznych,

- przy przewlekłej białaczce szpikowej,

- w przewlekłych stanach zapalnych przewodu pokarmowego,

- wrzodziejących zapaleniach jelit,

- niedoczynności tarczycy,

Ich liczba zmniejsza się w:

- ostrych infekcjach,

- ostrej gorączce reumatycznej,

- nadczynności tarczycy,

- ostrym zapaleniu płuc,

- stresie.

Granulocyty kwasochłonne

Zwiększenie ich wartości wywołują:

- choroby alergiczne,

- zakaźne,

- hematologiczne,

- pasożytnicze,

- astma oskrzelowa,

- katar sienny,

- łuszczyca,

- jak też zażywanie leków (np. penicyliny).

Przyczyną spadku ich liczby mogą być:

- zakażenia,

- dur brzuszny,

- czerwonka,

- posocznica,

- urazy,

- oparzenia,

- wysiłek fizyczny,

- działanie hormonów nadnerczowych.

Granulocyty obojętnochłonne

Ich zwiększenie obserwujemy w:

• zakażeniach miejscowych i ogólnych,

• chorobach nowotworowych,

• hematologicznych,

• po urazach,

• krwotokach,

• zawałach,

• w chorobach metabolicznych,

• u palaczy tytoniu

• u kobiet w trzecim trymestrze ciąży.

granulocyty obojętnochłonne

Spadek liczby neutrocytów występuje w:

- zakażeniach grzybiczych,

- wirusowych (grypa, różyczka),

- bakteryjnych (gruźlica, dur, bruceloza),

- pierwotniakowych (np. malaria),

- w tosycznym uszkodzeniu szpiku kostnego,

- przy leczeniu cystostatykami.

Monocyty

Wzrost ich liczby może być spowodowany:

- gruźlicą,

- kiłą,

- brucelozą,

- zapaleniem wsierdzia,

- durem,

- mononukleozą zakaźną,

- zakażeniami pierwotniakowymi,

- urazami chirurgicznymi,

- nowotworami.

Przyczyną mniejszej liczby monocytów są:

- np. infekcje,

- stosowanie glikosterydów.

Limfocyty

Ich liczba wzrasta w takich chorobach, jak:

- krztusiec,

- chłoniaki,

- przewlekła białaczka limfatyczna,

- szpiczak mnogi,

- odra,

- świnka,

- gruźlica,

- różyczka,

- choroby immunologiczne.

Pancytopenię może wywołać stosowanie:

- kortykosterydów,

- a także ciężkie zakażenia wirusowe (HIV).

Profile oznaczeń biochemicznych

Profil kontrolny (ogólny) - sód, potas, chlorki, mocznik, kreatynina, bilirubina, AST, ALT, fosfataza alkaliczna, GGTP, albumina, białko całkowite, wapń, fosfor, kwas moczowy; CRP

Profil nerkowy - sód, potas, mocznik, kreatynina;

Profil wątrobowy - transaminazy (alaninowa i asparaginianowa), GGTP, fosfataza alkaliczna, bilirubina, albumina;

Profil kostny - białko całkowite, albumina, wapń, fosfor, fosfataza alkaliczna;

Profil sercowy - transaminazy, kinaza kreatynowa, troponina, potas;

Profil lipidowy - cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL I LDL

Profil tarczycowy - TSH, T3, T4.

Albuminy

Albuminy - białko stanowiące aż 60% białka całkowitego. Jest produkowane w wątrobie i odpowiedzialne za utrzymanie objętości krwi i wiązanie hormonów, leków, aminokwasów.

Wzrost stężenia albumin wywołuje odwodnienie.

Natomiast przyczyną spadku stężenia mogą być:

- zmniejszona synteza albuminy,

- niedożywienie,

- zaburzenia wchłaniania,

- choroby wątroby, ze zwiększona utratą albuminy,

- zespół nerczycowy,

- choroby przewodu pokarmowego,

- oparzenia,

- krwawienia,

- wysięki,

- posocznica, wysoka gorączka,

- urazy,

- choroby nowotworowe.

Białko C - reaktywne

W skrócie CRP (ang. C Reactive Protein) - białko należące do tzw. białek ostrej fazy. Wytwarzane głównie w wątrobie i komórkach tłuszczowych. Białko C-reaktywne bierze udział w odpowiedzi immunologicznej, ponieważ ułatwia wiązanie dopełniacza, ułatwiając tym samym opsonizację i fagocytozę czynnika infekcyjnego oraz moduluje funkcję granulocytów i monocytów

Podwyższone stężenie CRP we krwi występuje w stanach zapalnych, wykazując dużą dynamikę zmian stężenia. Może zwiększać się także w przebiegu urazów, zawału serca, chorób nowotworowych.

Na CRP mają także wpływ choroby przewlekłe, masa ciała, wiek, rasa, palenie tytoniu i stosowane leki.

Stężenie CRP we krwi zdrowego człowieka zwykle nie przekracza 5 mg/l (najczęściej 0,1-3,0 mg/l), ale w ciągu 24-48 godzin może zwiększyć się nawet 1000-krotnie.

Uznaje się, że stężenie powyżej 10 mg/l mocno przemawia za obecnością stanu zapalnego o różnej etiologii. U osób z chorobami nowotworowymi stężenie CRP może osiągać wartości trójcyfrowe, ale największe wartości obserwuje się w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi, po dużych urazach lub operacjach (ponad 500 mg/l).

Oznaczenie stężenia CRP wykorzystuje się w:

- monitorowaniu przebiegu chorób zapalnych,

- chorób reumatycznych,

- niektórych nowotworów,

- służy do oceny ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

Amylaza

Znaczenie badania - wnikliwe poszukiwanie przyczyny „niejasnych" dolegliwości bólowych ze strony jamy brzusznej - diagnostyka schorzeń trzustki i ślinianek

- wartości referencyjne w surowicy krwi: do 120 U/l.

Wartości nieprawidłowe amylazy:

- w schorzeniach trzustki i ślinianek,

- przy zastoju żółci,

- przy schorzeniach nerek.

Enzymy wątrobowe (AspAT, ALAT)

Transaminaza alaninowa (ALAT) - obecna głównie w komórkach wątrobowych, ale również mięśniowych, w tym też mięśnia sercowego, przy uszkodzeniu komórek uwalniana w zwiększonej ilości do krwi.

AspAt (aminotransferaza asparaginianowa)

Zawarta w komórkach wątrobowych, mięśniowych (mięśni szkieletowych oraz mięśnia sercowego), nerek

Wzrost enzymów wątrobowych

- w każdym przypadku martwicy komórek wątroby (hepatocytów),

- w przypadku martwicy komórek mięśnia sercowego (np. zawał serca),

- martwicy erytrocytów,

- uszkodzeniu lub martwicy komórek mięśni szkieletowych (np. po intensywnym treningu siłowym).

Troponiny

Troponina jest białkiem znajdującym się w mięśniach prążkowanych,

Istnieją trzy specyficzne typy troponin:

• Troponina C

• Troponina I

• Troponina T

Troponiny T i I są białkami specyficznymi dla choroby serca (ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilnej choroby wieńcowej)

Troponiny pobiera się krew żylną do probówki na skrzep. Z próbką powinno się obchodzić delikatnie, aby uniknąć hemolizy krwi. Po pobraniu krwi probówkę należy przesłać natychmiast do laboratorium.

Troponina T

Norma < 0,1 ng/ml

• oznaczana we krwi 3-4 godz. od rozpoczęcia zawału mięśnia sercowego,

• czas potrzebny do osiągnięcia wartości maksymalnych - 4-6 godz.,

• powrót do wartości prawidłowych - kilka tygodni,

znaczenie - rozpoznanie zawału mięśnia sercowego do tygodnia od wystąpienia oraz w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca.

wady - trudność w rozpoznaniu drugiego zawału powstałego w kilka dni po sobie.

Troponina I

Norma < 1,5 ng/ml

• oznaczana we krwi 4-6 godz. od rozpoczęcia zawału mięśnia sercowego,

• czas potrzebny do osiągnięcia wartości maksymalnych - 14-16 godz.,

• powrót do wartości prawidłowych - 6-7 dni,

znaczenie - rozpoznanie zawału mięśnia sercowego do 6-7 dni, specyficzna dla mięśnia sercowego, na jej wartość nie wpływają czynniki pozasercowe,

wady - trudność w rozpoznaniu drugiego zawału powstałego w kilka dni po sobie.

Istnieją proste w obsłudze i tanie zestawy do przyłóżkowych oznaczeń troponin typu "point-fo-care". Ich zaletą jest możliwość szybkiej enzymatycznej weryfikacji stanu klinicznego pacjenta z bólem w klatce piersiowej. Do wykrywania ilościowego troponin służy urządzenie RAMP, które w bardzo precyzyjny sposób określa ich ilość.Amerykańskie i europejskie towarzystwa kardiologiczne uznają aktualnie troponiny za "złoty standard" diagnostyczny, który powinien obowiązywać we wszystkich ośrodkach zajmujących się leczeniem chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Cholesterol

Cholesterol - składnik błon komórkowych, materiał, z którego powstają hormony sterydowe i kwasy żółciowe. Jego nadmiar powoduje odkładanie się złogów cholesterolu w naczyniach, co usposabia do rozwoju miażdżycy i choroby wieńcowej.

Poziom cholesterolu całkowitego we krwi

- Prawidłowy - mniej niż 200 mg%

- Podwyższony granicznie - 200 - 239 mg%

- Zbyt wysoki - 240 mg% lub powyżej

Każdy powyżej 20 roku życia powinien raz na 5 lat zmierzyć sobie poziom cholesterolu.

Jeżeli poziom cholesterolu całkowitego przewyższa 200mg%, należy oznaczyć frakcje cholesterolowe

Cholesterol LDL - „zły”

Jest to cholesterol o niskiej gęstości, „zły” - bo jest nośnikiem cholesterolu do komórek pozawątrobowych. To właśnie ta frakcja odpowiedzialna jest za powstawanie blaszek miażdżycowych.

- wartości pożądane: <3,5 mmol/l (135 mg/dl)

- wartości podwyższone: 3,5 - 4,0 mmol/l (135-155mg/dl)

- wartości wysokie: >4,0 mmol/l (>155 mg/dl)

Cholesterol HDL - ”dobry”

Cholesterol o wysokiej gęstości. Wraca z krwią do wątroby , gdzie jest unieszkodliwiany (wydalany na zewnątrz). Działa korzystnie i stąd określenie - dobry. Spadek poniżej 0,9 mmol/l jest związany ze zwiększonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca. Wzrost stężenia: duża i regularna aktywność fizyczna, niektóre leki. Spadek stężenia: palenie tytoniu, zespół nerczycowy.

Poziom cholesterolu „dobrego”

- Zbyt niski - mniej niż 40 mg%

- Prawidłowy - 40 - 60 mg%

- Bardzo pożądany - powyżej 60 mg%

Trójglicerydy

Stężenie trójglicerydów i cholesterolu HDL są ze sobą ściśle skorelowane.Wyniki wielu prób klinicznych świadczą, że trójglicerydy są prawdopodobnie związane z ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

Zalecane stężenie trójglicerydów wynosi

<200 mg/dl co odpowiada 2,3 mmol/l

Prawidłowe wartości cholesterolu wg. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Cholesterol całkowity < 200 mg/dl (<5,2mmol/l)

LDL < 135 mg/dl (<3,5mmol/l)

HDL - mężczyźni - > 35 mg/dl (>0,9 mmol/l)

kobiety - > 50 mg/dl (>1,3 mmol/l)

Wzrost stężenia cholesterolu powodują:

- żółtaczki pozawątrobowe,

- choroby wątroby,

- pierwotna żółciowa marskość wątroby,

-schorzenia nerek,

- zespół nerczycowy,

- przewlekła niewydolność nerek,

- choroby trzustki, jej przewlekłe zapalenia,

- cukrzyca,

- niedoczynność tarczycy,

- otyłość,

- ciąża,

- stosowanie leków (beta-blokery, diuretyki, doustne preparaty antykoncepcyjne, kortykosterydy, androgeny).

Spadek stężenia cholesterolu wywołują:

- zaawansowana marskość wątroby,

- ostra i podostra martwica wątroby,

- toksyczne uszkodzenie wątroby,

- infekcje związane z uszkodzeniem wątroby,

- stan głodzenia,

- posocznica,

- nadczynność tarczycy,

- niedokrwistości.

Glukoza
Jest to podstawowy substrat energetyczny ustroju, jego głównym źródłem jest pożywienie (sacharoza, skrobia). Podstawowym hormonem odpowiedzialnym za utylizację glukozy i regulację gospodarki węglowodanowej jest insulina. Pod wpływem działania insuliny stężenie glukozy we krwi ulega obniżeniu.

Wzrost stężenia glukozy wywołują:

- cukrzyca insulinozależna typu 1,

- cukrzyca insulinoniezależna typu 2,

- cukrzyca kobiet ciężarnych,

- zaburzenia funkcji przysadki i nadnerczy,

- gigantyzm i akromegalia;

- choroby trzustki - ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki,

- rak trzustki u pacjentów dializowanych;

Spadek stężenia glukozy powodują:

- przedawkowanie insuliny lub nieprzyjęcie posiłku po podaniu leku;

- przedawkowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych (sulfonylomoczników),

- niedoczynność hormonalna przysadki, nadnerczy;

- alkoholizm;

- toksyczne uszkodzenie wątroby,

- chloroform, tetrachlorek węgla, etanol, paracetamol, salicylany, zatrucie muchomorem sromotnikowym.

Gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)

Jest to enzym związany z błonami komórkowymi, występuje głównie w wątrobie, nerkach, trzustce i gruczole krokowym.

Wzrost wartości może być skutkiem:

- ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki;

- ostrego zapalenia wątroby,

- infekcji wątroby,

- mononukleozy zakaźnej,

- choroby wrzodowej;

- choroby alkoholowej;

- leczenia lekami przeciwpadaczkowymi;

Kreatynina

Stężenie kreatyniny w osoczu krwi jest wypadkową produkcji i wydalania, zależy bezpośrednio od masy mięśni i od sprawności wydalniczej nerek.

Zwiększoną produkcję powoduje:

- wysiłek fizyczny;

- akrogemalia;

- gigantyzm.

Zmniejszone wydalanie może być wywołane:

- niewydolnością nerek;

- stosowaniem leków o ubocznym działaniu uszkadzającym nerki,

- zatruciami związkami organicznymi i nieorganicznymi.

Spadek stężenia kreatyniny wywołują:

- głodzenie,

- stosowanie kortykosterydów.

Kwas moczowy

Jest końcowym produktem metabolizmu puryn - zasad, których pochodne stanowią podstawowe elementy składowe kwasów nukleinowych, będących nośnikiem informacji genetycznej w komórkach naszego organizmu.

Przyczyną wzrostu (hiperurikemii) stężenia kwasu moczowego może być:

- zwiększona produkcja kwasu moczowego - dna moczanowa,

- choroby nowotworowe,

- łuszczyca,

- leczenie cytostatykami,

- niedotlenienie tkanek,

- duże uszkodzenie tkanek,

- nadmierna podaż puryn w diecie.

Mocznik

Mocznik jest końcowym produktem przemiany azotowej białek.

Wzrost stężenia mocznika mogą spowodować:

- dieta bogata w białka,

- nadmierny katabolizm białek w ustroju, np. gorączka, posocznica,

- krwawienia do przewodu pokarmowego,

- zmniejszone wydalanie z moczem,

- niewydolność nerek,

- niewydolność pozanerkowa, np. zwężenie moczowodów.

ELEKTROLITY

Sód (Na)

Jest dominującym kationem płynu pozakomórkowego. Utrzymuje w ustroju równowagę płynów oraz kwasów i zasad. Razem z potasem reguluje funkcje mięśni i nerwów (pobudliwość)

Wzrost stężenia sodu powodują:

- odwodnienie hipertoniczne, zmniejszona podaż wody,

- nadmierna utrata wody poprzez nerki,

- zaburzenia funkcji kanalików nerkowych,

- cukrzyca niewyrównana,

- nadmierna utrata wody przez skórę, (poty),

- nadmierna utrata wody przez płuca,

- nadmiar sodu w organizmie,

- zwiększona podaż sodu, nadmierne podawanie pozajelitowe,

- prawokomorowa niewydolność serca,

- zespół nerczycowy,

Spadek stężenia sodu wywołują:

- niedobór sodu w organizmie,

- nadmierna utrata sodu przez nerki,

- leczenie diuretykami,

- niedobór hormonów kory nadnerczy,

- nadmierna utrata sodu przez skórę (obfite pocenie, oparzenia),

- nadmierna utrata sodu przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki),

- zmniejszona podaż sodu;

- przewodnienie hipotoniczne - zwiększona pozajelitowa podaż płynów,

- zmniejszone wydalanie wody,

- niewydolność nerek,

- niedobór kortizolu,

Potas

Jony potasu znajdują się wewnątrz komórek. Utrzymuje właściwy poziom wody w komórkach.

Jest odpowiedzialny za przewodnictwo nerwowe oraz odgrywa dużą rolę w skurczu mięśnia.

Wzrost stężenia - hiperkalemia zwykle jest wynikiem upośledzonego wydalania potasu z moczem oraz nadmiernego uwalniania potasu z komórek.

Wzrost stężenia potasu może być spowodowany:

- zmniejszeniem objętości płynu pozakomórkowego,

- nadmiernym uwalnianiem potasu z komórek, (głodzenie, niewyrównana cukrzyca),

- niedotlenieniem tkanek,

- kwasicą metaboliczną lub oddechową,

- zmniejszonym nerkowym wydalaniem,

- ostrą niewydolnością nerek,

- pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy.

Spadek stężenia potasu - hipokalemia

Jest najczęściej wynikiem nadmiernej utraty potasu przez przewód pokarmowy lub drogą nerek

Spadek stężenia potasu mogą wywołać:

- długotrwałe wymioty,

- biegunki,

- przetoki jelitowe i żołądkowe,

- kwasica metaboliczna,

- działanie hormonów kory nadnerczy,

- leki moczopędne,

- zwiększone wydalanie potasu,

- zaburzona funkcja kanalików nerkowych.

Żelazo (Fe)

Żelazo w organizmie wchodzi w skład związków porfirynowych, głównie hemoglobiny i mioglobiny;

Stężenie żelaza w surowicy zależy od wchłaniania w przewodzie pokarmowym, magazynowania w jelicie, śledzionie i szpiku kostnym. Wartości średnie żelaza są niższe u kobiet niż u mężczyzn średnio o 10 mikrogramów/dl. U obu płci wraz z wiekiem ulegają obniżeniu. Stężenie żelaza wykazuje zmienność dobową, a u kobiet zmienność w trakcie cyklu miesięcznego.

Wzrost stężenia żelaza bywa skutkiem:

- nadmiernej podaży dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza,

- częstych transfuzji krwi,

- ostrych zatruć żelazem,

- niedokrwistości hemolitycznych i aplastycznych,

- niedokrwistości złośliwej,

- wirusowego zapalenia wątroby,

- ostrych uszkodzeń wątroby,

- zapalenia nerek,

- stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Spadek stężenia żelaza bywa skutkiem:

- niedokrwistości z niedoboru żelaza,

- niedokrwistości złośliwej,

- ostrych i przewlekłych zakażeń,

- chorób nowotworowych,

- zespołu nerczycowego,

- przewlekłej niewydolności nerek,

- chorób tkanki łącznej,

- niedoboru witaminy C.

GAZOMETRIA - KREW TĘTNICZA:

pH 7,36-7,44

pH < 7,36 - to kwasica

pH > 7,44 - to alkaloza

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu może być wskazówką w wykryciu wielu chorób i informacją o ogólnym stanie zdrowia pacjenta. Rutynowe badanie moczu wykonuje się w celu wykrycia powodu powstania objawów. Większość dorosłych produkuje 1200 do 1500 ml moczu codziennie, a dzieci 300 do 1500 ml moczu.

Wartości prawidłowe moczu:

- Kolor: od przeźroczystego do ciemnożółtego

- Klarowność: przejrzysty

- Zapach: lekko orzeźwiający

- Ciężar właściwy: 1.005 -1.035

- pH: 4.5-8.0

- Białko: brak

- Cukier: brak

- Ciała ketonowe: brak

- Analiza mikroskopowa: krwinki od 0 do kilku w polu widzenia, wałeczki - brak, bakterie, drożdże,

pasożyty -brak, kryształy - kilka w polu widzenia

Kolor moczu

Różne czynniki, takie jak dieta, leki, choroby mają wpływ na kolor moczu. Intensywność koloru zazwyczaj koreluje z zagęszczeniem moczu, mocz jasny lub przezroczysty jest rozcieńczony, a ciemnożółty jest zagęszczony. Suplementacja witamin z grupy B może zmienić kolor moczu na jasnożółty. Czerwonobrunatny mocz może być spowodowany lekami, spożyciem jeżyn, buraków, albo krwią. Przyczyną ciemnego moczu może być odwodnienie. Czerwonawy kolor moczu może być spowodowany przez krew.

Przejrzystość moczu

Normalny mocz, który jest klarowny może stać się mętny przez bakterie, krew, spermę, śluz.

Zmętnienie moczu może być spowodowane:

- ropą (białe krwinki),

- krwią (czerwone krwinki),

- spermą,

- bakteriami,

- drożdżami,

- kryształami,

- zarażeniem pasożytami, np. Trichomonas

Zapach moczu

W niektórych chorobach zapach moczu może zostać zmieniony.

