AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU
Samodzielna Pracownia Farmakologii Klinicznej
Kierownik: Prof. Dr hab. J.J. Braszko
student: Małgorzata Czerniawska
FARMAKOTERAPIA CHOREGO
Imię i nazwisko : Magdalena Grajko
Wiek : 15 dni
Rozpoznanie : Defectus septi interventricularis (VSD)
(Ubytek w przegrodzie międzykomorowej z cechami niewydolności serca)
I Streszczenie historii choroby
1. Wywiad ze szczególnym uwzględnieniem przyjmowanych wcześniej leków
15-dniowy noworodek płci żeńskiej urodzony z ciąży II prawidłowej w 39 tyg. drogami i siłami natury z 8pkt. w/g skali Apgar, z masą 3.800g, został przyjęty do Kliniki dn. 25.09.1996r.
W dniu przyjęcia stwierdzono:
- pogorszenie apetytu,
- męczliwość (częste przerwy) podczas jedzenia,
- nadmierna potliwość,
- niepokój, rozdrażnienie, nadmierną pobudliwość dziecka,
- niewielkie oziębienie i zasinienie dystalnych części kończyn dolnych i górnych.
Jest to druga hospitalizacja dziecka od momentu urodzenia. Poprzednio przebywało w szpitalu od 4 do 9 dnia życia z powodu żółtaczki noworodkowej. Max. Bilirubina całkowita 13.89 → zastosowano Luminal
5% glukozę
fototerapię
Obecnie poziom bilirubiny w normie.
2. Badanie przedmiotowe
masa ciała 3.800g
długość 59cm
nie gorączkuje
Stan ogólny dobry
Rozwój fizyczny - prawidłowy
Budowa ciała - prawidłowa
Skóra: blada, zasinienie i oziębienie dystalnych części kończyn górnych i dolnych
czysta, bez wykwitów patologicznych
napięcie i wilgotność - prawidłowe
obrzęk powiek
szary cień wokół nosa i ust
Tkanka podskórna - prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe - niepowiększone
Układ mięśniowy - prawidłowo rozwinięty. Zaników nie stwierdza się.
Układ stawowy - bez zmian.
Czaszka - średniowymiarowa, kształtna, ciemię przednie 3-4cm.
10. Oczy - szpary powiekowe równe, gałki oczne osadzone prawidłowo, ustawione równolegle.
Źrenice okrągłe, symetryczne. Reakcja na światło prawidłowa.
Uszy - małżowiny uszne wykształcone i osadzone prawidłowo, wyciek patologiczny nie występuje.
Nos - prawidłowo wykształcony, przewody nosowe obustronnie drożne.
Jama ustna - śluzówka j. ustnej wilgotna, nieco zasiniona, bez wykwitów patologicznych.
Język prawidłowy, wilgotny.
Migdałki niepowiększone.
14. Klatka piersiowa - budowa prawidłowa, symetryczna, ruchomość prawidłowa.
Tor oddychania brzuszny. Rytm oddychania miarowy.
Obecne cechy duszności: - zapadanie się dołków nadobojczykowych
- wciąganie międzyżebrzy
- stękanie wydechowe
- tachypnoe 65 oddechów/min
Płuca - nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny
osłuchowo: szmer oddechowy prawidłowy pęcherzykowy, obecne szmery dodatkowe w postaci
nielicznych rzężeń drobnobańkowych bezdźwięcznych głównie u podstawy płuc.
Serce - okolica przedsercowa niezmieniona, tętnienie patologiczne nie występuje, obecny mruk skurczowy.
Uderzenie koniuszkowe - unoszące w IVm.ż., 2,5cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej.
Opukiwanie - stłumienie względne: granica prawa - prawa linia przymostkowa
granica górna - II żebro
granica lewa - 2cm na lewo od linii środkowo-obojczykowej.
Osłuchiwanie - czynność serca miarowa o częstości 165/min (tachykardia)
tony średniogłośne głuche, wzmożona akcentacja tonu nad tętnicą płucną,
szmer skurczowy protosystoliczny 3/6 w skali Levine'a, szorstki, najlepiej słyszalny
przy lewym brzegu mostka (głównie w punkcie Erba), promieniujący poprzecznie w
prawą i lewą stronę klatki piersiowej.
