Organiczne zespoły mózgowe

Prof. Dr hab. Andrzej Zięba

Klinika Psychiatrii Dorosłych CMUJ

Organiczne zaburzenia psychiczne i zespoły objawów

Określenie organiczny oznacza że zaburzenie jest spowodowane dysfunkcją mózgu, termin zespół oznacza zbiór objawów.

Rozpoznawanie zaburzeń i zespołów objawów na podłożu organicznym wymaga stwierdzenia odchyleń od normy w zachowaniu lub sferze psychicznej, wynikających z przejściowej lub trwałej dysfunkcji mózgu.

Podział zaburzeń organicznych wg. ICD-10

• Otępienie w chorobie Alzheimera (F00)

• Otępienie naczyniowe (F01)

• Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie

• indziej (F02)

• Otępienie bliżej nieokreślone (F03)

• Organiczny zespół amnestyczny nie wywołany alkoholem i innymi substancjami (F04)

• Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi (F05)

• Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną (F06)

• Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą , uszkodzenie lub dysfunkcją mózgu (F07)

Organiczne zaburzenia psychiczne o przewlekłym przebiegu

Objawy przewlekłych zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym są zwykle w odróżnieniu od zaburzeń o ostrym przebiegu niezbyt wyraźne i narastają powoli. Przyczyna zaburzeń o ostrym przebiegu zwykle nie budzi wątpliwości , natomiast w przypadku zaburzeń przewlekłych często jest nieoczywista.

Nieswoiste objawy zaburzeń psychicznych o przewlekłym przebiegu

• Upośledzenie intelektu, pamięci i procesów poznawczych (myślenie nieprecyzyjne, posługiwanie się stereotypami, sztywność poglądów, perseweracje, obniżenie krytycyzmu,ubóstwo mowy i słownictwa, posługiwanie się utartymi zwrotami

• Zmiana osobowości, nasilenie wcześniej istniejących cech osobowości zaburzonej

• Odhamowanie (utrata kontroli nad popędami)

• W przypadku objawów wytwórczych typowe są omamy wzrokowe

• Zaburzenia emocjonalne początkowo przybierają charakter: labilności emocjonalnej, depresyjności, dolegliwości lękowych, w późniejszej fazie pojawia się otępienie uczuciowe i apatia

Organiczne zaburzenia osobowości (charakteropatie)

• Wyraźna stała zmiana osobowości

• Silna labilność emocjonalna

• Drażliwość, skłonność do dysforii

• Nieuzasadnione wybuchy agresji

• Naruszanie zasad współżycia społecznego

• Apatia, zobojętnienie

• Podejrzliwość, ksobność, skłonność do nastawień urojeniowych

• Lepkość myślenia

• Lepkość kontaktu

Zespół amnestyczny

Jest to upośledzenie pamięci krótkotrwałej oraz długotrwałej , spowodowane określonymi czynnikami chorobotwórczymi.. Chory z zespołem amnestycznym bardzo odległe wydarzenia odtwarza dokładniej niż wydarzenia niedawne, luki pamięciowe może wypełniać konfabulacjami.

Inne procesy poznawcze przebiegają tutaj prawidłowo.

Należy pamiętać , że upośledzenia pamięci występuje również w majaczeniu oraz otępieniu , ale w zespołach tych ponadto ma miejsce upośledzenie jeszcze innych funkcji poznawczych (są one tzw. Zespołami globalnego zaburzenia funkcji poznawczych)

Zespoły amnestyczne - etiologia

• Niedobór tiaminy w przebiegu alkoholizmu (zespół Korsakowa - towarzyszy mu zapalenie wielonerwowe)

• Urazy głowy

• Operacyjne uszkodzenie płatów skroniowych

• Zmiany niedokrwienne CSN

Majaczenie (Delirium)

Jest to zespół zaburzeń psychicznych na podłożu organicznym lub związanych z zespołami abstynencyjnymi po odstawieniu substancji psychoaktywnych lub niektórych leków; o ostrym przebiegu i z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych. Zaburzenia psychiczne są zazwyczaj odwracalne , czas ich trwania krótki, nasilenia i charakter - bardzo zmienne.