- zakażenie bakterią E. coli może powodować cuchnący zapach,

- w przebiegu cukrzycy mocz może mieć zapach słodki, lub owocowy.

Niektóre artykuły spożywcze (np. szparagi), witaminy, antybiotyki (np. penicyliny) mogą spowodować specyficzny zapach. Zakażenia układu moczowego powoduje cuchnący zapach.

Mocz pachnący jak syrop klonowy może wskazywać na pewną mutacje genetyczną.

Ciężar właściwy moczu

Wskazuje na zdolność nerek do zagęszczania moczu. Im wyższy jest ciężar właściwy moczu tym cięższe substancje są rozpuszczone w moczu. Jeżeli spożywa się dużą ilość płynów, nerki powinny wydzielać większe niż normalnie ilości moczu. Kiedy ogranicza się podaż płynów wówczas nerki wydzielają małe ilości zagęszczonego moczu. Anormalnie wysoki ciężar właściwy moczu oznacza duże zagęszczenie moczu spowodowane przez: brak podaży płynów, utratę płynów (uporczywe wymioty, biegunka, nadmierne pocenie się) lub obecność białka lub cukrów w moczu. Anormalnie niski ciężar właściwy moczu oznacza duże rozcieńczenie moczu, którego powodem może być nadmierna podaż płynów, ciężka choroba nerek lub użycie diuretyków.

pH moczu

Oznaczając pH moczu oceniamy kwaśność (lub zasadowość) moczu.

- pH 4 moczu oznacza mocz bardzo kwaśny,

- pH 7 obojętny,

- pH 9 bardzo zasadowy.

Czasami pH moczu może być modyfikowane przez podawanie specyficznych leków, np. powodując utrzymać mocz bardziej kwaśny lub zasadowy, aby zapobiec tworzeniu się specyficznych kamieni

pH moczu. Niektóre artykuły spożywcze (np. owoce cytrusowe), leki (np. zobojętniające) mogą wpływać na pH moczu.

Wysokie, alkaliczne pH może być wywołane przez uporczywe wymioty, chorobę nerek, zakażenie układu moczowego, astmę.

Niskie, kwaśne pH może być oznaką odmy płucnej, niekontrolowanej cukrzycy, przedawkowania aspiryny, spożycia nadmiernej ilości alkoholu, przedłużającej się biegunki, odwodnienia lub głodzenia.

Białko w moczu

Normalnie nie ma białka w moczu. Gorączka, forsowny wysiłek, ciąża i niektóre choroby (szczególnie choroby nerek) mogą spowodować pojawienie się białka w moczu. Pojawienie się białka w moczu oznacza uszkodzenie nerek, które może być spowodowane zakażeniem, nowotworem, wysokim ciśnieniem krwi, cukrzycą, toczniem rumieniowatym. Obecność białka w moczu może oznaczać także: niewydolność serca, białaczkę, szpiczaka mnogiego, zatrucie (np. miedzią lub ołowiem), stan przedrzucawkowy (powikłanie w ciąży).

Cukier w moczu

Prawidłowo w moczu nie ma glukozy lub znajduje się w niewielkiej ilości. Nadmiar glukozy wydzielany do moczu jest spowodowany często niekontrolowaną cukrzycą. Cukier może pojawiać się także w moczu w uszkodzeniu lub chorobach nerek. Po niektórych lekach glukoza może pojawić się w moczu. Innymi przyczynami mogą być: uszkodzenie wątroby, uszkodzenie mózgu, zatrucie specyficznymi substancjami, choroby związane z nadnerczami lub choroby nerek z upośledzoną reabsorpcją zwrotną glukozy z moczu.

Ciała ketonowe w moczu

Duże ilości ciał ketonowych w moczu mogą być oznaką niebezpiecznego stanu zwanego kwasicą ketonową. Dieta z niską zawartością cukrów lub skrobi, głodzenie lub uporczywe wymioty mogą również spowodować powstanie ciał ketonowych w moczu. Obecność ich może wskazywać na źle kontrolowaną cukrzycę, dietę niskowęglanową, głodzenie (w tym anoreksja i bulimia), alkoholizm.

Ciała ketonowe pojawiają się w moczu u osób nie jedzących przez 18h lub dłużej. Mogą pojawić się również u osób chorych z nudnościami i wymiotami przez dłuższy czas. Niski poziom ciał ketonowych występuje czasami u zdrowych kobiet w ciąży.

Bilirubina w moczu

W prawidłowym moczu nie stwierdza się obecności bilirubiny. Bilirubina jest końcowym produktem przemiany barwnika krwi (hemu); wydalana jest z organizmu wraz z żółcią drogą pokarmową.

Pojawienie się bilirubiny w moczu może być wynikiem wzrostu jej stężenia we krwi, np. z powodu niedrożności dróg żółciowych (żółtaczka mechaniczna) lub uszkodzenia wątroby (wirusowe zapalenie wątroby).

Urobilinogen w moczu

W prawidłowym moczu występuje w niewielkiej ilości. Związek ten powstaje z bilirubiny w jelicie i po wchłonięciu do krwiobiegu jest wydalany przez nerki. Zwiększone wydalanie urobilinogenu z moczem stwierdza się np. w żółtaczce hemolitycznej, wirusowym zapaleniu wątroby.

Czerwone lub białe krwinki w moczu

Prawidłowo w moczu nie powinny znajdować się krwinki. Zapalenie, choroby lub uszkodzenie nerek, moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej może spowodować pojawienie się krwi w moczu. Forsujący wysiłek (taki jak bieg maratoński) może również spowodować pojawienie się krwi w moczu. Białe krwinki są często oznaką infekcji, zmiany nowotworowej lub choroby nerek.

Czerwone krwinki mogą pojawić się w:

- uszkodzeniu nerek lub pęcherza moczowego,

- zakażeniu układu moczowego,

- zapaleniu nerek,

- raku nerki lub pęcherza moczowego,

- toczniu rumieniowatym.

Białe krwinki w moczu oznaczają:

- zakażenie układu moczowego,

- rak pęcherza moczowego,

- toczeń rumieniowaty.

Wałeczki w moczu

Niektóre choroby nerek powodują tworzenie się zlepów z różnych substancji w kanalikach nerkowych.

Jest kilka typów wałeczków: wałeczki woskowe, tłuszczowe, białkowe, w skład których wchodzą krwinki czerwone lub białe.Rodzaj wałeczków pomaga w rozpoznaniu istniejącej choroby nerek

Obecność wałeczków może oznaczać:

- zapalenie lub uszkodzenie kanalików nerkowych,

- mały przepływ krwi przez nerki,

- zatrucie metalami (np. miedzią, ołowiem),

- niewydolność nerek,

- zakażenie bakteryjne.

Kryształy w moczu

U zdrowych osób w moczu występuje niewielka ilość kryształów. Większa liczba kryształów lub obecność specyficznych rodzajów, może powodować tworzenie kamieni moczowych, lub sygnalizować nieprawidłowy metabolizm organizmu.

Posiew moczu

Bakterie, drożdże, pasożyty nie występują w prawidłowym moczu. Obecność ich wskazuje na zakażenie.

Czynniki zniekształcające obraz badania

- Krew menstruacyjna może zaburzać wyniki badania ogólnego moczu.

- Wiele leków może zmieniać wynik badania moczu. Wysokie dawki witaminy C przyjmowane łącznie z tetracyklinami (antybiotykami) mogą podwyższyć wyniki cukru, ciał ketonowych i białka.

- Witamina C łącznie z erytromycyną może spowodować tworzenie się kryształów.

- Zanieczyszczenie, nieodpowiednie przechowywanie próbki może mieć wpływ na wynik badania.

Białko Bence-Jonsa

Jest wytwarzane w nadmiernej ilości w szpiczaku mnogim, można go wykryć w moczu u 50% osób ze szpiczakiem mnogim.Badanie to wykonuje się przy podejrzeniu szpiczaka. Rutynowe badanie moczu zazwyczaj nie wykrywa białka Bence-Jonsa.

Diagnostyka obrazowa

Ultrasonografia (USG)

Jest to badanie za pomocą ultradźwięków narządów miąższowych jamy brzusznej, przewodów i pęcherzyka żółciowego, zawartości miednicy oraz dużych tętnic i żył. Żołądek i jelita nie są przedmiotem badań sonograficznych,

Urządzenie do przeprowadzania USG składa się z dwóch części: głowicy (podczas badania trzyma ją lekarz) pełniącej funkcję nadajnika i odbiornika fal ultradźwiękowych oraz aparatu (wygląda jak duży komputer z monitorem i dziesiątkami przełączników) przetwarzającego odebrane sygnały w obraz

Fale ultradźwiękowe docierają do narządów wewnętrznych, które w różny sposób pochłaniają lub odbijają wiązkę ultradźwięków, co po analizie komputerowej odbierane jest jako ciąg ciemniejszych lub jaśniejszych punktów. Zebrane razem na monitorze tworzą zarys badanego narządu

Badanie to wykonuje się przez powłoki jamy brzusznej. Skórę smaruje się specjalnym żelem, który zapobiega odbijaniu fal.

Badania obrazujące USG jest:

- podstawowe badanie przesiewowe,

- tanie,

- czułe,

- łatwo powtarzalne.

- tak dobre jak dobry jest sprzęt i człowiek, który wykonuje badanie

- czasem występują kłopoty anatomiczne

Sonografia dostarcza informacji o:

- kształcie, wielkości i położeniu narządów wewnętrznych oraz określa stosunek tych narządów do tworów

guzowatych;

- ogniskowych zmianach rozrostowych, a zwłaszcza pozwala na rozróżnienie tworów wypełnionych płynem

(torbiel, krwiak) od zmian litych (nowotwór, przerzut) i mieszanych (nowotwór z martwicą, ropień),

- istnieniu w otoczeniu narządu miąższowego zbiorników płynu (krwiak, ropień, płyn przesiękowy)

- kształcie, wielkości aorty i żyły głównej dolnej, a zwłaszcza istnieniu tętniaka, czy też rozwarstwienia

ściany aorty oraz powiększeniu węzłów chłonnych w otoczeniu tych naczyń,

- wielkości, grubości ściany pęcherzyka żółciowego, obecności kamieni żółciowych oraz istnieniu

rozszerzenia dróg wewnątrzwątrobowych,

- sposobie wykonania biopsji.

Pozostałe badania usg

- Na przykład oko. W tym celu używa się malutkiej głowicy przykładanej do powieki lub bezpośrednio do

rogówki "widać wówczas przekrój oka i oczodołu.

- Można również wykonać USG piersi, co zaleca się szczególnie kobietom do 35. roku życia, karmiącym

matkom i ciężarnym.

- USG tarczycy umożliwia dokładną ocenę wielkości ewentualnych zmian (np. guzków, torbielek, które

dodatkowo można łatwo nakłuć pod kontrolą USG).
- Innym przykładem jest USG jąder, które pozwala wykluczyć lub potwierdzić zmiany chorobowe w

jądrach i najądrzach.

- Na sali operacyjnej wykonuje się USG "śródoperacyjne" specjalnie osłonięty i wysterylizowany aparat jest

używany w trakcie zabiegu do oceny położenia i rozmiarów operowanej zmiany.

- U małych dzieci można dzięki USG badać mózg poprzez nie zrośnięte ciemiączko. Badanie

ultrasonograficzne pozwala też ocenić kostnienie i stosunki anatomiczne stawów biodrowych u małych

pacjentów, co oznacza wcześniejsze wykrycie wszelkich nieprawidłowości.

- USG naczyń mózgowych przeprowadza się specjalną sondą przez pokrywę czaszki, aby stwierdzić

ewentualne zaburzenia funkcji, upośledzenia, obecność tętniaków.

- Wykonanie ultrasonografii u kobiet ciężarnych daje obraz ułożenia łożyska, ukazuje rozwój płodu, a nawet

jego płeć oraz wiek.

Badanie usg - zalety

Główną zaletą badania usg jest jej stosunkowe bezpieczeństwo.

Dotychczas nie odnotowano niekorzystnego wpływu oddziaływania fal ultradźwięków na organizm ludzki. Badanie usg jest metodą diagnostyczną z wyboru u dzieci oraz kobiet w ciąży.

Ograniczenia badania usg

Głównym ograniczeniem usg jest obecność barier akustycznych takich jak: powietrze, struktury kostne i papka barytowa.

W przypadku badania usg miednicy mniejszej zazwyczaj konieczne jest dobre wypełnienie pęcherza moczowego oraz dobre przygotowanie pacjenta, które ma na celu zmniejszenie ilości gazów w przewodzie pokarmowym.

U pacjentów po zabiegach operacyjnych wykonanie usg może być trudne z powodu opatrunków rany, szwów, drenów, co może uniemożliwiać przyłożenie sondy lub utrudniać dobry jej kontakt ze skórą.

P/wskazania do wykonania usg

Zakładając, że nie poznano dotąd wszystkich efektów biologicznych oddziaływania fal akustycznych na żywą tkankę, należy stosować zasadę mówiącą, iż badanie usg przeciwwskazane jest w tych przypadkach, gdzie nie ma wskazań do jego wykonania. Zasada ta szczególnie powinna dotyczyć kobiet we wczesnej ciąży.

Badania radiologiczne

Badanie polega na przechodzeniu przez wybraną część ciała badanego kontrolowanych dawek promieni rentgenowskich (promieni X) rzutowanych na prostpopadłą płaszczyznę z detektorem tych promieni.

Najczęściej tym detektorem jest promienioczuła błona fotograficzna (klisza rentgenowska).

Wykorzystywana jest różnica w zdolności do pochłaniania promieniowania rentgenowskiego przez różne tkanki. Kość jest najsilniej pochłaniającą promieniowanie rentgenowskie tkanką ustroju

Udział pielęgniarki w diagnostyce radiologicznej polega głównie na:

Przygotowaniu pacjenta do wykonania badań kontrastowych

- ustaleniu standardowych wymagań dietetycznych oraz farmakologicznych przed ich wykonaniem,

- podawaniu leków kontrastujących w trakcie badania, głównie drogą dożylną,

- opieka nad pacjentem w trakcie badań oraz po wykonaniu badania.

Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie:

Przed badaniem

- Przebyte choroby i urazy tego odcinka kończyny lub kręgosłupa, który jest badany radiologicznie -

niektóre choroby i urazy z przeszłości mogą mieć wpływ na aktualny obraz na zdjęciach rtg.

- Ciąża.

- Należy unikać wykonywania badania u kobiet w II połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała

możliwość zapłodnienia.

Wskazania do wykonania badania w ortopedii i traumatologii:

- Choroby ortopedyczne układu kostno-stawowego (np. koksartroza) - dla oceny stopnia nasilenia zmian.

- Choroby reumatologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie kręgosłupa).

- Nabyte zniekształcenia narządów ruchu.

- Wrodzone wady narządów ruchu.

- Urazy z podejrzeniem złamania kości lub zwichnięcia stawu.

- Zdjęcia kontrolne po operacjach na układzie kostno-stawowym.

- Zdjęcia kontrolne dla oceny zrostu kostnego po złamaniu.

- Inne (np. ostre i przewlekłe zapalenie kości i stawów, zdjęcia porównawcze kości i stawów kończyny

zdrowej).

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej dostarcza informacji o:

- rozmieszczeniu gazu lub płynu w świetle przewodu pokarmowego (żołądek, jelito cienkie, jelito

grube),

- istnieniu gazu poza przewodem pokarmowym (w jamie otrzewnej,

- występowaniu zwapnień (torbieli lub ognisk w narządach miąższowych, tętniaków) lub silnie

pochłaniających promieniowanie ciał obcych,

- występowaniu dużej (ponad 1000 ml) ilości płynu w jamie otrzewnej.

Tomografia komputerowa (KT)

Przekroje tomograficzne są uzyskiwane przez zeskanowanie „plastra” tkanki pod różnymi kątami za pomocą wąskiej wiązki promieni X, następnie cyfrową obróbkę współczynnika pochłaniania i wyświetlenie komputerowej rekonstrukcji setek i tysięcy informacji w postaci obrazu w skali szarości na ekranie monitora. Współczynnik pochłaniania dla danej tkanki jest obliczany w odniesieniu do wody, której współczynnik przyjęto za 0. Największe pochłanianie ma tkanka kostna, najmniejsze powietrze.

Tkanka tłuszczowa ma współczynnik pochłaniania mniejszy od 0, podczas gdy tkanki miękkie większy od 0.

Wartość pochłaniania (absorpcji) promieniowania

Z pewnych względów wartości te wahają się od -1000 (czarny) do +1000 (biały) i więcej.

0 - gęstość wody, pomiędzy czernią a bielą są różne odcienie szarości.

Wartości te zwane są inaczej jednostkami Hounsfielda (j.H.) Hunsfilda) dla uczczenia Sir Godfrey Hounsfielda, który wynalazł tomografię komputerową.

Różnicowanie obrazu TK

Patologiczne struktury w obrębie tkanki różnią się stopniem pochłaniania promieniowania, co pozwala na ich zobrazowanie. Na przykład: guzy wątroby cechuje zwykle niższa gęstość (zwykle około 55 j.H.) niż prawidłowy miąższ wątroby (zwykle około 65J.H.). Wszystko, co ma gęstość wyższą od 100 j.H., to znaczy pochłania więcej promieni rentgenowskich, jest jednolicie białe na uzyskanym obrazie. Wszystko o wartości poniżej 1 j.H. jest jednolicie czarne.

Informacje, które pacjent powinien zgłosić przed badaniem:

- Rozpoznana wcześniej alergia lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji uczuleniowych na

leki lub środki kontrastowe.

- Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna)

- Ciąża.

W czasie badanie pacjent powinien natychmiast zgłaszać:

- Wszelkie nagłe dolegliwości (np. uczucie klaustrofobii).

- Jakiekolwiek objawy po podaniu dożylnego środka cieniującego (duszność, zawroty głowy, nudności).

Wskazania do wykonania badania TK w trybie natychmiastowym

- Podejrzenie krwawienia doczaszkowego.

- Podejrzenie kliniczne ropnia mózgu.

- Uraz głowy i kanału kręgowego.

Wskazania ze strony centralnego układu nerwowego

- Podejrzenie nowotworu pierwotnego i wtórnego mózgowia.

- Choroby przysadki mózgowej i oczodołu nie dające się wyjaśnić innymi badaniami.

- Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego.

- Zmiany naczyniopochodne w mózgowiu (krwiak, zawał)

- Ocena anatomiczna struktur kanału kręgowego.

- Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i przepukliny jąder miażdżystych.

- Urazy rdzenia kręgowego.

- Choroby kości czaszki, zatok, jam nosa, gardła i krtani.

- Zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii.

Wskazania ze strony klatki piersiowej, śródpiersia

- Choroby płuc: ropień, sarkoidoza, azbestoza, zator tętnicy płucnej, urazy płuc, zawał płuc.

- Zmiany w opłucnej i ścianie klatki piersiowej: nowotwory, zapalenia, uraz, przerzuty nowotworowe.

- Choroby serca, osierdzia i dużych naczyń: kardiomiopatia, wady serca, guzy serca, płyn w osierdziu,

zapalenie osierdzia, tętniaki aorty.

- Nowotwory płuc i drzewa oskrzelowego.

Wskazania ze strony jamy brzusznej

- Nowotwory łagodne i złośliwe wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, nerek, śledziony i przestrzeni

zaotrzewnowej.

- Zapalenie trzustki i wątroby.

- Guzy i zapalenia żołądka, jelit i przełyku.

- Urazy i zapalenie śledziony.

- Zapalenia nerek, guzy, urazy, wodonercze, zwężenie tętnic nerkowych, wady nerek.

- Patologia nadnerczy.

Wskazania ze strony miednicy małej

- Nowotwory narządów rodnych i gruczołu krokowego

- Guzy pęcherza moczowego.

Wszystko, co "białe" to struktury kostne, struktura położona pośrodkowo odpowiada obszarowi świeżego krwawienia

Rezonans magnetyczny (MR)

Ta metoda badania opiera się na przejściu pomiędzy poszczególnymi poziomami energetycznymi atomów wodoru w stałym silnym polu magnetycznym. Energia jest pochłaniana i oddawana, gdy atomy te znajdują się pod wpływem fal radiowych o określonej częstotliwości. Różne czasy potrzebne na powrót do wyjściowego stanu energetycznego (czas relaksacji) są przekształcane za pomocą programu komputerowego na obraz na ekranie monitora. Substancje dające wysoką intensywność sygnału (jasne) to: tłuszcz, podostry krwotok, materiał wysokobiałkowy (np. śluz), i wolno płynąca krew.

Woda, jak również płyn mózgowo-rdzeniowy lub prosta torbiel charakteryzują się względnie niską intensywnością sygnału i są ciemne. Kość, wapń i powietrze są bardzo ciemne we wszystkich sekwencjach.

Największą przewagą MR nad TK jest:

- dużo większa rozdzielczość kontrastowa tkanek miękkich,

- możliwość bezpośredniego obrazowania w wielu przekrojach,

- zdolność ukazania naczyń krwionośnych bez konieczności użycia środka kontrastowego,

- wykorzystanie niezliczonej ilości sekwencji w celu poprawy kontrastowości tkanek miękkich.

Ograniczenia MR to:

- wysoki koszt badania,

- mała szybkość skanowania prowadząca do obniżenia jakości obrazu ze względu na ruchy pacjenta,

- trudność obrazowania płuc, przewodu pokarmowego, krezki,

- klaustrofobia pacjenta.