Szmery rozkurczowe nie występują.
Tętno na tętnicach obwodowych zachowane, symetryczne.
Brzuch - wysklepiony na poziomie klatki piersiowej.
Napięcie powłok prawidłowe. Miękki, niebolesny.
Wątroba wystaje 2cm spod łuku żebrowego.
Śledziona niepowiększona. Perystaltyka prawidłowa.
Zewnętrzne narządy moczowo-płciowe żeńskie, prawidłowo wykształcone.
3. Badania laboratoryjne
1. Morfologia: Hemoglobina - 17.4g/dl
Hematokryt - 51%
Erytrocyty - 4.87mln/mm3
MCHC - 34g/dl
Leukocyty - 14.1 tys.
Płytki krwi - 280 tys.
2. Rozmaz krwi: pałeczkowate - 1
segmentowe - 56
limfocyty - 25
kwasochłonne - 5
monocyty - 10
3. Elektrolity: Na - 142 mEq/l
K - 4.6 mEq/l
Cl - 110 mEq/l
4. Glukoza: 48mg%
5. GOT - 26IU, GPT - 22IU
6. Czas kaolinowo-kefalinowy: 35sek.
Wsk. Protrombinowy: 85%
Czas protrombinowy: 17sek.
7. Bilirubina całkowita: 1.2mg/dl
bezpośrednia: 0.1mg/dl
8. Kreatynina 0.2mg/dl
9. Mocznik 33mg/dl
4. Inne badania diagnostyczne
Rtg kl. piers.: powiększenie sylwetki serca, uwypuklenie i rozszerzenie pnia płucnego i tętnic płucnych.
Objawy zwiększonego przepływu płucnego (wzmożony rysunek naczyniowy płuc).
Echo serca: poszerzenie jamy lewego serca, poszerzony pień płucny, nieprawidłowy przepływ lewo-prawy
przez część mięśniową przegrody międzykomorowej.
Qp/Qs 1.47
EKG: rytm zatokowy, cechy przeciążenia komory lewej
Badanie holterowskie: pobudzenia nadkomorowe lub komorowe z aberracją.
USG głowy: bez zmian
USG brzucha: bez zmian
5. Rozpoznanie:
Ubytek w części mięśniowej przegrody międzykomorowej z cechami niewydolności serca.
Defectus septi interventricularis (VSD). Insuffitientia cordis.
II Zastosowane leczenie
1. Lek monitorowany lub taki, który powinien być monitorowany.
U opisywanego pacjenta lekiem monitorowanym jest metylodigoksyna podawana doustnie w postaci preparatu Bemecor.
a) Lek został wprowadzony do leczenia od 7 doby życia dziecka.
b) Wskazaniem do stosowania glikozydów naparstnicy w tym Bemecoru jest niewydolność krążenia i szybkie rytmy nadkomorowe w postaci klinicznej:
1.przewlekłej niewydolności serca z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór (najważniejsze i niekontrowersyjne wskazanie
2. przewlekłej niewydolności serca z rytmem zatokowym
3. nadkomorowych zaburzeń rytmu, głównie migotania przedsionków i napadowych częstoskurczów nadkomorowych
Przeciwwskazania bezwzględne:
1. Blok przedsionkowo-komorowy IIo i IIIo - zwłaszcza ze współistniejącymi napadami MAS, zapaleniem
mięśnia sercowego oraz w ostrej fazie zawału.
Zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego z wyjątkiem pobudzeń przedwczesnych
Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu (kardiomiopatia przerostowa zaciskająca).
Zespół WPW
Prawdopodobieństwo istniejącego przedawkowania glikozydów naparstnicy.
Przeciwwskazania względne:
Komorowe zaburzenia rytmu w postaci pobudzeń przedwczesnych.
Bradykardia
- w zespole chorego węzła zatokowego
- w czasie terapii innymi lekami blokującymi czynność węzła zatokowego ( β-blokery, Werapamil,
Diltiazem).