Podział majaczenia - wg.ICD-10

• Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi (F05)

• Majaczenie bez otępienia

• Majaczenie nałożone na otępienie

• Inne typy majaczeń

• Majaczenie nie określone

• Zespół abstynencyjny z majaczeniem

Objawy majaczenia

• Zmniejszenie trwałości uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych (należy kilkakrotnie powtarzać pytania aby uzyskać odpowiedź),

• niedostateczna przerzutnośc uwagi na nowe bodźce(pacjent perseweruje odpowiedź na stare pytani a nie udziela odpowiedzi na nowe)

• Zaburzenia myślenia - bezładne , porozrywane , szczątkowe wypowiedzi

• Przynajmniej dwa z wymienionych objawów:

• Obniżenie poziomu czuwania(podsypianie w trakcie badania lekarskiego)

• Zaburzenia postrzegania -złożone iluzje , omamy(szczególnie wzrokowe) o charakterze groźnym i nieprzyjemnym dla pacjenta, który może próbować z nimi walczyć lub uciekać; towarzyszą im często urojenia prześladowcze

• Zaburzenia rytmu snu i czuwania z bezsennością i sennością w ciągu dnia

• Naprzemiennie - niepokój ruchowy i obniżenie napędu psychomotorycznego

• Dezorientacja co do czasu i miejsca, błędne rozpoznawanie osób, związany z tym niepokój

• Upośledzenia pamięci świeżej i trwałej

Zaburzenia ujawniają się bardzo szybko, zazwyczaj w ciągu kilku godzin lub dni, ich zestaw oraz nasilenie wykazują dużą zmienność w ciągu doby

Zespół zamroczeniowy / pomroczny

• Osłabienie lub zniesienie kontaktu ze światem zewnętrznym

• Zaburzenia zachowania i postrzegania

• Pojawienie się nowej patologicznej osobowości („nie ten sam człowiek”)

• niepamięć okresów wcześniejszych w trakcie zamroczenia i niepamięć okresu zamroczenia po jego ustąpieniu

• rozpoczyna się i kończy nagle.

Odmiany

• Stan pomroczny prosty - gwałtowne podniecenie ruchowe, połączone często z agresją i niszczeniem przedmiotów lub ucieczką czy raczej „biegiem przed siebie”, przypadkowe samouszkodzenia czy próby samobójcze (np. skok z wysokości). Zaburzenia nastroju: drażliwość, gniew, czasem lęk i krzyk lub euforia.

• Stan Stan pomroczny ekstatyczny - podniosły nastrój z subiektywnie odczuwaną pełnią wglądu, tendencja do nauczania , przemawiania

• Stan pomroczny jasny - podobny do fugi dysocjacyjnej - chory podejmuje złożoną aktywność celową (np. podróżuje daleko dbając w tym czasie o pożywienie, używa środków transportu, podaje fałszywe dane personalne, sprawia na otoczeniu wrażenie zdrowego, po czym wszystko zostaje pokryte niepamięcią)

• Upojenie alkoholowe patologiczne

Splątanie - Amentia

• Rozpoczyna się stopniowo i powoli ustępuje

• Jest najdłużej trwającym zaburzeniem świadomości(może trwać tygodnie a nawet miesiące)

• Towarzyszy często chorobom terminalnym, zakaźnym , intoksykacjom, może zapowiadać zgon z przyczyn somatycznych

• Zaburzenia toku myślenia, w tym inkoherencja myślenia (rozerwanie wątku myślowego) z mówieniem pojedynczych nie związanych ze sobą słów (jakby „czytanie ze słownika”)

• Okresowo głębokie przymglenie świadomości połączone z zaburzeniami orientacji w czasie i dezorientacją co do miejsca