Przeciwwskazania do badania MR

- u pacjentów z rozrusznikiem serca (może zakłócić prawidłową pracę serca),

- u pacjentów z metalowymi klipsami naczyniowymi (mogą ześliznąć się i spowodować krwotok).

MR jest badaniem z wyboru:

W ocenie oun (mózgu i rdzenia kręgowego):

- choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane),

- choroby otępienne (np. choroba Alzheimera),

- nowotwory mózgu trudne do oceny w innych badaniach,

- guzy kanału kręgowego,

- zaburzenia neurologiczne o niewyjaśnionej etiologii,

MR jest badaniem z wyboru:

- układu mięśniowo-szkieletowego (włączając stawy i kręgosłup),

- miednicy,

- śródpiersia,

- choroby dużych naczyń,

- guzy serca,

- nowotwory narządów rodnych i gruczołu krokowego (prostaty),

- guzy tkanek miękkich.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA

- Do badania należy zgłosić się na czczo (co najmniej 6 godzin wcześniej nie należy przyjmować pokarmów

stałych).

- W przypadku badania jamy brzusznej wskazane jest wcześniejsze zastosowanie środków hamujących ruchy (perystaltykę) jelit (np. Buscopan, Espumisan, Esputikon).

-Małym dzieciom przed badaniem podaje się środki uspokajające (np. Relanium).

Badanie w znieczuleniu ogólnym jest możliwe jedynie wtedy gdy, gabinet wyposażony jest w specjalną aparaturę przystosowaną do pracy w polu magnetycznym.

Do pomieszczenia w którym znajduje się aparat, nie wolno wchodzić:

- z żadnymi metalowymi przedmiotami (np. klucze, breloczki itp.), gdyż te mogą zostać przyciągnięte przez

magnes i mogą spowodować uszkodzenie aparatu lub uraz pacjenta.

- nie wolno także wchodzić do pomieszczenia z magnesem, zegarkiem oraz z kartami magnetycznymi; gdyż

te mogą ulec rozmagnesowaniu.

- wszelkie metalowe przedmioty znajdujące się w pobliżu badanej okolicy powodują powstanie dużych

zaburzeń obrazu (np. w przypadku badania oczodołów należy zmyć makijaż, w którym znajdują się

drobiny metali kolorowych).

Unika się wykonywania badania u osób:

- z klaustrofobią,

- z metalowymi zastawkami serca,

- z wszczepionymi płytkami ortopedycznymi,

- lub innymi metalowymi przedmiotami umieszczonymi wewnątrz ciała.

Pacjenci powinni zdjąć wszystkie przedmioty które mogą wpływać na proces tworzenia obrazu

- suwaki i napy w ubraniach,

- kolczyki,

- broszki,

- naszyjniki,

- zegarki naręczne,

- długopisy, klucze,

- zdjąć wszystkie usuwalne protezy dentystyczne.

Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie:

- Posiadanie rozrusznika serca, metalowych klipsów na tętniaku w mózgu, lub innych metalowych części w

organizmie.

- Rozpoznanie wcześniej alergii lub wystąpienie w przeszłości jakichkolwiek reakcji uczuleniowych na leki

lub środki kontrastowe.

- Klaustrofobii.

- Skłonności do krwawień (skaza krwiotoczna).

Pacjenci powinni poinformować lekarza, jeżeli:

Mają inne metalowe implanty lub ciała obce, na przykład:

- sztuczną zastawkę serca,

- protezę naczyniową („Stent”),

- sztuczne biodro,

- metalowy gwóźdź lub płytkę,

- metalowy odłamek,

- wkładkę wewnątrzmaciczną (antykoncepcyjną).

Elektrokardiodiagnostyka

Elektrokardiogram

Jest zapisem zmian napięć elektrycznych powstających w mięśniu sercowym.

Źródłem tej energii elektrycznej jest każda żyjąca komórka mięśnia sercowego.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

- Ocena zaburzeń czynności elektrycznej serca w różnych chorobach.

- Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego.

- Ocena zaburzeń przewodnictwa elektrycznego w sercu.

- Ocena zaburzeń rytmu.

- Ocena skuteczności pracy rozrusznika serca.

Pobudzenie komórki mięśnia sercowego

Depolaryzacja:

Stan, w którym istnieje różnica pomiędzy potencjałem elektrycznym we wnętrzu i na zewnątrz komórki.

W stanie spoczynku komórka jest spolaryzowana z ujemnym potencjałem w jej wnętrzu w porównaniu z otoczeniem. Depolaryzację zapoczątkowuje prąd, który zmienia przepuszczalność błony komórkowej, pozwalając dodatnio naładowanym jonom przemieszczać się do wnętrza komórki.

Repolaryzacja:

Stan, w którym wnętrze komórki ma ujemny potencjał w porównaniu z otoczeniem. Odpowiadają za niego pompy jonowe zlokalizowane w błonach komórkowych. Może zostać zakłócony przez zbliżającą się falę pobudzenia elektrycznego.

Prawidłowe EKG

Nazwy poszczególnych faz cyklu pracy serca

	Skurcz	Rozkurcz
Czynność elektryczna	Aktywacja Pobudzenie Depolaryzacja	Powrót do potencjału wyjściowego Repolaryzacja
Czynność mechaniczna	Skracanie Skurcz Opróżnianie	Wydłużanie Rozkurcz Napełnianie

Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca

Węzeł zatokowy (zatokowo-przedsionkowy)

Znajduje się on w prawym przedsionku, przy ujściu żyły głównej górnej i jest fizjologicznym rozrusznikiem serca. Częstość wyzwalanych przez niego pobudzeń wynosi prawidłowo 60 do 100/min.

Węzeł przedsionkowo-komorowy

Leży on w prawym przedsionku przy przegrodzie międzyprzedsionkowej, nad zastawką trójdzielną. Automatyzm własny komórek w okolicy tego węzła wynosi 40 do 60/min.

Pęczek przedsionkowo-komorowy (pęczek Hisa)

Wychodzi on z węzła przedsionkowo-komorowego, przebiega wzdłuż przegrody międzykomorowej, dzieląc się na dwie odnogi (lewą i prawą) na granicy części błoniastej i mięśniowej przegrody.

Odnogi pęczka Hisa

Odnoga prawa pęczka Hisa biegnie po przegrodzie międzykomorowej do mięśnia komory prawej.

Odnoga lewa pęczka Hisa dzieli się na trzy wiązki: przednią, tylną i środkową, które docierają do mięśnia komory lewej.

Włókna Purkinjego

Są najbardziej dystalnym odcinkiem układu przewodzącego serca. Są to drobne włókna, które stykają się z komórkami mięśnia sercowego.

Zapis EKG z zaznaczonymi najważniejszymi odstępami i odcinkami

Prawidłowy zapis EKG

Linia izoelektryczna

Pozioma linia w zapisie elektrokardiograficznym, stanowiąca linię podstawową, która nie reprezentuje ani dodatniego, ani ujemnego potencjału.

GŁÓWNE ZAŁAMKI

Załamki - wychylenia od linii izoelektrycznej:

- dodatni, gdy wychylony w górę;

- ujemny, gdy wychylony w dół.

Odcinki - czas trwania linii izoelektrycznej pomiędzy załamkami

Odstępy - łączny czas trwania odcinków i sąsiadującego załamka

Załamek P 

Powstaje podczas depolaryzacji przedsionków; część wstępująca - depolaryzacja prawego, a część zstępująca, lewego przedsionka.

Dodatni w odprowadzeniach  I, II, aVF, V3-V6. zwykle dodatni w III, V2, ujemny w aVR, przeważnie płaski w Al. Ujemny lub dwufazowy załamek P w odprowadzeniu I i II jest zawsze nieprawidłowy.

Odcinek PQ

Odpowiada okresowi repolaryzacji przedsionków. Przebiega w linii izoelektrycznej.

Odstęp PQ

Określa czas potrzebny do przejścia pobudzenia od węzła zatokowego przez węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i jego odnogi, włókna Purkinjego aż do komór.

Czas trwania: 0,12- 0,20sek. Obejmuje załamek P i odcinek PQ.

Zespół QRS

Powstaje w wyniku depolaryzacji mięśnia komór. W skład zespołu wchodzą  załamek Q (ujemny), R (dodatni), S (ujemny).

Odcinek ST

Jest obrazem początkowej fazy repolaryzacji mięśniówki komór. Przebiega w linii izoelektrycznej.

Uniesienie o 2 mm i obniżenie o 1 mm w odprowadzeniach przedsercowych jest uważane za granicę normy. U osób zdrowych obniżenie najczęściej pojawia się w odprowadzeniach III i II. 

Czas trwania odcinka: 0,02 - 0,12 s.

Załamek T

Załamek T powstaje podczas końcowej fazy repolaryzacji komór. Zawsze dodatni w odprowadzeniu I, prawie zawsze w II, III, aVL, , V3 - V6 . Zawsze ujemny w odprowadzeniu aVR. Może być ujemny w odprowadzeniu V1  rzadko w odprowadzeniu V2 - V3. Amplituda załamka T nie powinna przekraczać 10 mm. W odprowadzeniach przedsercowych powinna zmniejszać się od V1 do V6. 

Czas trwania wynosi  od 0,12 do 0,16 sek 

Odstęp QT

Określa czas trwania potencjałów czynnościowych w roboczych włóknach komór. Jego długość zależy od częstości rytmu serca. Wraz ze wzrostem częstości ulega skróceniu. Pomiaru odstępu QT dokonuje się w odprowadzeniu II lub w odprowadzeniu z najwyższymi załamkami T. Zwykle czas trwania wynosi 0,3 - 0,4 sek.

Połączenie elektrod z aparatem EKG za pomocą kabli według następującego schematu:

- kabel żółty z elektrodą lewej ręki,

- kabel czerwony z elektrodą prawej ręki,

- kabel zielony z elektrodą lewej nogi,

- kabel czarny z elektrodą prawej nogi (pełni ona funkcję uziemienia i nie wywiera wpływu na obraz

elektrokardiograficzny).

Odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe

Odprowadzenie I - zapis przedstawia różnicę potencjałów pomiędzy lewą a prawą ręką.

Odprowadzenie II - zapis przedstawia różnicę potencjałów pomiędzy prawą ręką a lewą nogą.

Odprowadzenie III - zapis przedstawia różnicę potencjałów pomiędzy lewą ręką a lewą nogą.

Odprowadzenia jednobiegunowe kończynowe

- odprowadzenie aVR - z elektrody "prawa ręka"

- odprowadzenie aVL - z elektrody "lewa ręka"

- odprowadzenie aVF - z elektrody "lewa goleń"

Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe

V1 - elektroda w prawym czwartym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) przy brzegu mostka

V2 - elektroda w lewym czwartym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) przy brzegu mostka

V3 - w połowie odległości pomiędzy elektrodami V2 a V4

V4 - elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii środkowo-

obojczykowej lewej

V5 - elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii pachowej przedniej

lewej

V6 - elektroda w lewym piątym międzyżebrzu (przestrzeni międzyżebrowej) w linii pachowej

środkowej lewej

Wykonanie elektrokardiogramu obejmuje następujące czynności:
- Ciche i ciepłe pomieszczenie - eliminuje drżenie mięśniowe.

- Ułożenie pacjenta na łóżku lub dostatecznie szerokiej drewnianej kozetce - odizolowanie źródeł

zakłóceń elektrycznych.

- Pozycja ciała na wznak - odizolowanie kończyn górnych od tułowia i kończyn dolnych od siebie.

- Pokrycie elektrod pastą przewodzącą lub przemycie miejsc ich przyłożenia 0,9% (fizjologicznym)

roztworem NaCl - zmniejszenie oporu elektrycznego.

- Przyłożenie elektrod i ich umocowanie za pomocą specjalnych pasków na kończynach pacjenta.

- Wykonanie elektrokardiogramu obejmuje następujące czynności.

Uziemienie aparatu (automatyczne - nie)

Podłączenie aparatu do sieci.

Wykonanie elektrokardiogramu obejmuje następujące czynności:
- Ustawienie czułości aparatu tak, aby napięcie kontrolne 1 mV powodowało wychylenie krzywej o

10 mm.

- Wciśnięcie przełącznika odprowadzeń oznaczonego /, //, /// i przyciskiem „start" uruchomienie

przesuwu papieru, a po dokonaniu rejestracji odprowadzeń kończynowych dwubiegunowych

wciśnięcie klawisza oznaczonego aVR, aVL, aVF w celu zapisania odprowadzeń kończynowych

jednobiegunowych.

- Przyłożenie elektrod przedsercowych (V₁—V₆ ) zgodnie z lokalizacją podaną wyżej.

- Równoczesna rejestracja odprowadzeń V₁-₃ po wciśnięciu klawisza V₁, V₂, V₃, a następnie V₄-₆ po

wciśnięciu klawisza V₄, V₅, V₆.

- Elektrody powinny zapewniać maksymalną przyczepność oraz minimalizować dyskomfort, zakłócenia

elektryczne i oporność na granicy skóra-elektroda.

- Dobry kontakt pomiędzy elektrodą i skórą jest sprawą podstawową. Trzeba unikać miejsc z

podrażnioną skórą i nieprawidłowościami w budowie kostnej.

Aparaty do zapisu ekg

- Zależnie od liczby zainstalowanych galwanometrów wyróżnia się elektrokardiografy jedno- i

wielogalwanometrowe (potocznie jedno-, trzy- i sześciokanalowe).

- Przed badaniem należy najpierw sprawdzić uziemienie aparatu i jego podłączenie do sieci, a w

elektrokardiografach bateryjnych napięcie akumulatora i baterii.

- Typowa kalibracja to 1 mV = 10 mm.

- Standardowy przesuw papieru wynosi 25 mm/s.

- Elektryczne artefakty (zakłócenia) mogą być zewnętrzne (prąd sieciowy) i wewnętrzne (drżenia

mięśniowe, czkawka).

- Bardzo ważne jest, by pacjent w czasie rejestracji pozostawał w pozycji leżącej.

Cecha w zapisie ekg

Wykonywanie ekg rozpoczynamy od włączenia przycisku testowego, czyli cechy.

Cecha powinna być zaznaczona na każdym odcinku badania EKG. Służy ona obiektywnym i porównywalnym pomiarom amplitudy załamków.

Dla ułatwienia obliczeń wzmacniacz amplitudy jest ustawiony tak, aby cecha wynosiła 1 cm dla 1 mV.

Jeżeli aparat jest niedokładnie wycechowany i wysokość cechy jest inna niż 10mm

Rzeczywistą wartość załamka obliczamy wg wzoru:

zmierzona wartość załamka (w mm) x 10 mm

R = ------------------------------------------------

wysokość cechy w mm

Obliczanie wysokości załamka gdy cecha jest nieprawidłowa

np.:

wysokość załamka R = 6 mm

wysokość cechy = 12 mm

R = 6mm x 10mm :12 = 5mm

Szybkości przesuwu papieru

Powszechnie stosuje się dwie szybkości przesuwu papieru:

25 mm/s i 50 mm/s.

Rzadziej stosowane to:

10 mm/s i 100 mm/s.

Obliczanie częstości rytmu serca na minutę

Przy miarowym rytmie najdokładniejszy wynik uzyskamy stosując następujący wzór:

a) dla przesuwu 25 mm/s — 1500 : x

b) dla przesuwu 50 mm/s — 3000 : x

c) dla przesuwu 10 mm/s — 600 : x

gdzie x = długość odstępu RR (w milimetrach)

Np. dla odstępu RR = 20 mm przy przesuwie 25 mm/s częstość rytmu wynosi

1500 : 20 = 75

Określanie częstość akcji serca przy miarowym jak i niemiarowym rytmie.

Metoda ta polega na obliczeniu ilości zespołów QRS występujących w ciągu 6 s (dla przesuwu 25 mm/s jest to 15 cm).

Częstość rytmu serca uzyskamy po pomnożeniu obliczonej wartości przez 10.

[6s x 25mm = 150mm = 15cm]

Przy miarowym rytmie serca jego orientacyjną częstość można ustalić znając odpowiadającą mu wartość odstępu RR

5 mm - 300/min

10mm - 150/min

15mm - 100/min

20mm - 75/min

25mm - 60/min

30mm - 50/min

Obliczanie czasu załamków

Przy szybkości 25 mm/s:

1 mm = 0,04 s

5 mm = 0,2 s

Przy szybkości 50 mm/s:

1 mm = 0,02 s

5 mm = 0,1 s

Przy szybkości 10 mm/s:

1 mm = 0,1 s

5 mm = 0,5 s

Położenie serca

Pionowe Poziome

aVL aVL

aVF aVF

Pośrednie Półpionowe Półpoziome

aVL aVL aVL

aVF aVF aVF

Oś elektryczna serca

Prawogram Normogram Lewogram Oś niezidentyfikowana

I I I I

III III III III

Linia zerowa

Asystolia

DEM

Migotanie komór

Migotanie komór

Aktywność elektryczna charakteryzuje się w EKG nie skoordynowanymi falami i zębatymi załamkami. „Grube" migotania po pewnym czasie przechodzą w postać drobnych wychyleń o niewielkiej amplitudzie.

Asystolia

Jest często zejściem długo trwającego migotania komór lub rozkojarzenia elektromechanicznego. W zapisie EKG przedstawia się jako lekko falista linia pozioma

Rozkojarzenie (dysocjacja) elektryczno-mechaniczne (DEM). Charakteryzuje się całkowitą niewydolnością serca jako pompy, przy zachowanej jeszcze akcji elektrycznej, widocznej w zapisie EKG. Zapis EKG pokazuje najczęściej rozszerzone i zniekształcone zespoły komorowe.

Przyczyną DEM jest z reguły ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego, choć bywają i inne przyczyny.

Prawidłowy rytm zatokowy

- Załamki P dodatnie w odprowadzeniu I, II, ujemne w aVR.

- Rytm miarowy o częstości 60- 100/min

- Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P

Przyspieszony rytm zatokowy

- Załamki P dodatnie w odprowadzeniu I, II, ujemne w aVR.

- Częstotliwość rytmu większa niż 100/min.

- Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P

Zwolniony rytm zatokowy

- Załamki P dodatnie w odprowadzeniu I, II, ujemne w aVR.

- Miarowy rytm zatokowy o częstości poniżej 60/min,

- Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P

Rytm przedsionkowy

- Miarowy rytm o częstości 40 - 100/min,

- Ujemne załamki P w odprowadzeniach II, III,

- Odstęp PQ dłuższy od 0,1 s,

- Kształt zespołów QRS prawidłowy

Trzepotanie przedsionków

- Fala F pobudzeń przedsionkowych nie porozdzielana odcinkami izoelektrycznymi, w niektórych

odprowadzeniach w kształcie zębów piły,

- Częstość wychyleń fali F 250 - 350min,

- Rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków,

- Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy

Migotanie przedsionków

- Rytm komór zupełnie niemiarowy,

- Fala F nieregularna, o zmiennej amplitudzie i kształcie,

- Częstość wychyleń fali F 350 - 600/min,

- Brak załamków P,

- Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy.

Trzepotanie komór

- Sinusoidalna, regularna fala trzepotania komór,

- Częstość wychyleń fali trzepotania 180 - 250/min,

- Brak możliwości identyfikacji zespołów QRS.

Migotanie komór

- Chaotyczna, nieregularna, o zmiennej amplitudzie fala migotania komór,

- Częstość wychyleń fali migotania 150 - 500/min,

- Brak mozliwości identyfikacji zespołów QRS.

Blok przedsionkowo- komorowy

- Wypadanie pojedynczych, rzadziej kilku kolejnych ewolucji serca (zespołów P-QRS-T)

- Przerwa jest wielokrotnością odstępu PP rytmu podstawowego

Częstoskurcz Komorowy

- załamki P - nieobecne

- odstęp PR - nieobecny

- rytm - zwykle miarowy

Załamek T - ujemny, symetryczny, zaostrzony

- Fala Pardee'go

- Zawał serca

Rozpoznanie Ostrego Zawału - Na co patrzeć

- Uniesienie ST ^>1 mm.

- Fala Pardee'go,

- Q patologiczne.

Zawał serca - pierwsze godziny

- Nieznacznie uniesiony odcinek ST,

- Wysoki, symetryczny załamek T,

- Załamek R prawidłowy lub nieznacznie obniżony.

Zawał serca - I doba

- Obszar niedokrwienia i uszkodzenia poszerza się.

- Martwica jest obecna w obszarze najcięższego uszkodzenia

- Wyraźnie uniesiony odcinek ST - (fala Pardee`go)

- Malejąca amplituda załamka R.

Zawał serca I i II doba

- Obszar martwicy obejmuje prawie całą grubość ściany serca.

- Na jego obrzeżach zaznacza się niedokrwienie i uszkodzenie.

- Patologiczny załamek Q

- Rozpoczynające się odwracanie załamka T.

- Uniesienie odcinka ST stopniowa maleje.

Zawał serca - po kilku dniach

- Obszar martwicy obejmuje całą grubość ściany serca.

- Patologiczny załamek Q lub zespół QS (brak załamka R).

- Odwrócony, głęboki i symetryczny załamek T.

- Odcinek ST w linii izoelektrycznej.

Zawał serca - po kilku tygodniach lub latach

- Tkanka mięśniowa objęta zawałem zostaje zastąpiona przez bliznę łącznotkankową, czasami

uwypuklającą się w formie tętniaka

- Najczęściej obecny patologiczny załamek Q lub zespół QS.