Terapia innymi lekami zwalniającymi przewodnictwo przedsionkowo-komorowe ( β-blokery, Werapamil,
Diltiazem).
Znacznego stopnia niewydolność oddechowa.
Niewydolność nerek (zastosowanie glikozydów wymaga zmniejszenia dawki i monitorowania stężenia we krwi).
Ostra faza zawału - ze względu na możliwość wywołania groźnych zaburzeń rytmu.
Planowana kardiowersja elektryczna.
W stanach zwiększających wrażliwość serca na glikozydy
- zaburzenia gosp. wodno-elektrolit. (hipokaliemia, hiperkalcemia, hipomagnezemia)
- nadczynność tarczycy
Podczas równoczesnego stosowania leków mogących wpływać na poziom metylodigoksyny w osoczu (np. chinidyna, amiodaron, werapamil, prazosyna)
Zapalenie mięśnia sercowego o ciężkim przebiegu, które predysponuje do występowania indukowanych
naparstnicą zaburzeń rytmu i zmniejsza skuteczność jej działania.
Działania uboczne:
Glikozydy naparstnicy, których przedstawicielem jest metylodigoksyna należą do jednych z najbardziej toksycznych leków, gdyż istnieje bardzo niewielka różnica pomiędzy wielkością dawki leczniczej, a dawki toksycznej. Ponadto indywidualnie toksyczność leku może się ujawnić w szerokich granicach leczniczego stężenia w surowicy krwi. W sprzyjających okolicznościach objawy toksyczne mogą wystąpić przy dawce nawet trzy razy mniejszej od dawki optymalnej.
Istnieje wiele stanów w których dochodzi do zmian oddziaływania na dane stężenie leku. Najczęstszą przyczyną nasilenia reaktywności na glikozydy są:
1. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hipokalemia, hiperkalcemia, hipomagnezemia),
2. hipoksja (głównie w przebiegu przewlekłego serca płucnego),
3. ciężka niewydolność serca,
4. zapalenie mięśnia sercowego,
5. ostra faza zawału.
Do wystąpienia objawów toksycznych usposabia również:
1. starszy wiek,
2. choroby nerek (KZN, ONN, mocznica),
3. niedoczynność tarczycy,
4. śpiączka mózgowa i cukrzycowa.
Działania niepożądane:
1. bradykardia,
2. wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego,
3. towarzyszące stosowaniu glikozydów naparstnicy zmiany w EKG są o tyle niepożądane, że mogą sugerować
lub maskować zmiany niedokrwienne a nawet zawał mięśnia sercowego; polegają one na skróceniu odcinka
QT, odwróceniu załamka T i obniżeniu odcinka ST,
4. częste i luźne stolce,
5. wzmagają kurczliwość mięśni gładkich oskrzeli, pęcherzyka żółciowego, macicy (duszność, kolka żółciowa),
6. wykazują działanie estrogenne, ujawnia się ono u kobiet po menopauzie (plamienia z pochwy) i u starszych
mężczyzn (ginekomastia),
7. stosowane długotrwale mogą powodować nadżerki błony śluzowej żołądka.
Działania toksyczne (objawy przedawkowania leku)
Najwcześniejszymi objawami zatrucia są zaburzenia czynności układu pokarmowego:
- zmniejszenie łaknienia
- nudności, wymioty
- biegunka
- wzdęcia, bóle brzucha
Innymi wczesnymi objawami są zmiany neurologiczne:
- bóle i zawroty głowy
- uczucie zmęczenia
- depresja
- ogóle rozbicie
- przymglone widzenie
- zaburzona percepcja barw
objawy te zależą głównie od stopnia lipofilności leku (metylodigoksyna należy do leków o wysokiej lipofilności
dlatego występują stosunkowo często po jej zastosowaniu)
Najniebezpieczniejszymi objawami zatrucia są:
-zaburzenia rytmu serca: głównie ekstrasystole komorowe (bigeminie, trigeminia), częstoskurcz komorowy,
migotanie komór, ekstrasystole nadkomorowe, częstoskurcz nadkomorowy, bradykardia
-zaburzenia przewodnictwa: blok zatokowo-przedsionkowy i zahamowanie zatokowe, bloki przedsionkowo-
komorowe I, II, III stopnia
Są to objawy najgorzej rokujące, w niektórych sytuacjach wiodące nawet do śmierci chorego.