• Okresowo pogłębienie zaburzeń świadomości aż do utraty kontaktu z otoczeniem

• Zmienny krytycyzm w stosunku do sytuacji i stanu chorobowego

• W momentach zwiększonego krytycyzmu i orientacji poczucie zagubienia i wysiłki w kierunku zdania sobie sprawy co istotnie się dzieje

• W momentach pobudzenia bezładne miotanie się (jaktacje)ograniczone zwykle do niewielkiej przestrzeni(„niepokój w obrębie łóżka”)

Zespoły Otępienne

• Otępieniem nazywamy globalne upośledzenie funkcji poznawczych bez zaburzeń świadomości. (należy jednak pamiętać że w przebiegu zespołów otępiennych, szczególnie w ch. Alzheimera , mogą się pojawić epizody majaczeniowe lub urojeniowe)

• O otępieniu mówimy wtedy gdy upośledzenie czynności poznawczych i intelektu jest na tyle nasilone, że zaburza wykonywanie zawodu i funkcjonowanie społeczne.

• Podstawowym objawem jest utrata pamięci ( początkowo świeżej a następnie w coraz większym stopniu trwałej). Upośledzeniu ulega również myślenie abstrakcyjne i osąd, wraz z upływem czasu pojawiają się wyraźne zmiany osobowości.

Otępienie - rozpoznanie i objawy

• Upośledzenie pamięci świeżej i trwałej

• Upośledzenie myślenia abstrakcyjnego - niezdolność do określenia różnic i podobieństw między zbliżonymi pojęciami, trudność w definiowaniu słów i pojęć

• Upośledzenie osądu - niezdolność do ułożenia rozsądnego, realnego planu działania, niezdolność do uregulowania stosunków z rodziną

• Zaburzenia korowe: afazja (upośledzenie lub utrata funkcji językowych), apraksja(niemożność wykonywania złożonych czynności), agnozja(niemożność rozpoznawania lub nazwania poprzednio znanych przedmiotów), trudności w wykonywaniu zadań konstrukcyjnych (np. niezdolność do kopiowania trójwymiarowych figur)

• Zaburzenia osobowości (zmiany lub zaostrzenie cech przedchorobowych)

Zespoły otępienne - epidemiologia

Zespoły otępienne występują najczęściej u ludzi starych.

Otępienie stwierdza się u 5% osób powyżej 65r.ż. I u około 20% osób powyżej 80 r.ż.

Najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera (częściej u kobiet), drugie co do częstości jest otępienie wielozawałowe(częściej u mężczyzn).

Coraz częściej przyczyną otępienia jest encefalopatia wywołana przez wirus HIV

Inne przyczyny otępienia

Pierwotne choroby CSN

• Choroba Picka

• Pląsawica Huntingtona

• Choroba Parkinsona

• Stwardnienie rozsiane

Zaburzenia endokrynologiczne

• Niedoczynność tarczycy

• Choroby przytarczyc

• Niedoczynność przysadki i nadnerczy

• Stany po przebytej hipoglikemi

Choroby wątroby

• Przewlekła encefalopatia wątrobowa

Choroby nerek

• Encefalopatia mocznicowa

• Encefalopatia podializacyjna

Choroby układu krążenia

• Poliarteritis nodosa

• Stany poudarowe

• Niemiarowość serca

Choroby układu oddechowego

• Encefalopatia w przebiegu przewlekłej niewydolności oddechowej

Niedobory witaminowe

• Niedobór witaminy PP

• Niedobór witaminy B12

• Niedobór kwasu foliowego

Guzy wewnątrzczaszkowe

Urazy czaszkowo-mózgowe

Choroby infekcyjne

• Choroba Kreuzfeldta - Jacoba

• Kryptokokowe zapalenie opon

• Wirusowe zapalenie mózgu

Inne (ch. Wilsona, Wodogłowie, Sarkoidoza)

Przebieg zespołów otępiennych

Około 10% przypadków otępień ma charakter odwracalny, co jest związane z odwracalnością przyczyn (np. niedoczynność tarczycy, kiła CSN, wodogłowie, guzy mózgu, zaburzenia metaboliczne, niedobory witaminowe). Pozostałe przypadki mają charakter postępujący, doprowadzający z czasem do głębokich zaburzeń orientacji auto i allopsychicznej, konieczności stałej opieki, zaburzeń pracy zwieraczy i do śmierci.