- Załamek T odwrócony, zwykle mniej głęboki.

- Załamek R może pojawić się ponownie.

- Jeżeli wytworzył się tętniak występuje przetrwałe uniesienie odcinka ST.

Lokalizacja zawału serca

- Uniesienie ST ^>1 mm.

- Fala Pardee'go,

- Q patologiczne.

Lokalizacja zawału na podstawie zmian w EKG

Przegrodowy		Ściany przedniej		Ściany bocznej		Wysoki w ścianie bocznej
V1	V2	V3	V4	V5	V6	I	aVL
Przednio - przegrodowy			Przednio - boczny
Rozległy przedni

JM4 - Stany zagrożenia życia

"Każdy z nas może być osobą poszkodowaną lub też przyczynić się do uratowania życia innego człowieka"

Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego

Stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenia ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Zawał serca

Zawał serca jest krańcową postacią choroby niedokrwiennej serca. W wyniku tej choroby powstaje ograniczona martwica mięśnia sercowego, do której dochodzi w rezultacie zachwiania równowagi między wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen.

Ból w klatce piersiowej

- Silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający, rzadko ostry lub kłujący, występuje nagle,

- Promieniuje (u 10-20%) do żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia, nadbrzusza albo do okolicy

międzyłopatkowej,

- Ból odczuwany na większym obszarze - chory wskazuje miejsce bólu przykładając pięść do mostka. (objaw Levine'a)

Objaw Levine'a (ang. Levine's sign) - objaw występujący u chorych po zawale mięśnia sercowego lub z niestabilną dusznicą bolesną, polegający na wskazywaniu mostka zaciśniętą pięścią podczas opisywania lokalizacji bólu.

Objawy podmiotowe

- Trwa > 20 min i stopniowo narasta,

- Natężenie bólu nie zależy od fazy oddychania ani od pozycji ciała,

- Nie ustępuje po odpoczynku,

- Nie zmniejsza się po przyjęciu nitrogliceryny.

U osób chorujących na cukrzycę i u osób starszych ból może być niecharakterystyczny lub nie wystąpić.

Objawy kliniczne zawału

- pobudzenie ruchowe,

- uczucie leku przed śmiercią,

- duszność, osłabienie,

- przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

- bladość powłok skórnych,

- zimny pot,

- sinica obwodowa - zwykle u chorych z rozwijającym się wstrząsem kardiogennym.

Postacie zawału serca

- bólowa (70-80 % przypadków),

- obrzękowa,

- wstrząsowa,

- dysrytmiczna,

- brzuszna,

- mózgowa (objawy niedowładu, dezorientacja oraz zaburzenia świadomości),

- bezobjawowa.

Postępowanie przedlekarskie w przypadku zawału serca

- dostarczenie świeżego powietrza,

- rozluźnienie ubrania; (krawat, pasek u spodni),

- zapewnienie spokoju choremu,

- ograniczenie wszelkiej aktywności fizycznej; (transport na noszach),

- w przypadku wystąpienia duszności - pozycja półsiedząca,

- nie stosowanie ułożenia p/wstrząsowego,

- zabronione jest przyjmowanie środków p/bólowych przed przybyciem lekarza,

- zakaz zażywania leków na „własną rękę",

- wyjątkowo, gdy chory ma zlecony lek specjalnie na wypadek nagłego zachorowania,

- zakaz spożywania posiłków, picia, palenia papierosów.

Pierwsza pomoc w zawale mięśnia sercowego

M - morfina w dawce 2-4mg - powtarzaj co 5-10min. do ustąpienia bólu

O - tlen

N - nitraty - początkowo podjęzykowo (tabletka lub spry), w razie potrzeby doż.

A - aspiryna 160-325 mg doustnie

Morfinę i aspirynę można podawać po wykluczeniu przeciwwskazań do ich stosowania (np. niedociśnienia, czynnej choroby wrzodowej, astmy oskrzelowej prowokowanej przez aspirynę)

Wstrząs

Wstrząs jest to stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego

Definicja:

Wstrząs polega na:

- niewystarczającym dostarczeniu przez serce krwi (a wraz z nią tlenu) do narządów i tkanek,

- zaburzonym usuwaniu z tkanek produktów przemiany materii.

Przyczyny wstrząsu:

Zmniejszenie objętości krwi krążącej.

- Utrata krwi na zewnątrz lub do wewnątrz.

- Utrata osocza (rozległe oparzenia).

- Utrata wody (wymioty, biegunka).

Zmniejszenie wydolności serca

- Zawał serca.

- Niewydolność serca.

Zwiększenie łożyska naczyniowego

- Choroby układu nerwowego.

- Zatrucia.

- Reakcja uczuleniowa.

Objawy wstrząsu:

- Bladość i oziębienie skóry,

- Zimny lepki pot na skórze,

- Bladosiny odcień warg,

- Dreszcze,

- Niepokój, strach,

- Lękliwość, pobudzenie, zobojętnienie, apatia,

- Zaburzenia świadomości,

- Szybki (> 20/min), płytki nierównomierny oddech,

- Przyśpieszenie akcji serca > 120/min,

- Słabo wyczuwalne tętno,

- Spadek ciśnienia krwi.

Postępowanie z poszkodowanym we wstrząsie:

- Zatamowanie krwawienia, opatrzenie innych obrażeń.

- Pozycja pozioma z uniesionymi kończynami dolnymi.

- Tlenoterapia 100% tlenem.

- Zapewnienie komfortu termicznego (folia życia, koc).

- Zapewnienie komfortu psychicznego.

- Kontrola czynności życiowych.

Koc ratunkowy - ratunkowa folia przeciwwstrząsowa

Termoizolacyjny koc ratunkowy wykonany z folii poliestrowej metalizowanej w taki sposób, że jedna strona jest w kolorze srebrnym, a druga w złotym.

Dzięki temu możliwa jest ochrona zarówno przed:

• zimnem - gdy rannego owiniemy srebrną powierzchnią koca do ciała lub

• gorącym - złotą powierzchnią do ciała.

Zastosowanie:

- w wypadkach narciarskich i górskich, wypadkach drogowych, w zakładach przemysłowych itp.

- koc ten może stanowić wyposażenie apteczek samochodowych, rowerowych oraz zestawów pierwszej

pomocy dla ratownictwa medycznego. Koc o wymiarze 210 x 160 cm

Wstrząs - upośledzenie czynności jednej lub więcej z trzech podstawowych składowych układu krążenia:

- objętości krwi krążącej,

- pompy sercowej,

- oporu obwodowego.

Rodzaje wstrząsu

Hipowolemiczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej spowodowane utratą krwi pełnej, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów

Kardiogenny - osłabienie siły pompującej serca i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej (zawał, niewydolność układu krążenia)

Neurogenny - znaczne zmniejszenie oporu obwodowego wskutek uszkodzenia OUN,

Septyczny - uszkodzenie 3 składowych układu krążenia:

- zmniejszenie objętości krwi krążącej (uszkodzenie śródbłonka naczyń),

- osłabienie siły pompującej serca (uszkodzenie przez toksyny bakteryjne),

- zmniejszenie oporu naczyniowego (otwarcie połączeń tętniczo-żylnych).

Tlenoterapia - Celem jest zwiększenie poziomu tlenu we krwi.

Objawy niedotlenienia:

OUN

- Senność,

- Ból głowy,

- Zaburzenia widzenia, słuchu, smaku, węchu.

Układ krążenia

- Początkowo ⇑ czynności serca, ⇑ ciśnienia tętniczego krwi,

- Następnie ⇓ czynności serca, ⇓ ciśnienia tętniczego krwi

Zasada Edwardsa:

„Jeżeli nie wiesz co masz zrobić,

podaj TLEN” - w możliwie najwyższym stężeniu

Obrzęk płuc (ostra niewydolność lewokomorowa)

Zespół kliniczny nadmiernego uwodnienia miąższu płucnego, upośledzający jego podatność i pogarszający wymianę gazową w płucach.

Patomechanizm polega na przesiąkaniu płynu ze światła włośniczek płucnych do przestrzeni śródmiąższowej, a następnie do pęcherzyków płucnych

Objawy obrzęku płuc

- narastająca gwałtownie duszność, szczególnie przy zmianie pozycji na leżącą,

- kaszel z odpluwaniem różowej, pienistej wydzieliny,

- oddech wysiłkowy, przyśpieszony do 40/min,

- oddech z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych,

- uogólniona sinica,

- niemiarowa czynność serca, przyśpieszona,

- nadmierne wypełnienie żył szyjnych,

- napinanie się skrzydełek nosa, wciąganie dołków nad- i podobojczykowych,

- chory jest niespokojny, blady i zlany potem,

- wysłuchuje się szmery oddechowe tj. furczenia i świsty

Postępowanie przy obrzęku płuc

- Zmniejszenie dopływu żylnego do prawej komory, a wtórnie do krążenia płucnego przez założenie

opaski uciskowej na kończyny dolne i zapewnienie choremu pozycji siedzącej z opuszczonymi

nogami,

- Zapewnienie należytej wymiany gazowej, dostępu do świeżego powietrza i tlenoterapii biernej,

- Zapewnienie choremu bezpieczeństwa,

- Podanie leków moczopędnych (furosemidu), uspokajających i poprawiających czynność serca (leki

inotropowe),

- Jak najszybsze przetransportowanie chorego do szpitala.

Zaburzenia rytmu serca zagrażające życiu

Zaburzenia rytmu serca z tachykardią

Jako tachykardię u osób dorosłych określa się stan, gdy częstość akcji serca przekracza wartość 100/min.

Przyczyny:

- choroba wieńcowa,

- wrodzone lub nabyte wady serca,

- nadczynność tarczycy,

- zator tętnicy płucnej,

- nadciśnienie,

- guz chromochłonny.

Objawy:

- często nagły początek i różny czas trwania,

- nieprzyjemne odczucie w okolicy serca i szyi (palące, trzepoczące) ze współistniejącymi

dolegliwościami dławicowymi,

- osłabienie,

- zawroty głowy, oszołomienie,

- bladość, zlewne poty,

- lęk,

- duszność,

- słabo napięte tętno,

- wstrząs w przebiegu tachyarytmii.

Postępowanie

- ułożenie chorego dostosować do stanu ogólnego,

- w ciężkich stanach podać tlen,

- przygotować dostęp dożylny,

- w tachykardii zatokowej podać leki uspokajające np. Relanium 5-10mg i.v.,

- w migotaniu i trzepotaniu przedsionków podać np. Lekoptin 2,5-5mg i.v.,

- w częstokurczu komorowym podać np. Lignocainum 2%,

- monitorowanie RR i oddechów,

- przewozić szybko do szpitala unikając wstrząsów.

Zaburzenia rytmu serca z bradykardią

Bradykardia pojawia się, gdy częstość akcji serca u dorosłych spada poniżej 60 uderzeń/min.

Przyczyny:

- zmiany zwyrodnieniowe serca (np. zawał, choroba wieńcowa),

- choroby zapalne serca (gorączka reumatyczna, zapalenie mięśnia serca),

- zaburzenia przemiany materii (hiperkalemia, niedoczynność tarczycy),

- wpływ układu nerwowego (wzrost ciśnienia śródczaszkowego),

- przedawkowanie leków (np. digoksyny, b-blokerów).

Objawy

- bladość skóry,

- zimne poty,

- spadek ciśnienia,

- zawroty głowy,

- błyski i migotania przed oczyma,

- brak koncentracji,

- szum w uszach,

- utrata przytomności,

- duszność,

- sinica,

- dławica piersiowa.

Objawy

- objawy występują z reguły, jeśli częstość akcji serca spadnie poniżej 40/min,

- w przypadku częstości akcji serca poniżej 30/min występują objawy wstrząsu kardiogennego,

- do zatrzymania krążenia dochodzi przy częstości akcji serca poniżej 20/min.

Postępowanie

- ułożenie chorego dostosować do stanu ogólnego,

- podać tlen,

- przygotować dostęp dożylny,

- przy bradykardii zatokowej podać atropinę 0,5 - 1mg i.v.,

- przy bradykardii spowodowanej blokiem przedsionkowo-komorowym w przypadku powtarzających się

omdleń wskazane może być wszczepienie sztucznego stymulatora,

- przy jednoczesnym spadku ciśnienia podać katecholaminy (np. dopamina, adrenalina),

- w razie potrzeby zastosować reanimację,

- prowadzić stałe monitorowanie układu krążenia i oddechowego.

Przełom nadciśnieniowy

Według nowej definicji jest to krytyczne podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi gdy ciśnienie rozkurczowe przekracza 130 mm Hg. Zawsze jest to stan naglący, a w sytuacji wystąpienia powikłań (uszkodzenia narządów, przede wszystkim serca, mózgu, nerek) stanowi stan zagrożenia życia.

W wielu przypadkach pacjenci nie pobierają przypisanych leków zgodnie z zaleceniem lekarskim lub stosowane leczenie jest niewystarczające. W sytuacji zagrożenia życia w przełomie nadciśnieniowym konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu kilku godzin, zwykle przy pomocy leków podawanych dożylnie.

Przyczyny

Samoistne /pierwotne/ - 90% przypadków,

Wtórne - 10% przypadków.

- choroby nerek / zapalenie kłębuszków, zapalenie śródmiąższowe, torbielowatość, wodonercze/,

- zwężenie tętnic nerkowych / np. zakrzep, miażdżyca/,

- guz chromochłonny,

- zespół Cushinga / nadczynność nadnerczy/,

- polekowe / sterydy, inhibitory MAO/,

- stan przedrzucawkowy.

Przełomy mogą wystąpić w każdym wieku, zwykle groźniejsze są u osób dotychczas nie leczonych, nie zaadoptowanych do gwałtownych zwyżek ciśnienia tętniczego krwi.

Objawy przełomu nadciśnieniowego

Neurologiczne:

- bóle głowy, zawroty,

- zaburzenia widzenia,

- szum w uszach,

- nudności,

- objawy ogniskowe do niedowładu włącznie,

- niekiedy stany drgawkowe i zaburzenia świadomości.

Sercowo-naczyniowe:

- dolegliwości dławicowe,

- duszność z obrzękiem płuc włącznie,

- tachykardia.

Niekiedy krwotok z nosa

Leczenie w przypadkach przełomów nadciśnieniowych winno być zdecydowane, ale jednocześnie stopniowe.

Nie wolno gwałtownie obniżać ciśnienia do wartości prawidłowych, gdyż grozi to niedokrwieniem, przede wszystkim mózgu /udar/.

W zależności od sytuacji klinicznej należy w ciągu kilku godzin obniżyć RR średnio o 25% lub ciśnienie rozkurczowe do 100 - 110 mmHg.

Postępowanie

- Chorego ułożyć z wysoko uniesionym tułowiem,

- Uspokoić,

- Podać tlen (2-6l/min),

- Przygotować dostęp dożylny,

- Podłączyć płyn Ringera w celu utrzymania ciągłej infuzji,

- Podać 5-10 mg nifedypiny p. o., zastępczo można podać nitroglicerynę w aerozolu (2-4 rozpyleń) lub w

kapsułce 1,2mg,

- W przypadku niewystarczających efektów podać Ebrantil 10-50mg i.v., działa po 10 min.,

- Jeżeli nie ma przeciwwskazań podac furosemid 20-40mg i.v.

Nitroprusydek Sodu

Nitroprusydek Sodu (Naniprus, Nitriate) jest lekiem, który powoduje natychmiastowe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi ale tylko w czasie jego podawania.

Udar mózgu

Udar mózgu to przerwanie dopływu krwi w naczyniu w rejonie mózgowia.

Udar dzielimy na dwa typy:

- udar niedokrwienny, tzw. zawał mózgu,

- udar krwotoczny.

Udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny mózgu - udar spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu. Może być wynikiem niedrożności tętnicy zaopatrującej lub niewystarczającym przepływem krwi przez dany obszar mózgu. Do zamknięcia tętnicy może doprowadzić zakrzep powstały w miejscu niedrożności lub materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego.

Zakrzep, inaczej skrzeplina - tworzący się za życia organizmu, w świetle naczynia, czop, powstały na skutek wykrzepiania krwi lub zlepiania się i osadzania płytek krwi.

Zator (łac. embolia) - nagłe zamknięcie światła naczynia tętniczego przez czop zatorowy będący skrzepliną, urwaną blaszką miażdżycową, cząsteczkami tłuszczu (np. po złamaniach kości) i inne. Zator tętnicy końcowej czynnościowo powoduje zawał.

Objawy:

- niedowład lub paraliż,

- osłabienie lub zniesienie czucia po jednej stronie ciała,

- pacjent nie odczuwa bólu!

- w przypadku zakrzepu - brak drgawek, a w przypadku zatoru - nagłe drgawki.

Zdarza się, że udar niedokrwienny poprzedzony jest przemijającymi objawami w postaci niewielkiego paraliżu, zaburzeń mowy, ostrości wzroku, zawrotami głowy z nagłymi upadkami.

Przejściowy atak niedokrwienny (ang. TIA)

- objawy ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu trwają

poniżej 24 godzin.

Udar krwotoczny

Powstaje w wyniku uszkodzenia tętnicy mózgu spowodowane nadciśnieniem tętniczym lub pęknięcia tętniaka mózgu.

Objawy:

- podobne do objawów udaru niedokrwiennego, ale znacznie szybciej narastające i stan ogólny

poszkodowanego jest od początku ciężki. Z tego powodu śmiertelność wynosi 60%.,

- nagły, bardzo silny ból głowy,

- w odróżnieniu do udaru niedokrwiennego, udar krwotoczny pojawia się najczęściej w ciągu dnia.

Krwotok podpajęczynówkowy

- krwotok do przestrzeni płynowych otaczających mózg,

- objawia się gwałtownym, nagłym, niezwykłym bólem głowy z krótkotrwałą utrata przytomności,

- jest to udar o największej śmiertelności.

Objawy kliniczne udaru:

- niewielkie porażenie mięśni twarzy - objawiające się opadaniem kącika ust,

- brak orientacji, śpiączka,

- zawroty głowy,

- zaburzenia mowy,

- zaburzenia równowagi,

- zaburzenia widzenia, utrata widzenia, szczególnie na jedno oko.

Problemy z mową (afazja i dyzartria).
Osoba z afazją może mieć problemy ze zrozumieniem mowy lub pisma, albo może rozumieć, ale nie potrafi dobierać słów mówionych lub pisanych. Osoba z dyzartrią potrafi dobrać słowa ale ma problemy z ich wypowiedzeniem.

Ból, drętwienie lub przeczulica.
Może przyczynić się do obniżenia komfortu życia przez niemożność odprężenia

Problemy z przełykaniem (dysfagia).
Może to przyczynić się do upośledzonego odżywiania jak również do aspiracji treści pokarmowej do płuc.

Problemy z kontrolą oddawanie moczu i stolca.

Może istnieć potrzeba noszenia pieluch lub zacewnikowania cewki moczowej pacjenta.

Szybka męczliwość

Nagłe wybuchy emocji takich jak płacz, śmiech, gniew.
Te emocje mogą wskazywać na potrzebę pomocy i zrozumienia w przystsowaniu się pacjenta do życia po udarze

Depresja.

Afazja

M. Maruszewski (1966) podaje następującą definicję afazji:

„Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe

lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio

opanował te czynności”.

„Produkcja” językowa (mówienie) - afazja Brocka

- Uszkodzenie powoduje problemy w mówieniu (mowie artykułowanej),

- Utrata zdolności do mówienia, tego, co się usłyszało,

- Zrozumienie zachowane,

- Dolny zakręt czołowy - dotyczy lewej półkuli (u praworęcznych prawej),

- Oczywiście z wyj. osób leworęcznych.

Rozumienie mowy - afazja Wernickiego

- Obszar Wernickiego,

- Normalna zdolność do mówienia, tyle, że bez sensu,

- Może brzmieć „normalnie” dla osoby nie znającej danego języka naturalnego,

- Osoby nie są świadome deficytu,

- Zaburzone rozumienie,

- Lewa półkula.

Co jeszcze twierdził Wernicki?

Założył, że istnieją dwa centra językowe:

- Obszar Broca: mowa artykułowana,

- Obszar Wernickiego: rozumienie mowy.

Czynności ratujące:

- wezwanie pomocy,

- sprawdzenie oddechu, tętna, w razie konieczności podjąć czynności reanimacyjne,

- systematycznie kontrolować oddech i tętno,

- nie wolno podawać płynów i pokarmu,

- gdy poszkodowany jest nieprzytomny układamy w pozycji bocznej ustalonej na porażonej stronie (w

celu zmniejszenia powikłań),

- także w przypadku porażenia mięśni twarzy (w celu swobodnego wypływu śliny i zapobiegnięcia

zachłyśnięciu),

Postępowanie
- z uwagi na szansę przeżycia, jak i możliwości zmniejszenia rozmiarów deficytu neurologicznego

wskazane jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia

- chorego ułożyć w pozycji leżącej z uniesionym (do 30°) tułowiem, chorego nieprzytomnego na boku,

- podać tlen (6-8 l/min),

- przy ciśnieniu skurczowym powyżej 200 mmHg lub ciśnieniu rozkurczowym powyżej 110 mmHg

wskazane jest powolne obniżanie ciśnienia średnio o 20% w stosunku do wartości wyjściowej nifedypiną

(np. Adalat w kapsułkach po 10 mg), nitrendypiną lub Ebrantil. 25-50 mg i.v.