Interakcje
Prawidłowe stężenia potasu i wapnia we krwi są podstawą właściwej reakcji mięśnia sercowego na działanie glikozydów nasercowych. Siła działania glikozydów na mięsień sercowy jest wprost proporcjonalna do zawartości wapnia w osoczu a odwrotnie proporcjonalna do zawartości potasu. Przy równoczesnym podawaniu glikozydów nasercowych i preparatów wapnia dawki glikozydu zwykle należ zmniejszyć. Dodatek wapnia działa także korzystnie w przypadku małej skuteczności glikozydu. Stężenie wapnia w osoczu może się zwiększać w wyniku podawania witaminy D.
Siłę działania glikozydów wzmaga spadek stężenia potasu w osoczu. Może to nastąpić podczas długotrwałego leczenia lekami moczopędnymi, przeczyszczającymi i przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów. Hipokalemię mogą wywoływać również:
- insulina (wskutek przemieszczenia potasu z osocza do komórek),
- duże dawki salicylanów,
- sole litu,
- niektóre antybiotyki (amfoterycyna B, polimyksyna B, karbenicylina)
Także dożylne wlewy glukozy zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy. Mechanizm tego działania nie jest wyjaśniony, zależy prawdopodobnie od chwilowego spadku stężenia potasu, który przenika do komórki.
Niedobór magnezu, podobnie jak niedobór potasu zwiększa siłę działania glikozydów. Niedobór ten mogą powodować:
- leki moczopędne,
- insulina,
- doustne leki antykoncepcyjne,
- preparaty wapnia,
- alkohol etylowy,
prowadzą one do zaburzeń we wchłanianiu lub zwiększają wydalanie magnezu.
Niedobór wapnia działa antagonistycznie do glikozydów. Związki takie jak wersenian dwusodowy (EDTA), cytrynian sodu obniżają ilość wapnia w osoczu i prowadzą do osłabienia siły działania glikozydów naparstnicy.
Także nadmiar potasu powoduje podobne efekty. Stężenie potasu we krwi zwiekszają izoniazyd, fenformina, suksametonium, kwas ε-aminokapronowy, diuretyki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton).
Jednoczesne podawanie barbituranów, fenylobutazonu i innych leków stymulujących enzymy mikrosomalne wątroby prowadzi do spadku stężenia glikozydów w surowicy wskutek indukcji ich biotransformacji.
Jednoczesne podawanie chinidyny, amiodaronu, propafenonu, werapamilu, nifedypiny, diltiazemu, prazosyny, diklofenaku, ibuprofenu podwyższa stężenie digoksyny w surowicy wskutek obniżenia klirensu nerkowego i pozanerkowego.
Wiele leków upośledza absorpcję digoksyny z przewodu pokarmowego, są to np.: neomycyna, cholestyramina, metoklopramid.
Adrenalina, noradrenalina, inhibitory MAO, rezerpina zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na działanie glikozydów.
Łączne stosowanie β-adrenolityków i werapamilu nasila ujemne chrono- i dromotropowe działanie glikozydów.
Równocześnie podawane leki Wynik interakcji Mechanizm interakcji
LEK I |
LEK II |
|
|
Glikozydy naparstnicy |
- Preparaty Ca - Wit. D3 |
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
↑poziomu Ca2+zwiększających wrażliwość ukł. krąż. na glikozydy nasercowe. Dział. synergistyczne Ca2+z glikozydami |
Glikozydy naparstnicy |
- leki moczopędne z wyj. oszczędzających K+ - długotrwale stosowane leki przeczyszczające - długotrwałe leczenie GKK - insulina - duże dawki salicylanów -niektóre antybiotyki(amfo-terycyna B, polimyksyna, karbenicylina) - glukoza i.v.