Różnicowanie otępień

• Fizjologiczne starzenie się

• Depresja

• Majaczenie

• Należy przeprowadzić pogłębioną diagnostykę w kierunku uleczalnych przyczyn otępienia oraz w kierunku współistniejących schorzeń somatycznych , których dekompensacja może poważnie nasilać obecne w otępieniu zaburzenia procesów poznawczych.

Leczenie otępień nieodwracalnych

• Leczenie jest w zasadzie podtrzymujące. Schorzenia współistniejące powinny być odpowiednio leczone. Należy zapewnić choremu właściwe odżywienie , zadbać, aby był aktywny. W otoczeniu powinny znajdować się liczne i wyraźne informacje o miejscu i czasie

Farmakoterapia:

• Unikać polipragmazji

• Nie należy podawać benzodwuazepin i barbituranów ze względu na niebezpieczeństwo: 1)reakcji paradoksalnych, 2)upadków z następowaym złamaniem szyjki kości udowej, 3)pogłębienia deficytów poznawczych

• W przypadku pobudzenia, niepokoju lub bezsenności wskazane są bardzo małe dawki neuroleptyków(halopreidol , risperidon)

• Leki prokognitywne (najbardziej efektywne w ch.Alzheimera):

• Blokery acetylocholinesterazy: Donepezil(Arricept), Rivastygmina (Exelon), Galantamina(Reminyl), Memantyna (Ebixa)

• Piracetam (Nootropil, Memotropil)

Otępienie typu Alzheimerowskiego

• Hpotetyczne czynniki ryzyka obejmują: wiek matki przy urodzeniu, toksyczne działanie glinu, urazy głowy, niedobór acetylochliny, zaburzenia autoimmunologiczne etc.

• Patomorfologia: zwyrodnienie włókienkowe, płytki starcze, zwyrodnienie ziarnisto - wodniczkowe, angiopatia amyloidowa. Zmiany te są szczególnie wyraźne w obrębie jądra migdałowatego, hipokampa, kory mózgowej (kora czołowa i środkowa część kory skroniowej) i podstawy mózgu. Pełne rozpoznanie choroby jest możliwe tylko w wyniku przeprowadzenia badania his-pat , które robi się dopiero po śmierci pacjenta. Na podstawie badania klinicznego można jedynie mówić o przypuszczalnym czy prawdopodobnym rozpoznaniu choroby Alzheimera.

Otępienie typu Alzheimerowskiego - objawy

• Objawy otępienia

• Podstępny nieuchwytny początek

• Przewlekle postępujący przebieg

• Raczej nie występują objawy ogniskowe

• W przebiegu mogą nastąpić zaostrzenia : majaczeniowe, urojeniowe, depresyjne

• Wywiad, badanie somatyczne z reguły pozwalają na wykluczenie innych przyczyn otępienia

Otępienie wielozawałowe

• Jest to otępienie występujące w przebiegu mnogich udarów

• Objawy nasilają się skokowo po kolejnych udarach

• Pacjenci wiedzą kiedy dochodzi do pogarszania

• W ciągu kilku , kilkunastu dni po udarze obserwuje się niewielką poprawę aż do kolejnego udaru ale pacjent nie osiąga poziomu sprawności poznawczej sprzed udaru

• Częste są różnorodne objawy neurologiczne zależne od umiejscowienia i rozległości zmian udarowych (np. wzmożenie odruchów głębokich, objaw Babińskiego, porażenie rzekomoopuszkowe, zaburzenia chodu, niedowłady)

• Upośledzenie procesów poznawczych przez długi czas ma charakter wybiórczy z zaoszczędzeniem pewnych funkcji