Stan poszkodowanego można określić m. in. przedszpitalną skalą udarów - Cincinnati:

1. opadanie twarzy - poszkodowany pokazuje zęby, albo uśmiecha się:

- normalnie - jednakowe poruszanie się obu stron twarzy,

- nienormalnie - jedna strona twarzy porusza się inaczej niż druga - asymetria,

2. unoszenie ramion - poszkodowany ma zamknięte oczy i unosi obydwa wyprostowane przed sobą ramiona na 10 sekund:

- normalnie - obydwa ramiona poruszają się jednakowo, albo wcale,

- nienormalnie - jedno ramię nie porusza się, albo uniesione opada,

3. nienormalną mowę - poleca się poszkodowanemu powtórzenie określonego zdania:

- normalnie - używa prawidłowych słów, wymawia je wyraźnie,

- nienormalnie - wymawia niewyraźnie, używa nieprawidłowych słów lub nie jest zdolny do mówienia.

Stan padaczkowy (Status epilepticus)

Napady występujące często, napady uogólnione pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności.

Stan śpiączki pogłębia się po każdorazowym napadzie. Może się rozwijać niewydolność krążenia z obrzękiem płuc.

Przyczyny

- przerwanie leczenia,

- infekcja,

- uraz,

- zatrucie alkoholem.
Objawy

- napad „grand mall” - uogólniony napad toniczno-kloniczny,

- napad „petit mall” - napad nieświadomości,

- napad Jacsona - napad jednostronnych drgawek (patestezje),

- napad padaczki TV.

Objawy napadu „grand mall”

- aura (zaburzone widzenie, zaburzenia słuchu, bóle głowy),

- utrata przytomności,

- skurcz toniczny mięśni,

- bezdech,

- drgawki toniczno-kloniczne,

- przygryzienie języka, piana z ust,

- bezwiedne oddanie moczu,

-  źrenice szerokie nie reagujące na światło,

- obustronny odruch Babińskiego,

- czas trwania < 5 minut,

- po napadzie chory splątany, niezorientowany, senny, przytroczony.

W dużym napadzie zauważa się charakterystyczne fazy:

- w fazie tonicznej pojawia się specyficzne wyprostowanie ciała, napięcie mięśni kończyn, tułowia; występuje bezdech, nietrzymanie moczu, stolca, mogą pojawiać się wymioty,

- w fazie klonicznej, która następuje po fazie tonicznej, występują ruchy kloniczne kończyn i tułowia (drgawki). Chory uderza ciałem o podłoże,

- w fazie ponapadowej chory powraca stopniowo do normalnego stanu; występować może obniżenie napięcia mięśniowego; świadomość wraca stopniowo, a dezorientacja może utrzymywać się nawet kilka godzin.

Postępowanie

U chorych nieprzytomnych zaleca się:

- utrzymywanie drożności dróg oddechowych,

- w razie upośledzenia drożności dróg oddechowych należy je udrożnić i rozważyć założenie rurki

ustno-gardłowej lub intubacji,

- zapobieganie urazom podczas wystąpienia ataku,

- wezwanie zespołu ratownictwa medycznego,

- jeżeli pacjent powraca po napadzie do stanu psychicznego i stanu fizycznego w pełni prawidłowych,

należy oznaczyć stężenie leków przeciwpadaczkowych,

- jeżeli poziom okaże się niski można zastosować u pacjenta dawkę nasycającą lub zastosować bardziej

odpowiedni lek,

- jeżeli stężenie leku jest prawidłowe a u pacjenta wystąpił jeden rzadki napad lub uprzednio rzadkie

napady stają się coraz częstsze, po konsultacji neurologicznej powinno chorego obejmować

długotrwałe leczenie,

- pacjenta z występującym obecnie napadem należy chronić przed uszkodzeniami ciała (nie wolno

chorego powstrzymywać od drgawek),

- po napadzie chorego należy ułożyć w pozycji bezpiecznej,

- jednoczenie prowadzi się zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, diagnostykę i leczenie

farmakologiczne,

- należy prowadzić monitorowanie czynności serca, założyć wkłucie dożylne, podawać tlen oraz

dokonać pomiaru glikemii,

- wskazane są również pomiary ciśnienia tętniczego krwi,

- gdy pacjent odzyska świadomość zapytaj o adres zamieszkania, imię, nazwisko i inne dane osobowe,

- być przy chorym w czasie napadu padaczkowego,

- chronić przed przygryzaniem języka np. za pomocą elastycznej rurki, zwiniętej rolki bandaża; przy

próbach ich umieszczenia nie rozwierać ust chorego przemocą (niektóre szkoły zalecają nie wkładać

nic do ust) lub obecnie zaleca się aby do ust ratowanego nic nie wkładać,

- w leczeniu farmakologicznym zaleca się podawanie glukozy w celu przeciwdziałania hipoglikemii,

- lekami pierwszego rzutu są benzodiazepiny (relanium, lorazepam, midazolam), stosuje się je w

dawce 2 mg dożylnie (do maksymalnej dawki 10 mg),

- w razie potrzeby, w stanie padaczkowym zastosować kombinację różnych leków

przeciwdrgawkowych,

- większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala.

Wskazania do hospitalizacji

- przewieźć chorego do szpitala w razie przedłużania się czasu trwania napadu (> 20 min),

- po wystąpieniu napadów seryjnych (stan padaczkowy),

- przy utrzymywaniu się mózgowych objawów ogniskowych (niedowłady, niesymetryczne źrenice),

- po wystąpieniu ogólnych objawów mózgowych (zaburzenia świadomości, rozszerzenie źrenic,

bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, sztywność karku).

Stan astmatyczny

Astma oskrzelowa - jest to schorzenie dróg oddechowych, charakteryzujące się nadmierną wrażliwością oskrzeli wobec różnych bodźców. Niezależnie od przyczyny dochodzi tu do skurczu oskrzeli, obrzęku błony śluzowej, nadmiernego wydzielania śluzu.

Stan astmatyczny - to lekooporny, przedłużający się i zagrażający życiu napad duszności astmatycznej. Inaczej mówiąc jest to napad astmy nie reagujący na standardowe leczenie.

Przyczyny:

- reakcja alergiczna (alergenem mogą być np. pyłki, składniki pokarmu),

- zakażenia górnych dróg oddechowych (głównie wirusy),

- czynniki psychogenne (np. stres),

- leki i substancje chemiczne ( m.in. zaaspirowana treść żołądkowa),

- wysiłek fizyczny.

Stan astmatyczny - objawy

- ciężka (wdechowa i wydechowa) duszność,

- niepokój, lęk,

- przyjmowanie pozycji z wyprostowaną górną częścią ciała,

- używanie pomocniczych mięśni oddechowych,

- suchy, męczący, nieproduktywny kaszel,

- szybkie oddychanie z wyraźnie przedłużonym wydechem,

- przy wdechu zapadanie się przestrzeni międzyżebrowych,

- współistniejąca sinica,

- tachykardia, niekiedy >160/min.

- zastój żylny w górnej cześci ciała,

- wzmożone pocenie się.

Stan astmatyczny - postępowanie

- uspokoić chorego,

- ułożyć w pozycji leżącej z wysoko uniesionym tułowiem,

- podać tlen (2-5l/min) przez cewnik nosowy,

- jeżeli chory jeszcze nie stosował, podać np. Berotec w aerozolu, 1-3 rozpyleń,

- przygotować dostęp dożylny,

- podać wlew dożylny, np. 500ml płynu Ringera,

- podać Aminophillinę (Theophyllina) we wlewie dożylnym przez okres 20 min,

- podać kortykosteroidy (np. Fenicort 250-1000 mg i.v.),

- podać leki uspokajające i antyhistaminowe np. Diphergan 50mg powoli dożylnie,

- w stanie astmatycznym dodatkowo podać Adrenalinę (0,01-0,04 mg i.v.)

- w przypadku duszności zagrażającej życiu wykonać intubację dotchawiczą i oddychanie wspomagane.

Odma opłucnowa

Odma zamknięta -oznacza obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej bez możliwości swobodnego przechodzenia tego powietrza do atmosfery i z powrotem.

Odma otwarta - polega na stałej łączności jamy opłucnej z atmosferą. Przy każdym ruchu oddechowym powietrze wpływa i wypływa z opłucnej.

W przypadku odmy otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej ratuje życie (zamiana odmy otwartej na zamkniętą).

Odma zastawkowa - (prężna, wentylowa, nadciśnieniem)

Jest wynikiem jednokierunkowej możliwości wlotu powietrza do jamy opłucnowej.

Rana powłok lub częściej pęknięcie tkanki opłucnej tworzy zastawkę, przez którą powietrze wpływa do jamy opłucnowej, a nie może się cofnąć.

Patofizjologia odmy prężnej

Powietrze dostaje się do jamy opłucnej przez uszkodzenie płuca (lub - rzadziej - przez uszkodzenie ściany klatki piersiowej). Płuco zapada się, a śródpiersie przesuwa się na stronę zdrową, uciskając płuco po tej samej stronie i upośledza jego wentylację. Po każdym oddechu narasta ciśnienie w jamie opłucnej i przesunięcie śródpiersia, a zagięcie żył głównych i wzrost ciśnienia w jamie opłucnej upośledza powrót żylny.

Objawy odmy zastawkowej:

- ból w klatce piersiowej,

- duszność,

- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,

- opaczne ruchy oddechowe,

- dźwięczny, wysoki odgłos opukowy,

- zniesienie szmeru oddechowego,

- zastoinowe poszerzenie żył szyjnych,

- sinica, wstrząs.

W odmie zastawkowej zabiegiem ratującym życie jest jej odbarczenie

Można to doraźnie zrobić wbijając igłę do jamy opłucnej, co powoduje ujście nadmiaru powietrza, a chory odczuwa to jako wyraźną ulgę.

Sposób 1 : na wkłutą igłę zakłada się obcięty z obu stron palec gumowej rękawiczki,

Sposób 2 : na wylot wkłutej igły zakłada się gumowy dren, który wprowadza się do stojącego na podłodze naczynia z wodą.

Odma prężna - odbarczenie:

II lub III przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej po stronie odmy po górnym brzegu żebra 9naczynia i nerwy międzyżebrowe znajdują się pod dolnym brzegiem żebra)

Płyn z jamy opłucnej

Celem usunięcia płynu z jamy opłucnej drenaż zakłada się w linii pachowej tylnej w IV, V, VI - tym międzyżebrzu.

Rana klatki piersiowej będąca przyczyną odmy otwartej

- powinna być zaopatrzona opatrunkiem zapobiegającym przemieszczaniu się powietrza,

- należy jednak pamiętać, że założenie zupełnie szczelnego opatrunku grozi narastaniem odmy prężnej, mogącej spowodować szybkie narastanie zaburzeń oddechowo-krążeniowych prowadzących do zgonu.

Istota opatrunku trójstronnego

Po pokryciu samej rany jałową gazą należy nałożyć na nią jeszcze płat folii, oklejając ją tylko z trzech stron, tak by luźny brzeg folii działał jak zastawka, która pozwala na wydostawanie się zgromadzonego pod narastającym ciśnieniem powietrza z jamy opłucnej na zewnątrz, a przy wdechu, przylegając do skóry, zapobiegał zasysaniu powietrza przez ranę.

Krwotok

Definicja:

Gwałtowne wydostanie się dużej ilości krwi w pełnym jej składzie poza światło naczynia krwionośnego lub poza serce, wskutek przerwania ciągłości ich ścian.

Podział krwotoków (w zależności od źródła krwawienia):

- Tętniczy - z rany wypływa krew jasnoczerwona, zwykle pulsującym strumieniem, krwotok jest obfity,

- Żylny -z rany wypływa krew ciemnoczerwona, wypływ może zwiększać lub zmniejszać zgodnie z

rytmem oddechowym,

- Miąższowy - z rany wypływa krew ciemnoczerwona, krwawi cała powierzchnia rany,

- Sercowy - przy uszkodzeniu serca wycieka krew jasnoczerwona lub ciemnoczerwona.

Podział krwotoków (w zależności od miejsca wynaczynienia):

- Zewnętrzny.

- Wewnętrzny - wylew krwi do zamkniętych jam ciała lub do tkanek

Wpływ wystąpienia krwotoku na niektóre parametry życiowe:

Tamowanie krwotoku zewnętrznego

- ułożyć krwawiącego w pozycji poziomej,

- krwawiącą kończynę unieść nad poziom serca,

- nałożyć opatrunek uciskowy,

- jeżeli opatrunek uciskowy nie zatrzymał krwotoku - nakładamy drugą warstwą elastyczną i

bandażujemy ponownie.

Budowa i zasada działania opatrunku uciskowego
- warstwa jałowej gazy,

- warstwa elastyczna (pośrednia) - wata, gaziki, serweta, kawałek zwiniętej tkaniny,

- opaska elastyczna lub gazowa - mocno uciskająca obie w/w warstwy.

Tamowanie krwotoku zewnętrznego

- ucisk tętnicy palcem lub pięścią (krwotok z tętnicy szyjnej),

- opatrunek z ręką przeciwległą (krwotok z tętnicy szyjnej),

- ucisk tętnicy zaopatrującej dany obszar w krew,

- w wyjątkowych wypadkach - opaska uciskowa (np. w amputacji urazowej kończyny),

Opaska uciskowa

Powikłania:

- uszkodzenie nerwów, mięśni, naczyń krwionośnych,

- martwica tkanek.

Zasady:

- nie zakładać poniżej łokci, kolan, tułowiu,

- stosować szeroki bandaż,

- nie poluźniać,

- nie przykrywać,

- opisać („opaska uciskowa”, czas).

Rany zamknięte
- ból,

- obrzęk,

- ciemno - niebieskie zabarwienie skóry,

- ucisnąć, ochłodzić,

- unieść uszkodzoną część ciała,

- unieruchomić.

Opatrywanie ran - obowiązujące zasady

• Ułożenie ratowanego w pozycji leżącej lub siedzącej, zawsze wygodnie z podpartą częścią ciała na

której znajduje się rana.

• Zaopatrzenie rany jałowym opatrunkiem.

• Nieusuwanie tkwiących w ranie ciał obcych; może to zrobić lekarz po dokładnym rozpoznaniu.

• Jeżeli zranieniu towarzyszy krwawienie, podjęcie działania mającego na celu zatamowanie

krwawienia.

• W trakcie wykonywania zabiegu wnikliwe obserwowanie poszkodowanego (wygląd, reakcja na ból,

zachowanie, tętno).

• Wykonywanie zabiegu w rękawiczkach gumowych lub jednorazowego użytku .

Nie wyjmuj ciał obcych tkwiących w ranie (działają jak korek).
Wykonaj opatrunek stabilizujący by ciało obce nie przemieszczało się. Opatrunek wykonuj delikatnie bez ucisku 

Krwotok wewnętrzny

Objawy:

- zmiana zabarwienia skóry,

- wymioty krwią,

- krew w stolcu,

- krew w moczu,

- wykrztuszanie wydzieliny z krwią,

- powiększenie obwodów brzucha,

- krwawienie w złamaniach,

Postępowanie

- ocenić stan poszkodowanego (świadomość, oddech, tętno),

- wezwać pomoc,

- ułożyć w pozycji p/wstrząsowej,

- zabezpieczyć przed utratą ciepła,

- kontrolować parametry życiowe,

Postępowanie w przypadku krwawienia z nosa

- Posadzić pacjenta w pozycji lekko pochylonej do przodu z opuszczoną głową ku dołowi -czoło

powinno być podparte, chory powinien oddychać przez usta.

- Nie odchylać głowy ku tyłowi!

- Umożliwić ujście krwi na zewnątrz przez nozdrza, aby pacjent nie połykał krwi.

- Położyć na kark i nasadę nosa zimne, wilgotne okłady.

- Jeżeli utrata krwi zagraża wstrząsem, położyć pacjenta na boku lub na brzuchu, tak aby zapewnić

swobodny wypływ krwi.

- Zapewnić choremu kwalifikowaną pomoc medyczną.

Urazy

Złamania

Podejrzenie złamania:

- bolesność w miejscu urazu,

- obrzęk tkanek,

- ograniczenie ruchomości lub jej zniesienie.

Pewne objawy złamania:

- patologiczna ruchomość,

- nieprawidłowe ustawienie kończyn,

- obecność odłamów kostnych w ranie (złamanie otwarte).

Powikłania złamań:

- utrata krwi,

- dodatkowe zranienie okolicznych tkanek (naczynia, nerwy, mięśnie),

- zator tłuszczowy,

- zakażenie (złamanie otwarte).

Złamania - postępowanie:

- założyć jałowy opatrunek (w złamaniu otwartym),

- ostrożnie unieruchomić kończynę.

Unieruchomienie złamań poprzez obłożenie sztywnymi przedmiotami:

- złamanie kości udowej,

- złamanie kości podudzia.

Unieruchamianie złamania kończyny przez obłożenie odpowiednimi przedmiotami

Zasady unieruchomienia - 1 zasada Potta

Aby unieruchomić złamaną kość należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy z widocznością dystalnych części kończyn.

Zalety unieruchomienia:

- złagodzenie bólu,

- zmniejszenie powikłań.

Unieruchomienie złamań za pomocą ułożenia:

- Złamania kości czaszki,

- Złamania żeber,

- Złamania kręgu,

- Złamania miednicy.

Unieruchomienie za pomocą chust trójkątnych:

- Złamanie obojczyka,

- Złamanie kości ramiennej,

- Złamanie kości przedramienia,

- Złamanie kości dłoni.

Jeśli założenie szyny jest niemożliwe, należy zastosować najprostsze z możliwych unieruchomienie, np. temblak, lub przybandażować kończynę do tułowia.

Pierwsza pomoc w złamaniach

- ocena stanu ogólnego poszkodowanego (przytomność, oddech, krążenie),

- rozpoczęcie tlenoterapii (obowiązkowo!),

- ograniczenie wykonywania ruchów w miejscu złamania,

- zatamowanie krwotoku, zabezpieczenie przed infekcją,

- badanie rannego z dużą ostrożnością,

- ustawienie złamanej kończyny w pozycji zastanej,

- unieruchomienie kończyny,

- w czasie unieruchamiania pozycja leżąca lub siedząca (unieruchomienie wg. zasady Potta - dwa

sąsiadujące ze złamaniem stawy,

- modelowanie szyny na kończynie zdrowej,

- nie zmieniać unieruchomienia transportowego do czasu założenia unieruchomienia definitywnego,

- kontrolować stan ogólny poszkodowanego oraz unieruchomioną kończynę,

- uszkodzoną kończynę można ochładzać workiem z lodem lub zimną wodą w celu zmniejszenia bólu i

obrzęku,

- unieruchomioną kończyną można ułożyć wyżej (mniejszy obrzęk),

- nie podawać posiłków i płynów,

- ochrona przed utratą ciepła lub przegrzaniem,

- wsparcie psychiczne.

Zwichnięcie

Definicja: Zwichnięcie jest to uszkodzenie stawu, w którym tworzące staw powierzchnie kości utraciły ze sobą styczność.

Mechanizm:

Aparat więzadłowy torebki stawowej ulega rozerwaniu lub tak znacznemu rozciągnięciu, że rozdzielone od siebie elementy kostne w stawie nie mogą powrócić samoistnie do pierwotnej sytuacji anatomicznej.

Objawy:

- utrata funkcji - uniemożliwienie ruchów w stawie,

- nieprawidłowe ułożenie, „sprężynowo utrwalone”,

- silny ból przy próbie zmiany pozycji w stawie,

- obrzęk okolicy stawu.

Postępowanie:

- unieruchomienie w pozycji zastanej - przybranej przez ratowanego.

Skręcenie

Definicja: Skręcenie jest to zamknięte uszkodzenie stawu spowodowane zbyt dużym jego naciągnięciem.

Mechanizm skręcenia:

Pod wpływem urazu panewka i głowa stawowa zostają na krótko przemieszczone względem siebie przez zbytnie naciągnięcie więzadeł torebki stawowej. W czasie skręcenia może dojść do rozluźnienia lub naderwania więzadeł. Może wystąpić krwawienie do stawu.

Objawy:

- obrzęk,

- ból,

- ograniczenie ruchów.

Postępowanie:

- unieruchomienie w pozycji fizjologicznej.

Urazy kręgosłupa

Najczęstsze przyczyny:

- wypadki komunikacyjne,

- upadki z wysokości,

- skoki do wody.

Objawy uszkodzenia kręgosłupa szyjnego:

- ból przy poruszaniu,

- ograniczenie ruchomości głowy,

- przymusowe ustawienie głowy,

- zaburzenia czucia w obrębie kończyn i tułowia,

- narastające porażenie kończyn,

- możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania.

Objawy uszkodzenia kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego:

- bolesność uciskowa w miejscu uszkodzenia,

- bóle promieniujące wzdłuż żeber,

- zaburzenia czucia tułowia i kończyn dolnych,

- niedowład kończyn.

ZASADY UDZIELANIA POMOCY W PRZYPADKU URAZU KRĘGOSŁUPA

- Naczelną zasadą podczas udzielania pomocy jest utrzymanie tułowia i głowy poszkodowanego w

pozycji pośredniej pomiędzy zgięciem a wyprostem, czyli postępowanie zapobiegające ruchom

kręgosłupa, powodującym ucisk na rdzeń kręgowy.

- W czasie udzielania pierwszej pomocy /np. wyciąganie z zagrożonego miejsca wypadku/ nie wolno

poszkodowanego unosić za głowę i biodra lub barki i biodra.