|
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
↓ poziomu K+ zwiększone wydalanie K+
(+) przemieszczania K+ z osocza do k-ek (-) wchłan. K+ w kanalikach nerkowych
prawdopodobnie chwilowy ↓K+, który w wyniku ↑ wydz. insuliny przenika do komórek |
Glikozydy naparstnicy |
- leki moczopędne - insulina - doustne leki antykoncepcyjne - preparaty Ca2+ |
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
↓ poziomu Mg2+ zaburzenia we wchł. Mg2+ lub ↑ ich wydal.
|
Glikozydy naparstnicy |
- leki moczopędne oszczędzające K+ - preparaty K+ - izoniazyd - fenformina - suksametonium - kwas ε-aminokapronowy |
↓ siły działania glikozydów naparstnicy |
↑ K+
|
Glikozydy naparstnicy |
- chinidyna - amiodaron - werapamil - nifedypina - diltiazem - prazosyna - diklofenak - ibuprofen |
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
↓ Vd i Cl nerkowego i pozanerkowego |
Glikozydy naparstnicy |
- barbiturany - fenylobutazon - p/padaczkowe - fenformina |
↓ siły działania glikozydów naparstnicy |
↓ stęż. Wskutek indukcji biotransfoormacji w wątrobie
|
Glikozydy naparstnicy |
- β-blokery - NLPZ - I-ACE
|
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
↓ przepływu nerkowego ↓ wydalania glikozydów ewntualnie mogą nasilać niewydolność nerek i upośledzać wydalanie digoksyny |
Glikozydy naparstnicy |
- neomycyna - cholestyramina - chemioterapeutyki przeciwnowotworowe - anacida - metoklopramid - sulfasalazyna |
↓ siły działania glikozydów naparstnicy |
upośledzenie absorpcji z p. pok. |
Glikozydy naparstnicy |
- adrenalina - noradrenalina - inhibitory MAO |
↑ siły działania glikozydów naparstnicy |
zwiększają wrażliwość mięśnia sercowego na działanie glikozydów naparstnicy |
c) Dlaczego zastosowano lek u opisywanego pacjenta?
Za podstawę zastosowania Bemecoru u opisywanego noworodka należy uznać punkt 2. wskazań, tj. przewlekłą niewydolność serca z rytmem zatokowym. Występujące cechy niewydolności serca są konsekwencją wrodzonej wady serca - duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej ze znacznie zwiększonym przepływem płucnym. Leczeniem z wyboru wrodzonych wad serca (w tym VSD) jest interwencja kardiochirurgiczna. Jednak u opisywanego noworodka ze względu na wiek (15 doba życia) i przede wszystkim kliniczne cechy niewydolności serca przeprowadzenie takiego zabiegu w chwili obecnej obarczone jest bardzo dużym ryzykiem śmiertelności śród- lub pooperacyjnej. W takiej sytuacji bezpieczniejsze jest leczenie zachowawcze niewydolności komory lewej i doczekanie się poprawy stanu zwykle ok. 4-5 roku życia, kiedy to przeprowadzenie korekcji wady jest mniej ryzykowne i daje lepsze wyniki.
Glikozydy naparstnicy są stosowane w niewydolności mięśnia sercowego przede wszystkim ze względu na ich dodatnie działanie inotropowe, wyrażające się ↑ siły skurczu mięśnia sercowego i usprawnieniem skracania włókien mięśniowych co prowadzi do ↑ objętości wyrzutowej i pełniejszego opróżnienia komory co z kolei powoduje zmniejszenie ciśnienia i objętości późnorozkurczowej w komorach. Ostatecznym efektem jest zwiększenie wydolności niewydolnego mięśnia sercowego.
Skutki hemodynamiczne w jawnej klinicznie niewydolności serca są jednoznaczne i wyrażają się:
- zwolnieniem czynności serca,
- zmniejszeniem ciśnienia późnorozkurczowego w komorze,
- wzrostem kurczliwości i pojemności minutowej serca oraz ↑ RR.
Stanowią one podstawę stosowania glikozydów naparstnicy w leczeniu niewydolności mięśnia sercowego.