Choroba Creutzfeldta - Jakoba

• Jest to szybko postępujące otępienie zwyrodnieniowe wywołane przez priony

• Choroba może pojawić się w ciągu całego dorosłego życia ale najczęściej pojawia się w piątej dekadzie

• Przebieg jest podostry, prowadzi dośmierci w ciągu 1-2 lat

• Początkowo mogą pojawiać się niesprecyzowane dolegliwości fizyczne oraz nerwicowe

• Z czasem pojawia się postępujące porażenie spastyczne kończyn z objawami pozapiramidowymi, ruchami choreoatetotycznymi, następnie występują : ataksja, drżenie włókienkowe mięśni, zanik nerwów gałkoruchowych, miokloni

• Szybko postępujące otępienie i wyniszczenie

• Typowy trójfazowy zapis EEG

Objawy psychopatologiczne w padaczkach

• Pojawiają się w 3-7% przypadków padaczek

• Najczęściej występują w padaczce skroniowej

• Mogą występować zarówno przed , po jak i w trakcie napadu padaczkowego, często pojawiają się po gwałtownym odstawieniu antykonwulsantów

• Często są częścią składową tzw aury przedpadaczkowej

• Często towarzyszą im napadowe zaburzenia wegetatywne:sensacje w nadbrzuszu, wzmożona perystaltyka jelit, ślinienie się, wzrost tętna i ciśnienia, zawroty głowy

• Mają bardzo różnorodny i bardzo zmienny obraz:

• Depersonalizacja, derealizacja, deja vu, objawy lękowe i konwersyjne

• Omamy smakowe i węchowe którym mogą towarzyszyć ruchy mlaskania, żucia, cmokania , połykania, omamy wzrokowe i iluzje

• Objawy podobne do schizofrenii paranoidalnej ale: 1)trwają do kilku dni i ustępują samoistnie, 2)nie występują objawy ubytkowe

Urazy głowy

Obraz kliniczny zarówno bezpośrednich jak i odległych następstw urazów głowy jest bardzo zróżnicowany

Bezpośrednie następstwa urazów głowy

• Amnezja

• Pobudzenie

• Apatia

• Psychozy pourazowe, łącznie z majaczeniem

Następstwa późne / przewlekłe

• Zespoły amnestyczne

• Psychozy

• Zaburzenia afektywne

• Charakteropatie

• Zespoły otępienne

Objawy wstrząśnienia mózgu

• Przejściowa utrata przytomności

• Amnezja następcza

• Bóle i zawroty głowy

• Niekiedy zaburzenie funkcji poznawczych oraz spadek wydolności fizycznej

Guzy mózgu

• Symptomatologia obejmuje: ubytkowe objawy neurologiczne, bóle głowy, nudności wymioty, napady padaczkowe, utratę wzroku, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wszelkie zaburzenia psychiczne

• Objawy w przewadze są następstwem ciasnoty śródczaszkowej, w mniejszym stopniu miejscowego uszkodzenia dokonywanego przez guz

• Tendencje samobójcze przejawia około 10% osób z guzami mózgu - głównie w okresie nasilenia bólów głowy

• Większość chorych z guzami cierpi na zaburzenia psychiczne

• W guzach powoli rosnących stwierdza się głównie zaburzenia osobowości

• W guzach szybko rosnących występuje upośledzenie czynności poznawczych i lub zaburzenia świadomości

Guzy mózgu - objawy psychopatologiczne

• Guzy płata czołowego: depresja lub euforia afekt niedostosowany, moria, skracanie dystansu, odhamowanie, otępienie, objawy charakteropatyczne, bywa że guz tej okolicy jest rozpoznawany błędnie.

• Guzy płata skroniowego: lęk, depresja, omamy smakowe i węchowe, napady padaczkowe z płata skroniowego, psychozy schizofrenopodobne

• Guzy płata ciemieniowego: afazja, apraxja, anozognozja, niekiedy objawy podobne do zaburzeń konwersyjnych.

---