- Przy wynoszeniu poszkodowanego z miejsca wypadku należy posługiwać się noszami /mogą być

prowizoryczne/, jeżeli nie można ich użyć należy wyciągnąć go w pozycji leżącej /na plecach lub

brzuchu/, chwytając za nogi, ręce lub za ubranie.

- Poszkodowany powinien leżeć bez ruchu aż do przybycia lekarza, tam gdzie został ułożony po

zabraniu z miejsca wypadku.

- Jeżeli sytuacja wymaga przeniesienia poszkodowanego na inne miejsce lub na nosze czynność ta

powinna być wykonana przez kilka osób, które podtrzymują mu głowę, kark, plecy w okolicy łopatek i

lędźwi, miednicę i uda.

- Poszkodowanego zawsze należy układać na plecach i na twardym podłożu.

- Przez cały czas obserwować stan ogólny ratowanego.

- Wezwać karetkę pogotowia /poszkodowanego z urazami kręgosłupa nie należy przewozić

przygodnymi środkami transportu /.

Urazy kręgosłupa

- Z samochodu rannych nie wyciągamy lecz wynosimy przy pomocy kilku osób!.

- Konieczne jest użycie kołnierza szyjnego !!!!!.

- Konieczne jest użycie noszy typu „deska”.

- Rannych układamy na równym, twardym podłożu oraz zabezpieczamy głowę przed ruchami.

- Rannych przysypanych nie wyciągamy lecz kolejno zdejmujemy z nich ciężkie przedmioty.

- Przy braku oddechu stosujemy sztuczne oddychanie.

- Przy zdejmowaniu kasku u motocyklisty potrzebne są dwie osoby.

Oparzenia - szkodliwe działanie środka termicznego na organizm ludzki.

- usunąć źródło ciepła, ugasić płonącą odzież,

- jeżeli na kimś zapali się ubranie, należy palącego się przewrócić, okryć kocem i poturlać po ziemi, a

po ugaszeniu płomieni pozostawić w pozycji zastanej,

- usunąć ubranie (jeżeli wniknęło w ranę - obciąć wokół rany),

- jeżeli odzież przylgnęła do ciała nie odrywamy jej.

Leczenie szpitalne

- W trakcie transportu chronić przed utratą ciepła.

Hospitalizować wszystkich z:

- oparzeniami elektrycznymi,

- rąk, stóp,

- krocza,

- oparzeniami okrężnymi kończyn,

- dróg oddechowych.

Ciało obce w oku

Gdy ciało obce znajduje się pod górną powieką, polecamy pacjentowi kierować wzrok ku dołowi.

Górną powiekę nakładamy na dolną. Wówczas rzęsy dolnej powieki "wymiatają" wewnętrzną stroną powieki górnej. W przypadku gdy ciało obce znajduje się pod dolną powieką, polecamy pacjentowi patrzeć w górę. Odchylamy powiekę na około 0,5 cm i usuwamy ciało obce wilgotnym rożkiem chusteczki do nosa, kierując się od strony zewnętrznej do nosa. Nie usuwać szkieł kontaktowych.

Ciała obce znajdujące się w gałce ocznej usunąć może tylko lekarz. Należy pamiętać, że nieumiejętne usuwanie grozi ciężkim uszkodzeniem oka.

Ciało obce w tchawicy

Najskuteczniejszą metodą jest tzw. chwyt Heimlicha, nazywany też tłocznią brzuszną.

Uwaga! Upewnij się, że masz do czynienia z udławieniem, a nie z atakiem serca!

Podstawy reanimacji

Główne zmiany w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych

- Decyzję o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) podejmuje się, gdy poszkodowany

nie reaguje i nie oddycha prawidłowo.

- Ratownicy powinni być nauczani układania rąk centralnie na klatce piersiowej, a nie czasochłonną

metodą identyfikacji łuku żebrowego.

- Każdy oddech ratowniczy powinien być wykonywany przez 1 sek., a nie 2 sek.

- W przypadku osoby dorosłej stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów wynosi 30:2.
- U dzieci powinno się zastosować ten sam stosunek, gdy RKO prowadzona jest przez pojedynczego

ratownika lub RKO prowadzą ratownicy przedmedyczni (30 : 2)

- Osoby z wykształceniem medycznym stosują jednolitą technikę 15 : 2.

- Zniesiony został podział wiekowy na dziecko do 8 roku życia i dorosłego.

- Obecnie przyjmuje się następujący podział:

- za niemowlę uznaje się dziecko poniżej 1rż,

- dziecko to pacjent pomiędzy 1 rokiem życia a okresem pokwitania,

- dorosły od okresu pokwitania (wg uznania ratownika).

- W przypadku dorosłych pomija się 2 początkowe oddechy ratownicze i uciska klatkę piersiową 30

razy natychmiast po potwierdzeniu NZK.

Sprawdzanie tętna

- brak tętna w tętnicach szyjnych należy do zasadniczych oznak zatrzymania krążenia.

- na sprawdzenie tego przeznacza się zwykle do 10 sekund.

- ratownik niemedyczny wzrokowo, słuchowo i dotykiem sprawdza w ciągu najwyżej 10 sekund czy pojawiają się prawidłowe oddechy, kaszel lub ruchy pacjenta.

- personel medyczny natomiast nadal powinien sprawdzać tętno na tętnicach szyjnych, poświęcając na to nie więcej niż 10 sekund

Łańcuch przeżycia, którego kolejnymi ogniwami są:

- wczesne rozpoznanie czy istnieje zagrożenie życia oraz powiadomienie służb ratowniczych,

- wczesna resuscytacja czyli podjęcie sztucznej wentylacji i pośredniego masażu serca do czasu

kiedy będzie dostępny defibrylator,

- wczesna defibrylacja,

- wczesna zaawansowana opieka medyczna

Główną przyczyną zatrzymania krążenia u osoby dorosłej jest migotanie komór.

Mechanizm NZK

- Migotanie komór

- Tachykardia komorowa z deficytem tętna

- Rozkojarzenie elektromechaniczne

Objawy NZK

- utrata przytomności,

- brak tętna na tętnicach szyjnych i udowych,

- zatrzymanie oddechu,

- bladość, sinica powłok,

- rozszerzenie źrenic,

- utrata napięcia mięśni szkieletowych,

- drgawki toniczno - kloniczne,

- brak krwawienia tętniczego,

- wskazania aparatury.

Pojęcie resuscytacji i reanimacji

- Resuscytacja i reanimacja są nazwami czynności, które mają na celu przywrócenie życia.

- Resuscytacja i reanimacja - nazwa stanu lub wyniku akcji ratunkowej.

- Jeżeli w wyniku zabiegów ratowniczych udało się przywrócić czynność krążenia i oddychania, to

mówimy o skutecznej RESUSCYTACJI.

- Jeżeli przywrócono spontaniczne krążenie, oddychanie oraz ŚWIADOMOŚĆ, to wówczas mówimy o

skutecznej REANIMACJI.

- Reanimacja w tym rozumieniu jest pojęciem szerszym.

Algorytm BLS Basic Life Support - Podstawowe Czynności Resuscytacyjne

Standard postępowania wg. Europejskiej Rady Resuscytacji

Zapewnij bezpieczeństwo ratownikowi i ratowanemu !!!

Oceń poszkodowanego i sprawdź czy reaguje

- Delikatnie potrząśnij go za ramiona i głośno spytaj:

- „ halo, jak się Pan czuje”

- „czy wszystko w porządku”

Jeśli poszkodowany reaguje odzywając się i poruszając:

- Pozostaw go w pozycji, w której został znaleziony (pod warunkiem, że nie grozi mu dalsze

niebezpieczeństwo, sprawdź jego stan i w razie potrzeby wezwij pomoc).

- Wyślij kogoś po pomoc lub gdy jesteś sam - pozostaw poszkodowanego i samemu udaj się po

Pomoc.

- Regularnie ponawiaj ocenę poszkodowanego.

Jeśli poszkodowany nie reaguje:

- Głośno wezwij pomoc !!!

- O ile nie można w pełni ocenić stanu poszkodowanego w pozycji, w której został znaleziony odwróć

go na plecy i następnie udrożnij jego drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie

żuchwy.

Udrożnij drogi oddechowe

- Ułóż dłoń na czole poszkodowanego i ostrożnie odchyl jego głowę do tyłu, trzymając kciuk i palec

wskazujący w okolicy nosa poszkodowanego, na wypadek, gdyby konieczne było prowadzenie

sztucznego oddychania.

- Usuń z jamy ustnej ratowanego wszystkie widoczne przyczyny niedrożności dróg oddechowych,

w tym przemieszczone protezy zębowe, pozostawiając jednak na miejscu protezy dobrze umocowane.

- Czubkiem palca (palców) umieszczonych na podbródku poszkodowanego unieść podbródek

udrażniając drogi oddechowe.

- Podciągnij żuchwę do góry i do przodu.

Udrożnienie dróg oddechowych - sposoby przyrządowe

- wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,

- wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,

- wprowadzenie maski krtaniowej,

- intubacja dotchawicza,

- wykonanie tracheotomii.

Sprawdź czy ratowany oddycha
Utrzymując drożność dróg oddechowych -wzrokiem, słuchem i dotykiem stwierdzić, czy występują normalne oddechy (silniejsze niż okresowe westchnięcia lub słabe próby oddechu):

Ocena wzrokiem, słuchem i dotykiem obecności normalnego oddechu powinna trwać nie dłużej niż 10 sekund

Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych

PATRZ ruchy klatki piersiowej / brzucha

SŁUCHAJ szmery oddechowe, chrapanie, bulgotanie

CZUJ powiew wydychanego powietrza

Jeśli poszkodowany oddycha normalnie:

- Obróć go do bezpiecznej pozycji.

- Wyślij kogoś po pomoc, a gdy jesteś sam - pozostaw poszkodowanego i samemu udaj się po pomoc.

- Sprawdź czy poszkodowany nadal oddycha.

Jeśli poszkodowany nie oddycha lub wykonuje jedynie okresowe westchnięcia bądź słabe próby oddechu

- wyślij kogoś po pomoc lub gdy jesteś sam - pozostaw poszkodowanego i samemu udaj się po pomoc;

po powrocie podejmij sztuczne oddychanie w sposób opisany poniżej.

- odwróć poszkodowanego na plecy o ile nie leży on już w tej pozycji.

Jeśli poszkodowany nie oddycha

- Rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.

- Ułóż nadgarstek jednej ręki na środku klatki piersiowej pacjenta.

- Ułóż nadgarstek drugiej ręki na pierwszym.

- Spleć palce obu dłoni i upewnij się, że nie naciskasz żeber.

Masaż pośredni serca

- Pochyl się nad pacjentem, wyprostowane ramiona ustaw prostopadle do mostka i uciskaj na głębokość

4-5 cm.

- Po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klatkę piersiową, nie odrywając dłoni od mostka.

- Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością 100/min.

- Okres uciskania i zwalniania nacisku (relaksacji) mostka powinien być taki sam.

- Wykonaj 30 kolejnych uciśnięć mostka.

Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi

- Po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc

żuchwę.

- Zaciśnij skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka ręki umieszczonej na czole

poszkodowanego.

- Pozostaw usta delikatnie otwarte jednocześnie utrzymując uniesienie żuchwy.

- Weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że nie

ma przecieku powietrza.

- Wdmuchuj powoli powietrze do ust poszkodowanego przez około 1 sekundę, w ilości 6-7ml/kg

m.c., obserwując jednocześnie czy klatka piersiowa unosi się (czy wdech jest skuteczny).

- Odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj czy klatka piersiowa podczas wydechu opada.

- Jeszcze raz nabierz powietrza i wdmuchnij do ust poszkodowanego, dążąc do wykonania dwóch

skutecznych oddechów ratowniczych.

- Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze w stosunku 30 : 2.

Jeśli poszkodowany nie oddycha

Jeśli występują trudności w wykonaniu skutecznego wdechu:

- ponownie sprawdź jamę ustną poszkodowanego i usuń z niej wszelkie przeszkody (widoczne

ciała obce).

- ponownie sprawdź, czy w wystarczającym stopniu została odchylona głowa poszkodowanego i

uniesiony podbródek.

- wykonaj nie więcej niż 2 próby wentylacji za każdym razem, zanim podejmiesz ponownie uciskanie

klatki piersiowej.

Sztuczne oddychanie - sposoby przyrządowe

- Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego powietrzem atmosferycznym (21% O₂).

- Wentylacja za pomocą worka samorozprężalnego z rezerwuarem tlenowym (90-96% O₂ ).

- Wentylacja za pomocą rurki „T” (do 100% O₂).

- Wentylacja respiratorem (21-100% O₂).

Jeśli nie stwierdzasz objawów zachowanego krążenia

- Połączenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca.

- Po 30 uciśnięciach odchyl głowę ratowanego, unieś jego podbródek i wykonaj 2 skuteczne wdechy.

- Bezzwłocznie umieść ręce we właściwym miejscu na mostku (środek klatki piersiowej) i wykonaj 30

kolejnych uciśnięć, kontynuuj pośredni masaż serca i sztuczne oddychanie w stosunku 30 : 2.

- Prowadzoną akcję możesz przerwać jedynie w celu kontroli objawów zachowanego krążenia, o ile

poszkodowany zacznie się poruszać lub oddychać; w innym przypadku resuscytacja nie powinna być

przerywana.

Prowadzenie RKO ograniczonej tylko do uciśnięć klatki piersiowej

- Jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych.

- Jeżeli stosujesz wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej, wykonuj je bez przerwy, z częstotliwością 100

uciśnięć/min.

- Przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, jeżeli zacznie on

oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji.

Objawy skutecznej reanimacji

- Obecność ruchów klatki piersiowej podczas wentylacji.

- Obecność tętna na dużych naczyniach przy każdym uciśnięciu mostka.

- Zaróżowienie skóry pacjenta.

- Zwężenie się źrenic.

- Pojawianie się poronnych oddechów pacjenta.

- owrót świadomości u niektórych.

Resuscytacja dziecka

- początkowo 5 oddechów ratowniczych, potem częstotliwość (uciśnięć do oddechów) 30:2, gdy

ratownik pojedynczy,

- przy dwóch lub większej liczbie ratowników zawodowych - 15:2 dla dzieci do okresu pokwitania.

OKRESY ROZWOJOWE DZIECKA, W KTÓRYCH WYSTĘPUJĄ RÓŻNICE W SCHEMACIE RESUSCYTACJI

NOWORODEK 0-1 miesiąc

NIEMOWLĘ 1-12 miesiąc

DZIECKO 12 miesięcy- „pokwitanie”

NOWORODEK
- udrożnienie dróg oddechowych przez odsysanie cewnikiem - bez odgięcia głowy do tyłu,

- kontrola tętna na tętnicy ramiennej u noworodka,

- sztuczne oddychanie metodą „usta-usta-nos” objętością jamy ustnej,

- masaż serca za pomocą dwóch palców 120/min.

NIEMOWLĘ

- delikatne odgięcie głowy w celu udrożnienia dróg oddechowych -”pozycja węsząca”,

- kontrola tętna na tętnicy ramiennej,

- masaż serca za pomocą dwóch palców 100/min.,

- sztuczne oddychanie metodą „usta-usta-nos”.

DZIECKO - 12 miesięcy - „pokwitanie”

- kontrola tętna na tętnicy szyjnej,

- sztuczne oddychanie metodą „usta-usta”,

- zewnętrzny masaż serca wykonywany przy użyciu jednej ręki 100/min.

Częstość oddechów:

- noworodek, niemowlę: 40/min (1 wdech na 3 uciski mostka)

- dziecko większe: 20-30/min

ZADŁAWIENIE DZIECKA

- samodzielne odksztuszanie 5 x uciśnięcie mostka

Chwyt Heimlicha, nazywany też tłocznią brzuszną

Rękoczyn Heimlicha - przeciwwskazania

- kobiety w ciąży,

- ludzie o znacznej otyłości,

- pacjenci nieprzytomni,

- dzieci poniżej 1 rż.

- Postępowanie ratownicze powinien cechować spokój i rozwaga.

- Nadmierny pośpiech nie jest wskazany.

Leki zalecane stanach zagrożenia życia

Cele farmakoterapii w resuscytacji

- poprawa ukrwienia narządów podczas akcji reanimacyjnej,

- ułatwienie defibrylacji elektrycznej,

- zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór),

- zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii,

- wyrównanie zaburzeń metabolicznych.

Adrenalina

Postać: amp. 1 mg/1 ml
Wskazania: resuscytacja (asystolia, migotanie komór), wstrząs anafilaktyczny, astma oskrzelowa, bradykardia przy braku poprawy po atropinie, dopaminie i przezskórnej stymulacji.
Działanie uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń krwionośnych nerek i krezkowych, wzrost ciśnienia wypełnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy
Sposób podawania: dożylnie, dooskrzelowo, domięśniowo.
Dawkowanie: dożylnie 1 amp co 3 min, dooskrzelowo przez cewnik 2-3 amp rozcieńczone 1: 10, domięśniowo 0,5 ml, dzieci 0,01 mg kg/mc.

Atropina

Postać: amp. 1 mg/1 ml
Wskazania: asystolia, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne, blok serca, bradykardia.
Działania uboczne: możliwa przewaga działania układu współczulnego z arytmią, suchość w jamie ustnej
Sposób podawania: dożylnie, odoskrzelowo.
Dawkowanie: dożylnie dorośli: asystolia, REM  3 mg dożylnie co 3 min, dzieci 0,02 mg kg/mc, blok, bradykardia 0,5 mg co 5 min do łącznej dawki 3 mg.

Amiodaron (Cordarone)

Postać: amp. 150 mg/3 ml
Wskazania: migotanie komór, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe.
Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, zaburzenia łaknienia, zawroty głowy.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: migotanie komór: dożylnie 300 mg potem następna dawka 150 mg, częstoskurcz nadkomorowy: 300 mg dożylnie, częstoskurcz komorowy: 150 mg dożylnie powoli.

Lignocaina

Postać: amp. 1%, 2% /10 ml
Wskazania: niemiarowość pochodzenia komorowego, zapobiegawczo w ostrym zawale m. sercowego, częstoskurcz komorowy.
Działania uboczne: objawy z zakresu ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, zaburzenia świadomości, napady drgawek), bradykardia, hipotonia, blok przedsionkowo-komorowy.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 1-1,5 mg/kg mc można powtarzać bolusy 0,5-1,5 mg/kg co 5-10 min.

Aminophylina

Postać: amp. 250 mg/10 ml, 0,5 g/2ml
Wskazania: astma, duszności, obrzęk płuc.
Działania uboczne: tachykardia z szybką akcją komór, arytmia, spadek ciśnienia krwi, niepokój, nudności.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 250 mg powoli.

Dobutamina (Dobutrex)

Postać: amp. 250 mg/20 ml
Wskazania: różne postacie wstrząsu (cienienie tętnicze 70-100 mmHg bez objawów wstrząsu) i niewydolności krążenia, oporna na leczenie, przewlekła niewydolność krążenia.
Działania uboczne: niewielki wzrost częstości pracy serca, zaburzenia rytmu przy wysokich dawkach.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 2-20 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym.

Dopamina

Postać: amp. 200 mg/5 ml
Wskazania: stany wstrząsowe (cienienie tętnicze 70-100 mmHg oraz objawy wstrząsu).
Działania uboczne: wzrost częstości akcji serca, częste zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy, wzrost oporów w krążeniu płucnym.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 0,5-10 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym.

Nitrogliceryna (Nitromint, Perliganit)

Postać: spray 1 porcja ok 0,4 mg, tabl 0,5 mg, amp 10mg/10 ml
Wskazania: dusznica bolesna, ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc), przełom nadciśnieniowy.
Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, bóle głowy, nudności, wymioty, wzrost częstości pracy serca.
Sposób podawania: dożylnie, podjęzykowo, doustnie.
Dawkowanie: podjęzykowo - 1 tabl ewentualnie powtórzyć po 5 min., amp dawka 10-200 mikrogramów/min lub 1-3 mg/godz.

Furosemidum

Postać: amp. 20 mg/2 ml
Wskazania: ostra niewydolność m. sercowego z obrzękami, obrzęk płuc, obrzęki pochodzenia nerkowego i wątrobowego, przełom nadciśnieniowy, przewodnienie.
Działania uboczne: utrata sodu i potasu przy długim używaniu, zagęszczenie krwi przy zbyt szybkiej eliminacji obrzęków.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 20-40 mg ewentualnie powtarzanie.

Berotec

Postać: spray
Wskazania: astma oskrzelowa, stan astmatyczny, niewydolność serca z obkurczeniem oskrzeli.
Działania uboczne: tachykardia.
Sposób podawania: doustnie.
Dawkowanie: 1-2 porcje ewentualnie powtórzenie po 15-20 min.

Salbutamol

Postać: areosol 1 dawka 0,1 mg, amp 0,5 mg/1ml.
Wskazania: stan astmatyczny.
Działania uboczne: drżenia mięśniowe, bóle głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu, pobudzenie, zaburzenia snu, hiperglikemia .
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: areosol 0,1- 0,2  mg do 4 x na 24 godziny, dożylnie 0,25-0,5 mg powoli w ciągu 5 min, powtarzane co 4-6 godzin.

Morfina

Postać: amp. 10(20) mg/ 1 ml
Wskazania: ciężkie stany bólowe, ostra faza zawału m. sercowego, bóle i jednoczenie obrzęk płuc.
Działania uboczne: depresja ośrodka oddechowego, sedacja, zwężenie źrenicy, trudności w oddawaniu moczu.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 2-5 mg powoli.

Tramal

Postać: amp. 100 mg/2ml 50 mg/1 ml
Wskazania: średnio i ciężkie stany bólowe.
Działania uboczne: sedacja, pocenie się, zawroty głowy, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej.
Sposób podawania: domięśniowo, podskórnie.
Dawkowanie: dożylnie 50-100 mg powoli.

Ketonal

Postać: amp. 100 mg/2ml
Wskazania: lek p.bólowy.
Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, zaparcia, biegunki.
Sposób podawania: domięśniowo, dożylnie.
Dawkowanie: domięśniowo i dożylnie 100-200 mg.

Relanium

Postać: amp. 10 mg/2ml
Wskazania: sedacja, stany lękowe i niepokoju, ostre stany bólowe w zestawieniu z analgetykami, stan padaczkowy.
Działania uboczne: depresja oddychania, spadek ciśnienie krwi, suchość w jamie ustnej, splątanie ośrodkowe.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 5-20 mg, w atakach drgawek do 60 mg, dzieci 1 mg/kg.

Dexaven

Postać: amp. 4 mg/1ml, 8 mg/2ml
Wskazania: ostre schorzenia alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, leczenie lub profilaktyka obrzęku mózgu, udaru mózgowego.
Działania uboczne: ostrożne stosowanie w cukrzycy.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie 40 lub 100 mg a następnie 4-8 mg w odstępach 2-4 godz..

Hydrocortisonum, Corhydron

Postać: amp. 100 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik), 500 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik).
Wskazania: stan astmatyczny.
Działania uboczne: ostrożnie w cukrzycy.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie stan astmatyczny 100-300 mg, do 1,5/24 godz..

Glukoza

Postać: amp. 20%/10ml, 40%/10ml .
Wskazania: hipoglikemia, żywienie pozajelitowe.
Działania uboczne: hiperglikemia.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie do uzyskania prawidłowego poziomu glikemii.

Natrium bicarbonicum

Postać: amp. 8,4%/20ml
Wskazania: kwasica metaboliczna.
Działania uboczne: hipernatremia, wzrost osmolarności, nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej.
Sposób podawania: dożylnie.
Dawkowanie: dożylnie do 1mEq/kg mc powtarzane co 10 min.

Naloxonum

Postać: amp. 0,4 mg/1ml
Wskazania: ostre stany zatruć narkotycznymi lekami p/bólowymi.
Działania uboczne: nie występują.
Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo, podskórnie.
Dawkowanie: dożylnie 0,4 mg następna dawka po 5 min, powtarzane 3-4 razy podawać wolno.

Phenazolinum

Postać: amp. 100 mg/2ml
Wskazania: obrzęk Quickiego, pokrzywka, świąd, odczyny zapalno-uczuleniowe.
Działania uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, osłabienie, senność, suchość błony śluzowej jamy ustnej i nosa, pobudzenie, drgawki, zaburzenia świadomości.
Sposób podawania: domięśniowo.
Dawkowanie: domięśniowo 0,1-0,3 g/ 24 godz.

Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Polopiryna S)

Postać: tabl. 300 mg
Wskazania: stany gorączkowe, przeziębienia, profilaktyka zawału m. sercowego.
Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, uczulenie na salicylany.
Sposób podawania: doustnie.
Dawkowanie: doustnie po rozpuszczeniu w pół szklanki wody 300-900 mg.

DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

Żyły obwodowe: najczęściej wykorzystywana droga podawania leków:

- żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna,

- przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej,

- po podaniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic,

- NIE podawać leków reanimacyjnych do żył nadgarstka i dłoni: leki słabo przenikają do krążenia centralnego.

- Po leku podanym obwodowo unieść kończynę na 10-20 s.

Żyły centralne: żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

- uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do żyły centralnej,

- wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę centralną.

- NIE cewnikuje się żył centralnych podczas resuscytacji :

- wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych,

- istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu

trombolitycznym,

- trudno zachować zasady aseptyki.

Droga dotchawicza przez rurkę intubacyjną

- szczególnie chętnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły,

- leki stosowane dotchawiczo:

- adrenalina,

- atropina,

- lidokaina,

- nalokson.

- dotchawiczo nie podaje się Amiodaronu!!!!!!!!,

- podaje się 2-3 razy większą dawkę niż przy podaniu dożylnym rozpuszczoną w 10 ml soli

fizjologicznej lub wody do wstrzyknięć,

- po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów.

Infuzja doszpikowa

- Jest alternatywną drogą podaży leków i płynów przy braku możliwości dostępu żylnego.

- Zwykle jest stosowana u dzieci, niemniej u dorosłych również może być skuteczna (z zastrzeżeniem,

że przy konieczności agresywnej płynoterapii, objętość płynowa jaką można dostarczyć przy dostępie

doszpikowym może być niewystarczająca).

Wskazania:

- u dzieci - po 3 nieudanej próbie uzyskania dojścia dożylnego.

- dorośli -?

Przeciwwskazania:

- zakażenia w miejscu wkłucia,

- złamania kości.

Miejsca wkłucia

- Najczęstszym miejscem założenia dostępu doszpikowego jest bliższy koniec piszczeli, około 2-3 cm poniżej guzowatości na powierzchni przednio-przyśrodkowej (kość leży w tym miejscu blisko skóry, jest łatwa do zlokalizowania) oraz 2 cm powyżej kostki przyśrodkowej na dalszym końcu kości piszczelowej.

- 3-5 cm powyżej rzepki do kości udowej.

- Wykonanie powinno być aseptyczne specjalną igłą (może być zastąpiona zwykłą igłą iv.)

Dostęp doszpikowy

- Znieczulenie dzieci przytomnych,

- Nie wskazane u noworodków,

- Po podaniu każdego leku należy podać szybki bolus soli fizjologicznej aby upewnić się że nie doszło do

podania leku poza jamę szpikową i zapewnić szybszą dystrybucję,

- Pozwala bezpiecznie i skutecznie prowadzić podaż płynów, leków i uzyskiwać materiał do badań,

- Początek działania leku i czas osiągnięcia odpowiedniego stężenia leku - jak w dostępie centralnym.

- NIE podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie i domięśniowo.

- NIE podaje się leków do żyły udowej, chyba że założony cewnik sięga powyżej przepony.

- NIE podaje się leków dosercowo:

- możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

- podania leku do mięśnia sercowego,

- wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej czy krwiaka osierdzia,

- konieczność przerwania czynności reanimacyjnych (masażu serca i wentylacji).

Płynoterapia
Objętość krwi krążącej u dorosłych wynosi 6-7% masy ciała /tj. około 5l/70kg/.

- noworodek - 85 ml/kg;

- niemowlę - 75 ml/kg;

- dziecko - 70 ml/kg;

- dorosły - 60 ml/kg.

Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych

Nie ma wskazań do stosowania rutynowej płynoterapii w NZK w przebiegu normowolemii.

Należy stosować płyny w celu przyspieszenia dotarcia do krążenia centralnego leków podanych obwodowo. W przypadku podejrzenia, że do NZK doszło w przebiegu hipowolemii należy jak najszybciej przetaczać płyny.

Zalecane jest stosowanie:

- Roztworu soli fizjologicznej (0,9% NaCl),

- Izotoniczne krystaloidy (roztwór Ringera).

Nie wykazano korzyści ze stosowania koloidów we wstępnej fazie resuscytacji (Dekstran, Haes, Albuminy, Żelatyna),

Nie wskazane jest stosowanie roztworów glukozy:

- zbyt szybko przemieszcza się poza łożysko naczyniowe,

- powoduje hiperglikemię,

- może zwiększyć częstość powikłań neurologicznych.

Wstępnie należy przetoczyć 1000 - 1500 ml w ciągu pól godziny (15-20 ml/kg mc).

Następnie podawać płyny do osiągnięcia objętości „adekwatnej”

- RR ≥ 90 mmHg,

- OCŻ 12-13 cm H2O.

Podczas podawania płynów monitorować poziom elektrolitów osocza - wyrównywać niedobory.

Chorym ze wstrząsem pokrwotocznym podać krew natychmiast gdy jest ona dostępna.

Przed przetoczeniem Dekstranu należy pobrać krew na oznaczenie grupy krwi i próby krzyżowej - opłaszczenie krwinek może fałszować wyniki tych badań.

Objawy przewodnienia:

- przyrost masy ciała,

- obrzęki obwodowe,

- duszność,

- obrzęk płuc (rzężenia i trzeszczenia u podstawy płuc),

- obecność płynu w jamach opłucnej i otrzewnej,

- zaburzenia OUN (bóle głowy, drgawki, śpiączka).

Objawy odwodnienia:

- pragnienie,

- tachykardia,

- wstrząs,

- skąpomocz ( poniżej 500 ml / 24h),

- zaburzenia OUN (odurzenie, stany majaczeniowe, dezorientacja, drgawki),

- suche błony śluzowe, skóra plastelinowata,

- zapadnięte gałki oczne.

Duża utrata krwi (tj. około 1,5l) jest wskazaniem do przetoczenia płynów koloidowych i krystaloidów, utratę mniejszą tzn. około 1 litra krwi można skompensować jedynie płynami elektrolitowymi.

W przypadku resuscytacji jedynie płynami elektrolitowymi konieczne jest przetoczenie objętości 3 x większej w stosunku do utraconej, stosując koloidy przetacza się objętość adekwatną do utraconej.

Z 500 ml przetaczanych krystaloidów po godzinie pozostaje jedynie 20% tzn. około 100 ml, reszta przenika do przestrzeni pozakomórkowej, prowadząc do obrzęków zlokalizowanych przede wszystkim w tkance podskórnej i mięśniach.

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny wynosi 2ml/kg m.c./h,

- przebyty uraz (w tym także operacyjny) - zwiększa się o dodatkowe 4 ml/kg m.c./h,

- podanie płynów w ilości 6 ml/kg m.c./h zapewnia pokrycie zapotrzebowania płynowego u chorego

operowanego lub z niewielkim urazem,

- obrażenia znaczne tzn. umiarkowane i ciężkie wymagają przetoczenia minimum 8 - 10 ml/kg

m.c./godzinę,

U dzieci zapotrzebowanie podstawowe na płyny wynosi 4 ml/kg m.c./h,

- uraz mały - 6 ml/kg m.c./h,

- średni - 8 ml/kg m.c./h,

- ciężki - 10 ml/kg m.c./h,

Płyny infuzyjne

Płyny podstawowe

- 0,9% roztwór NaCl,

- stosowane do pokrycia podstawowego zapotrzebowania na elektrolity i węglowodany (należy

uzupełnić potas),

Płyny wyrównawcze

- zawierające elektrolity płyny odpowiadające składem różnym przestrzeniom płynowym organizmu

(PWE, płyn Ringera).

- Stosowane do wyrównania strat płynów, częściowo do pokrycia zapotrzebowania podstawowego. U

dzieci przy biegunkach.

Płyny koloidowe

- dekstran, żelatyna, HAES. Stosowane w leczeniu hipowolemii, także w profilaktyce zakrzepów.

Płyny odżywcze

-20% lub bardziej stężone roztwory glukozy, roztwory aminokwasów, emulsje tłuszczowe - stosowane

do żywienia parentalnego,

Wodorowęglan sodu

- stosowany w leczeniu kwasicy. Zapotrzebowanie ustala się w oparciu o oznaczenie HCO₃ w surowicy.

Diuretyki osmotyczne

- 20% roztwór Mannitolu - podawany celem poprawy filtracji kłębkowej w nerkach i zwiększenia

diurezy oraz w leczeniu obrzęku mózgu.

Zasady wyrównywania strat związanych z krwawieniem

Płyn Ringera, PWE, 0,9% roztwór NaCl - głównie podawany celem wyrównywania strat płynu międzykomórkowego, wystarczające do wyrównania strat niewielkiego krwawienia (500 - 1000ml),

Roztwory koloidowe - umożliwiają utrzymanie objętości krwi krążącej w przypadku dużego krwawienia. O właściwym leczeniu płynami świadczy utrzymanie się ciśnienia tętniczego skurczowego powyżej 100mmHg i OCŻ w granicach 5-10 cm H₂O,

Masa erytrocytarna - wyrównanie znacznej utraty objętości krwi krążącej i zapewnienie zdolności do przenoszenia tlenu do tkanek. Wyjątek - chorzy we wstrząsie septycznym oraz chorobą niedokrwienną serca. Osocze świeżo mrożone - niedobór czynników krzepnięcia, bądź ich szybkie zużycie np. DIC, szybkie odwrócenie działania doustnych leków p/krzepliwych. Nie podaje się roztworu 5% glukozy ze względu na jej szybką ucieczkę poza łożysko naczyniowe (po godzinie w krążeniu pozostaje 5-10% przetoczonej objętości).

Dekstran

Otrzymywany z cukru w reakcji enzymatycznej z udziałem bakterii.

- ma silne zdolności wiązania wody, co sprawia że przetoczenie 500ml zwiększa po 2 godzinach

objętość krwi krążącej o 1000ml,

- działanie utrzymuje się przez 2-4 godz.,

- 80% wydalane jest w ciągu 12 godzin,

- ma właściwości p/zakrzepowe, zmniejsza lepkość krwi i poprawia przepływ krwi,

- powikłania: reakcja alergiczna ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie,

- zafałszowanie wyników pomiaru stężenia glukozy, trudności w oznaczeniu grupy krwi i próby

krzyżowej.

HAES - Hydroksyetylowana skrobia - otrzymywana przez hydrolizę skrobi kukurydzianej.

- roztwór 6% zwiększa objętość krwi krążącej o adekwatną do przetoczonej, 10% roztwór HAES o 30%

więcej,

- efektywne działanie utrzymuje się przez około 6-8 godzin. Wydalany przez nerki,

- podnosi poziom amylazy w surowicy krwi,

- zafałszowaniu ulega również oznaczenie poziomu glukozy we krwi,

- przeciwwskazania - niewydolność nerek i krążenia.

Żelatyna

Powstaje w wyniku hydrolizy kolagenu zwierzęcego.

- powoduje w rzadkich przypadkach odczyny alergiczne,

- zmniejsza opór i poprawia przepływ naczyniowy,

- nie wywiera negatywnego efektu na nerki i układ krzepnięcia,

- nie zaburza układu krzepnięcia,

- zmniejsza lepkość krwi, w całości wydalany przez nerki, może być stosowany w niewydolności nerek.

Niezgodności płynów i leków często używanych w leczeniu stanów nagłych

Sól fizjologiczna niezgodna z:

- noradrenalina,

- labetalol.

Glukoza niezgodna z:

- adrenalina,

- chlorek wapnia,

- aminofilina.

Płyn Ringera niezgodny z:

- dwuwęglan sodu,

- adrenalina,

- noradrenalina,

- nitrogliceryna,

- nitroprusydek sodu,

- propranolol,

- labetalol,

- prokainami,

- solu - medrol.

Defibrylacja elektryczna
Defibrylacja oznacza wyładowanie elektryczne wykonane przez klatkę piersiową dla usunięcia niebezpiecznych arytmii.

Kardiowersja (defibrylacja zsynchronizowana) - polega na przepływie prądu stałego o energii 25-360 J przez klatkę piersiową chorego po załamku R w zapisie ekg i powoduje rozładowanie elektryczne serca i umożliwia powrót rytmu zatokowego.

Wskazania

Defibrylację elektryczną stosuje się w leczeniu: - migotania komór !!!!!

Kardiowersję stosuje się w leczeniu:

- migotania i trzepotania przedsionków,

- częstoskurczów komorowych,

- częstoskurczów nadkomorowych opornych na leczenie farmakologiczne.

Defibrylator ma następujące działania:

- monitorowanie czynności elektrycznej serca,

- przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,

- bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,

- udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.

Czynniki określające impedancję klatki piersiowej

- Wybrana energia wyładowania - większa energia = mniejsza impedancja.

- Wielkość elektrod - większa elektroda = mniejsza impedancja.

- Pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą - brak użycia pasty = bardzo duża impedancja.

- Faza oddychania - wdech = większa impedancja.

- Liczba już wykonanych wyładowań - wcześniejsze wyładowanie = mniejsza impedancja (zwłaszcza

po pierwszym wyładowaniu).

- Odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej) - większa odległość = większa

Impedancja.

- Siła ucisku elektrod na klatkę piersiową - silne dociśnięcie = mniejsza impedancja.

Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:

U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:

- epinefryny (adrenaliny),

- lidokainy,

- bretylium,

- prokainamidu,

- siarczanu magnezu.

Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po umiarowieniu z użyciem defibrylacji.

Rozmiary elektrod:
Dzieci małe do 1 r.ż. - elektrody o średnicy 4,5 cm.

Dzieci powyżej 1 r.ż. (>10 kg m.c.) - pod warunkiem, że elektrody nie stykają się - średnica taka jak u dorosłych 8,5-12 cm.

Dorośli - elektrody o średnicy 8,5 - 12 cm.

Miejsce przyłożenia elektrod:

- Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki sutkowej (środek

elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka,

poniżej obojczyka.

- Jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej okolicy

podłopatkowej (elektrody przylepne).

- Przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna - w prawej okolicy podłopatkowej.

AED - Automatyczna Defibrylacja Zewnętrzna

Ogłoszenie defibrylacji Uwaga!!!Defibrylacja. Odejść od pacjenta

Główne zmiany w zakresie automatycznej defibrylacji zewnętrznej

- Programy publicznego dostępu do defibrylatorów są zalecane w miejscach, gdzie spodziewane użycie

automatycznego defibrylatora zewnętrznego przez świadków NZK wynosi więcej niż 1 raz w ciągu

dwóch lat.

- Po jednej defibrylacji (minimum 150J przy stosowaniu defibrylatora dwufazowego lub 360J przy

użyciu jednofazowego defibrylatora) należy natychmiast podjąć RKO i prowadzić przez 2 min. bez

przerw na analizę rytmu, sprawdzenie oznak życia, czy obecności tętna.

- Zalecana początkowa energia dla defibrylatorów dwufazowych wynosi 150-200J. Drugie i kolejne

wyładowania wykonuje się energią 150-360J.

- Zalecana energia dla defibrylatorów jednofazowych zarówno dla pierwszego.

jak i kolejnych wyładowań wynosi 360J.

Defibrylacja automatyczna (AED) u dzieci

- może być zastosowana z użyciem standardowego AED powyżej 1 roku życia. Urządzenia obniżające

dostarczaną energię przy AED (atenuatory) do 50-75 J są zalecane u dzieci od 1. do 8. roku życia,

- w przypadku braku atenuatora lub manualnego defibrylatora można zastosować standardowy AED

dopuszczony do użytku u dzieci,

- AED u dzieci przy użyciu manualnego defibrylatora - energia wyładowania wynosi 4 J/kg m.c.

(defibrylator jedno- i dwufazowy) zarówno przy początkowym jak i następnych wyładowaniach.

Adrenalina (epinefryna)

- Należy podać 1 mg adrenaliny iv, jeśli po drugiej defibrylacji utrzymuje się migotanie komór, kolejne

dawki powtarzać co 3-5 min, jeśli nadal utrzymuje się migotanie komór.

- Aktywność elektryczna bez tętna /asystolia. Należy podać 1 mg adrenaliny iv natychmiast po

uzyskaniu dostępu dożylnego i powtarzać co 3-5 min, aż do powrotu spontanicznego krążenia.

Ocena stanu świadomości

Nieprzytomność (brak świadomości) jest to taki stan, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce zewnętrzne.

Przyczyny braku świadomości

- urazy (np. głowy),

- wstrząs,

- choroby układu nerwowego (np. padaczka, udar mózgu),

- choroby metaboliczne (np. cukrzyca),

- choroby układu krążenia (nzk, zawał),

- choroby układu oddechowego (np. ostra niewydolność oddechowa),

- substancje chemiczne (np. alkohol, narkotyki, leki, ukąszenia owadów),

- inne przyczyny (np. porażenie prądem, utopienie, przegrzanie, wychłodzenie, uczulenie).

Skala Glasgow (Glasgow Coma Skale -GCS)

Kryteria główne:

- Otwieranie oczu

- Reakcja słowna

- Odpowiedź ruchowa (najlepsza)

Otwieranie oczu

- spontaniczne - 4

- na polecenie lub dźwięk - 3

- pod wpływem bólu - 2

- bez reakcji - 1

Reakcja słowna

- zorientowany - 5

- w rozmowie splątany - 4

- sława bez związku - 3

- niezrozumiałe dźwięki - 2

- bez reakcji - 1

Odpowiedź ruchowa (najlepsza)

- wykonuje polecenia - 6

- lokalizuje ból - 5

- cofa kończynę - 4

- reaguje zginaniem kończyny - 3

- reaguje wyprostowaniem kończyny - 2

- bez reakcji - 1

Interpretacja skali

- 15 punktów - pełna świadomość,

- punkty - głęboka nieprzytomność,

- niewielkie uszkodzenie mózgu - 13-15 pkt.

- średnie uszkodzenie mózgu - 9-12 pkt.

- ciężkie uszkodzenie mózgu - 8 lub mniej pkt.

Badanie stanu nieprzytomności należy powtarzać oceniając progresję lub regresję zmian, eliminując wpływ oziębienia lub trucizn.

Skala Glasgow dla niemowląt i małych dzieci

1. Otwieranie oczu:

- spontaniczne - 4 pkt.

- na polecenie słowne - 3

- na bodziec bólowy - 2

- brak reakcji - 1

2. Reakcja ruchowa:

- spontaniczna aktywność - 6 pkt.

- cofanie na dotyk - 5

- cofanie na ból - 4

- sztywność typu odkorowania -3

- sztywność odmóżdżeniowa - 2

- brak reakcji - 1

3. Odpowiedź słowna:

- gaworzy - 5 pkt.

- pobudzone - 4

- płacze - 3

- jęczy - 2

Skala AVPU (popularna w krajach anglosaskich):

A (alert) - poszkodowany czujny, uważny,

V (vocal) - poszkodowany reaguje na głos,

P (pain) - poszkodowany reaguje na ból,

U (unresponsive) - poszkodowany jest nieprzytomny, nie reaguje.

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka.

Istotna jest dynamika zmian ocż dla danego pacjenta, wartości prawidłowe 3-10 mm Hg (4 - 12 cm H₂O) 1 mm Hg = 1,36 cm H₂O.

Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca, dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca).

Ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej. Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej hipowolemia.

Ośrodkowe ciśnienie żylne - interpretacja:

Hypowolemia - niskie OCŻ i niskie ciśnienie tętnicze.

Niewydolność krążenia - wysokie OCŻ i niskie ciśnienie tętnicze.

Wzrost rzutu serca - niskie OCŻ i wysokie ciśnienie tętnicze.

Inwazyjna (krwawa) metoda pomiaru ciśnienia krwi

Pomiar ciśnienia krwi metodą krwawą jest bardziej dokładny niż sposób bezkrwawy.

Głównymi wskazaniami do tego badania są:

- przypadki, w których dochodzi do gwałtownych zmian ciśnienia tętniczego,

- przypadki, w których wahania ciśnienia mogą niekorzystnie odbić się na stanie chorego

(współistniejące nadciśnienie, choroba wieńcowa, stan po udarze mózgu itp.),

- przypadki, w których dodatkowo należy często pobierać krew do badań gazometrycznych .

Pomiar ciśnienia metodą inwazyjną - wskazania:

- operacje w krążeniu pozaustrojowym,

- rozległe operacje naczyniowe,

- operacje neurochirurgiczne (tętniaki),

- ciężkie schorzenia leczone w OIT (oparzenia, OZT).

Potrzebne przyrządy:

- kaniula tętnicza,

- przetwornik ciśnienia,

- wzmacniacz,

- wskaźnik ciśnienia.

Kaniulę zakłada się do tętnicy promieniowej, bowiem ukrwienie ręki zapewnia druga tętnica (łokciowa).

Rzadziej nakłuwa się tętnicę pachową, udową, grzbietową stopy.

Dostęp tętniczy:

- tętnica promieniowa (po wykonaniu testu Allena),

- tętnica łokciowa,

- tętnica udowa,

- tętnica grzbietowa stopy.

Pomiar inwazyjny dokonuje się także w czasie zabiegów hemodynamicznych za pomocą cewnika w aorcie.

Sposób płukania kaniuli:

- zamknąć np. kranikiem trójdrożnym połączenie kaniuli z czujnikiem (aby uniknąć uszkodzenia

przetwornika),

- płukać kaniulę roztworem 0,9% NaCl (19,5 ml) i heparyny (0,5 ml = 2500 j.), podając po 1 - 2 ml

przygotowanego roztworu,

- częstotliwość płukania zależna jest od doświadczenia oddziału, ale zwykle nie jest częstsza niż co 2 - 3

godziny.

Cewnik Swana-Ganza

Jest to elastyczna rurka zakończona balonikiem stosowana do pomiarów ciśnień w jamach prawego serca (komora i przedsionek) i tętnicy płucnej. Cewnik prowadzony jest do prawego przedsionka, następnie pompowany jest balon aby ustabilizować cewnik w jamach serca. Cewnik podłączony jest do monitora ciśnienia i EKG. Zastosowanie cewnika pozwala na pobieranie próbek krwi do badania gazometrycznego. Cewnik Swana-Ganza zakładany jest u pacjentów z zawałem serca z powikłaniami hemodynamicznymi (wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc, podejrzenie pęknięcia przegrody międzykomorowej). Cewnik Swana-Ganza wykorzystywany jest także do obliczania przepływów i oporów w krążeniu płucnym a także oceny ciśnienia rozkurczowego w lewym przedsionku i lewej komorze.

Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej

Prawidłowe wartości ciśnień w tętnicy płucnej:

- nie przekraczają 4,0 kPa (30 mm Hg) dla ciśnienia skurczowego,

- 2,0 kPa (15 mm Hg) dla ciśnienia rozkurczowego.

Pozycje ułożeniowe

- pozycja zastana (zapobiega dalszym urazom),

- pozycja autoprzetoczeniowa (omdlenia),

- pozycja półsiedząca (zawały serca),

- pozycja leżąca z ugiętymi nogami w kolanach (urazy brzucha),

- pozycja boczna ustalona (nieprzytomny),

- pozycja przeciwwstrząsowa (zmiejsza ryzyko wstrząsu),

Zasady transportu pacjenta w stanach zagrożenia życia

Transport chorego

Przenoszenie rannego jest konieczne tylko wtedy, gdy:

- miejsce, w którym się znajduje nie jest bezpieczne (np. na szosie, jezdnia),

- znacznie oddalone od siedzib ludzkich (np. las) lub też

- niedostępne dla jakiegokolwiek środka lokomocji (np. w górach, na terenie bagnistym).

Przenoszenia powinno dokonywać kilka osób (a co najmniej dwie). Lżej poszkodowanych, ze zwichnięciami lub złamaniami kończyn (przytomnych), można przenosić na prowizorycznych noszach lub na tzw. stołeczku utworzonym ze splecionych rąk. Ułożenie tułowia i kończyn powinno być fizjologiczne, tzn. bez nadmiernych przegięć i odchyleń od osi ciała. Jeśli ranny jest nieprzytomny, transportowanie go do zakładu leczniczego musi się odbywać w tzw. bezpiecznej pozycji leżącej.

Chorzy z urazami kręgosłupa mogą być transportowani jedynie na noszach standardowych lub twardych noszach prowizorycznych. Chorzy nieprzytomni mogą być transportowani jedynie w tzw. bezpiecznym ułożeniu na boku.

Transport - zadania:

- z miejsca wypadku do szpitala,

- pomiędzy szpitalami,

- kompetentna opieka -musi dostarczać pomocy ratującej życie tak wewnątrz środka transportu

jak i poza nim,

- standardy rozmiaru i wyposażenia (medycznego, oświetlenia, środków łączności).

Transport - rodzaje
- Naziemny,,

- Lotniczy,

- Wodny.

Transport w pozycji leżącej na lewym boku

Wskazanie bezwzględne:

- Zaburzenia świadomości u kobiet z widoczną ciążą - ze względu na możliwość wystąpienia z.

aortalno-żylnego w ułożeniu na wznak.

Wskazania względne:

- Chorzy zatruci drogą pokarmową - ułożenie na lewym boku powoduje najwolniejsze wchłanianie

trucizn.

- Chorzy w stanie upojenia alkoholowego.

- Wszyscy chorzy transportowaniu w ułożeniu na boku wymagają szczególnego nadzoru i monitorowania.

- W przypadku ciężarnych monitorowanie obejmuje również monitorowanie tętna płodu.

- Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo porodu w trakcie transportu to należy podnieść temperaturą przedziału

medycznego do 30 st.C.

Ułożenie na wznak

- z cienką poduszką pod głowę stosujemy, jeśli nie ma konieczności zastosowania jednego ze

specjalnych ułożeń. Te ułożenie wymagane jest podczas sztucznego oddychania lub masażu serca.

Ułożenie na boku- pozycja boczna ustalona

- stosujemy u każdego nieprzytomnego oddychającego samoistnie i mającego prawidłową akcję serca. Położenie to zapobiega zatkaniu się dróg oddechowych, dodatkowo należy naciągnąć szyję i odgiąć głowę.

Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami
- stosujemy w przypadku zranień jamy brzusznej i bólów brzucha, można lekko unieść tułów.

Ułożenie przeciwstrząsowe
- zalecane nawet przy podejrzeniach rozwijania się wstrząsu, chorego kładzie się na plecach z nogami uniesionymi na wysokość 30-40 cm (nie więcej !). Ułożenia tego nie stosujemy przy złamaniach miednicy, uszkodzeniach czaszkowo- mózgowych oraz uszkodzeniach klatki piersiowej i brzucha.

Ułożenie z uniesionym tułowiem
- stosujemy przy niewielkiej duszności, urazach czaszkowo-mózgowych, którym nie towarzyszy utrata przytomności. Tułów podciąga się w górę około 30-40^o, podkładając pod plecy koce lub poduszki.

Ułożenie półsiedzące
- stosujemy przy ciężkiej duszności (astma) lub zranienia w obrębie klatki piersiowej.

Meldunek o wypadku powinien zawierać następujące dane:

• CO? - rodzaj wypadku.

• GDZIE? - miejsce wypadku.

• ILE? - liczba poszkodowanych.

• JAK WYGLĄDAJĄ ? - stan poszkodowanych.

• KIM JESTEŚ? - dane personalne osoby wzywającej pomoc, numer telefonu.

Pamiętaj !!! Nigdy nie odkładaj pierwszy słuchawki.

JM 5 i 6 - Ocena stanu zdrowia a diagnoza pielęgniarska

W pierwszej kolejności zbiór danych należy poddać weryfikacji w celu ustalenia:

- czy w trakcie gromadzenia danych i ich dokumentowania nie doszło do pominięcia czegoś istotnego dla

pacjenta,

- mylnego odnotowania zaobserwowanego faktu, co mogłoby w konsekwencji doprowadzić do

niezgodności w treści zapisu, itp.

Dokumentowanie danych

SOAP - system zbierania danych.

S - subjective data - subiektywne opisy dolegliwości zgłaszane przez pacjenta,

O - objective data - zawiera dane związane z wynikami badań laboratoryjnych, wynikami badania

fizykalnego,

A - assessment - dokonanie oceny pacjenta i interpretacji problemu,

P - plan - wypracowanie planu diagnostycznego.

Aby właściwie zinterpretować dolegliwości podawane przez pacjenta należy oprzeć się na poniższych punktach:

1. Określenie i zebranie wszystkich nieprawidłowości udokumentowanych w wywiadzie.

2. Zaszeregowanie stwierdzonych zmian do właściwych układów autonomicznych

3. Interpretacja stwierdzonych zmian w kontekście prawdopodobnych procesów chorobowych

4. Postawienie jednej lub kilku hipotez dotyczących natury problemów pacjenta

5. Wyeliminowanie tych hipotez , które nie wyjaśniają potwierdzonych zmian, lub do nich nie pasują

6. Ocena konkurencyjnych hipotez i wybranie najbardziej prawdopodobnej, mając na uwadze: zgodność

hipotez z występującymi zmianami, prawdopodobieństwo ich wystąpienia u konkretnego pacjenta

7. W rozważaniu przyczyn należy wziąć pod uwagę stany zagrażające życiu

8. Ustalenie roboczej definicji problemu.

Zbiór danych

Weryfikacja

Przydatne do Nieprzydatne do

oceny stanu zdrowia oceny stanu zdrowia

- zakłócenia w czasie wywiadu

- mało precyzyjne określenia

- pismo nieczytelne

Ocena stanu

potrzeb pielęgnowania zespołu terapeutycznego

Sprawdzanie danych dokonywane przez pielęgniarkę jest czynnością konieczną.

Pozwala ono na wczesne wykrycie powstałych w zapisie luk, nieścisłości, pomyłek, czy też niejasności

spowodowanych np.:

- zakłóceniami mającymi miejsce w czasie przeprowadzania wywiadu z pacjentem, obserwacji lub

dokonywania pomiarów,

- użyciem niejednoznacznego, mało precyzyjnego określenia dla zobrazowania faktu będącego

przedmiotem zainteresowania,

- mało wyraźnym pismem osoby nanoszącej dane.

Diagnoza stanu formułowana dla potrzeb indywidualnego pacjenta, ukazuje:

- czy jest on w stanie pomóc sobie sam,

- czy też należy zaangażować do tego profesjonalistę w osobie pielęgniarki,

- czy też sięgnąć po pomoc nieprofesjonalną (rodzina, osoby bliskie, sąsiedzi) lub odwołać się do grup

samopomocy.

Analiza przypadku

Wywiad

Pacjent lat 58, pracuje jako kierowca. Żonaty, czworo dorosłych dzieci. Mieszka na wsi. Warunki mieszkaniowe dobre. Usposobienie pogodne, zadbany. W ostatnim czasie schudł około 15kg. Nie ma apetytu. Uskarża się na dolegliwości bólowe kręgosłupa, promieniujące do lewej nogi.

Badania laboratoryjne

- poziom żelaza obniżony,

- hemoglobina - wartości obniżone,

- leukocytoza,

- erytrocyty poniżej normy,

- EKG - bez zmian, w normie wieku.

Badanie fizykalne

- Nie stwierdzono odchyleń od normy w zakresie funkcjonowania poszczególnych układów, jedynie objaw Kerniga dodatni. Wskazane wykonanie bardziej szczegółowego badania całościowego.

Badanie per rectum

- stwierdzono wyczuwalną masę w odległości 5 cm od zwieracza odbytu, twardą, nie bolesną.

Rozumienie diagnozy

"wnioski z danych o pacjencie, wykazujące stan bio-psycho-społeczny człowieka, wymagający (lub nie wymagający) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu"

Określone stany, inaczej właściwości

- biegunka,

- nadwaga,

- uczucie "rozbicia",

- niepełna rodzina,

- kamica pęcherzyka żółciowego,

- samotna matka;

- niepokój,

- lęk,

- obawa;

- brak wiedzy,

- brak umiejętności,

- brak motywacji;

- prawidłowe lub nieprawidłowe nawyki itd.,

Stan jest tym, co charakterystyczne w wyglądzie, postawie, powierzchowności danej osoby

- co może być postrzegane z zewnątrz (np. zdenerwowanie, wychudzenie, brak kończyny, zaniedbania

higieniczne),

- odbierane subiektywnie (np. ból, kołatanie serca, uczucie pełności, pieczenie za mostkiem, mdłości,

nadwrażliwość na hałas, zaburzenie w odczuwaniu zapachów, niechęć do kogoś lub czegoś),

- ilość czegoś w danym momencie (np. obfita wydzielina w drzewie oskrzelowym, skąpa diureza, masa

ciała 75 kg),

- miara czegoś (np. anuria, niedorozwój umysłowy),

- określona kategoria (np. zdrowy, chory, alkoholik, rodzina trzypokoleniowa),

- jeden ze składników sytuacji, w której ktoś się znajduje (II doba po operacji, apatia),

- fakty towarzyszące leczeniu farmakologicznemu (np. uczulenie, niepokój, brak wrażliwości na lek).

Cechy poprawnej diagnozy

- Diagnoza powinna być zwięzła i jasna,

- Diagnoza powinna uwzględniać:

- stan negatywny,

- stan pozytywny,

- Formułowaniu diagnozy służyć może stosowanie określeń skoncentrowanych na stanie negatywnym i

stanie pozytywnym,

Określenia ułatwiające sformułowanie diagnozy skoncentrowanej na stanie negatywnym:

- zmiana w ...,

- uszkodzenie, nadwerężenie,

- zagrożenie ...,

- niezdolność do ..,

- brak ...,

- zaniechanie, niemożność ...,

- deficyt ...,

- ograniczenie ...,

- obniżenie, osłabienie ...,

- przerwanie ...,

- zakłócenie w ...,

- trudność w ...,

- zmniejszenie, zredukowanie ...,

- brak udziału w ...,

- niezastosowanie się do ...,

- nieodpowiedni ...,

- niewystarczający ...,

- lęk, obawa o ...,

Określenia ułatwiające sformułowanie diagnozy uwzględniającej stan pozytywny osoby diagnozowanej:

- zdolność do ...,

- zachowanie /czego/ ...,

- utrzymanie ...,

- akceptacja ...,

- chęć, motywacja do ...

Cechy poprawnej diagnozy c.d.
- Diagnoza powinna w swoim sformułowaniu koncentrować się na człowieku - osobie diagnozowanej,

- Diagnoza może być przedstawiona opisowo,

- Diagnoza może być wyrażona jako zestaw przyczyn,

- Diagnoza, jeśli to możliwe, powinna zawierać nie tylko określenie stanu pacjenta, osoby diagnozowanej, ale także jego uwarunkowanie.

Typy diagnozy

- Diagnoza genetyczna - skoncentrowana głównie na wyjaśnieniu przyczyny /genezy/ rozpoznanego

stanu rzeczy,

- Diagnoza prognostyczna - uwzględniająca głównie przewidywanie dalszego rozwoju rozpoznanego

stanu rzeczy /zwana także diagnozą rozwojową/,

- Diagnoza fazy - dająca możliwość umiejscowienia danego stanu na kontinuum, od fazy początkowej

do końcowej

- Diagnoza znaczenia - skupiona na ocenie znaczenia danego stanu dla całości interesujących nas

procesów

- Diagnoza typologiczna - stosowana w tych naukach, które mają możliwość zaklasyfikowania

rozpoznanego stanu do określonego typu.

Wszystkie te diagnozy cząstkowe składają się na diagnozę rozwiniętą, całościową,

Diagnozy pielęgniarskie (pacjent z cukrzycą) np.:

- brak akceptacji choroby,

- wzmożone pragnienie,

- suchość w ustach,

- świąd sromu,

- nadwaga,

- brak łaknienia,

- niedostateczna wiedza na temat diety i wykonywanie wstrzyknięć insuliny,

- brak wiedzy na temat hipo i hiperglikemii, oraz zasad doraźnego postępowania,

- pacjentka sprawna, ale mało ruchliwa,

- brak wiedzy na temat samokontroli.

NANDA - Północno - amerykańskie Stowarzyszenie Diagnozowania w Pielęgniarstwie

(North American Nursing Dlagnosis Association )

Diagnoza pielęgniarska " kliniczna ocena chorego , reakcja jego i jego rodziny lub środowiska na ewentualne problemy zdrowotne lub życiowe”.

Diagnoza pielęgniarska stanowi podstawę do ustalenia jakie należy zastosować czynności pielęgniarskie dla osiągnięcia wyników, za które pielęgniarka jest odpowiedzialna.

Przykład diagnoz: - Zatwierdzone Diagnozy Pielęgniarskie (spis w układzie alfabetycznym).

AGRESJA , łatwość wpadania w ....... skierowana na siebie lub na innych,

ASPIRACJA, skłonność do ........,

BEZCZYNNOŚĆ, syndrom potencjalny,

BEZSILNOŚĆ,

BIEGUNKA,

BŁONA ŚLUZOWA JAMY USTNEJ, zmieniona,

BÓL,

BÓL CHRONICZNY,

BRAK NADZIEI,

DBANIE O SIEBIE, upośledzone (niemożność kąpania siei, przestrzegania higieny),

BRAK NADZIEI,

DBANIE O SIEBIE, upośledzone (niemożność kąpania siei, przestrzegania higieny),

DBANIE O SIEBIE, upośledzone (niemożność ubierania się i dbania o swój wygląd ),

DBANIE O SIEBIE, upośledzone (niemożność samodzielnego jedzenia ),

DBANIE O SIEBIE, upośledzone (niemożność samodzielnego korzystania z toalety ),

DOSTOSOWANIE SIĘ, umiejętność upośledzona ...,

DUSZENIE SIĘ, potencjalne występowanie ...,

GAZY, upośledzone wydalanie ...,

GWAŁT, syndrom urazu ..., reakcja złożona ..., reakcja milcząca ...,

HIPERTERMIA,

HIPOTERMIA,

IDENTYFIKACJA OSOBOWOŚCI, zaburzenia ...,

KARMIENIE PIERSIĄ, skuteczne ...,

KONFLIKT W PODEJMOWANIU DECYZJI (należy dokładnie opisać),

HIPOTERMIA,

IDENTYFIKACJA OSOBOWOŚCI, zaburzenia ...,

KARMIENIE PIERSIĄ, skuteczne ...,

KONFLIKT W PODEJMOWANIU DECYZJI (należy dokładnie opisać),

ŁYKANIE UTRUDNIONE,

Wykaz literatury, na podstawie której opracowano materiały:

1. Andres J.(red.): Wytyczne 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2005

2. Bates B.: Wywiad i badanie fizykalne. Kieszonkowy przewodnik. Springer PWN, Warszawa 1997

3. Butrym Z., Górajek-Jóźwik J., Kahlan J.: Diagnoza pielęgniarska. (Materiały dla nauczycieli). CMDNŚSzM, Warszawa 1990

4. Epstein O., Perkin D., de Bono D., Cookson J.: Badanie kliniczne. Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2001

5. Kokot F., Kokot S.: Badania laboratoryjne. Zakres norm i interpretacja. PZWL, Warszawa 2005

6. Krajewska-Kułak E., Szczepański M.: Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008

7. Maxwell A. Allan, James Marsh: Wywiad i badanie przedmiotowe. Wydawnictwo Medyczne Urban @ Partner. Wrocław 2005

8. Morrow Cavanaugh B. Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2006

9. ŚlusarskaB., Zarzycka D., Zahradniczek K.: Podstawy pielęgniarstwa. tom1 i 2. PZWL, Warszawa 2006

151

---