Glikozydy nasercowe powodują zwolnienie czynności serca przy rytmie zatokowym. Upośledzają także przewodnictwo przedsionkowo-komorowe wydłużając okres refrakcji węzła zatokowego i zwiększając napięcie nerwu błędnego. Znajduje to zastosowanie w terapii nadkomorowych zaburzeń rytmu głównie przebiegających z szybką czynnością komór.
d) Jakie korzyści przyniosło (-by) monitorowanie tego leku
Metylodigoksyna spełnia wszystkie podstawowe warunki, które kwalifikują lek do monitorowania stężeń, są to
wąski margines bezpieczeństwa (tj. niski stosunek stęż. toksycznego do terapeutycznego)
Monitorowanie leku pozwala na uniknięcie przekroczenia terapeutycznych stężeń leku.
potencjalnie groźne skutki przedawkowania, które mogą być nawet śmiertelne przy jednoczesnej zawodności elektrokardiograficznej i klinicznej oceny przedawkowania leku.
Monitorowanie stężeń leku umożliwia wykrycie przedawkowania często zanim wystąpią objawy kliniczne.
bardzo liczne interakcje glikozydów z innymi lekami prowadzące do nasilenia lub osłabienia ich działania.
dobra korelacja między stężeniem metylodigoksyny w surowicy a stężeniem w mięśniu sercowym i działaniem farmakologicznym leku
zmienność farmakokinetyki w zależności od aktualnego stanu wydolności nerek, wątroby, układu krążenia.
Monitorowanie umożliwia dostosowanie dawki leku do określonej sytuacji klinicznej.
istnienie szeregu czynników zmieniających wrażliwość na glikozydy naparstnicy np. zaburzenia gosp. wodno-
elektrolit., choroby tarczycy, choroby serca (ostra faza zawału i zapalenie mięśnia sercowego)
Monitorowanie umożliwia dostosowanie dawki leku do określonej sytuacji klinicznej.
7. U opisywanego dziecka ważnym wskazaniem do prowadzenia terapii monitorowanej jest wiek (15 doba
życia). Właściwy dobór dawkowania leku zapewniający skuteczną i bezpieczną terapię jest szczególnie
trudny w okresie noworodkowym. Wynika to głównie z odmiennej farmakokinetyki leku w tym okresie.
Zmianie ulega objętość dystrybucji, dystrybucja i wydalanie leku.
Znaczne odmienności w farmakokinetyce leku stanowią wskazanie do prowadzenia terapii monitorowanej,
co w oparciu o uzyskane dane umożliwia zastosowanie odpowiedniego dawkowania.
Monitorowanie stężenia leku pozwala na wykrycie ewentualnego niedodawkowania i tzw. „pozornej terapii”.
e) poziomy terapeutyczne leku monitorowanego u opisywanego pacjenta
Ostatnio stężenie digoksyny w surowicy krwi określa się metodą : - immunofluorescencyjną
- RIA
Konieczna jest przy tym znajomość tzw. tła jakim jest DLIF (Digoxin-like immunoreactiv factor) - endogenny steroid syntetyzowany w korze nadnerczy (niezależnie od ACTH), a także atriopeptydu - hormonu mięśnia sercowego.
Te czynniki działają jak digoksyna.
Pobieranie krwi do badań powinno odbywać się w stanie stacjonarnym, czyli po 4-5 okresach półtrwania, który dla Bemecoru u noworodków wynosi ok. 45 godzin. Najlepiej pobierać krew rano, przed podaniem nowej dawki leku.
U opisywanego noworodka wyznaczono tylko jeden poziom leku. Wynika to z tego, że lek jest stosowany od
8 dni, a więc dopiero osiągnięto stan stacjonarny, który pozwala na wyznaczenie wiarygodnych poziomów leku we krwi. Uzyskany poziom wyniósł 2.5ng/ml, mieści się więc w górnym zakresie stężeń terapeutycznych. Norma dla digoksyny u noworodków wynosi od 0.6 do 2.5ng/ml.
Oprócz oceny poziomu digoksyny we krwi ważna jest podczas terapii także:
- kliniczna kontrola (oberwacja tętna, rytmu serca, częstości oddechów, rozmiarów serca, diurezy)
- utrzymanie właściwej rownowagi kwasowo-zasadowej
- kontrola poziomu białek
- ocena EKG.
2. Inne leki stosowane w leczeniu opisywanego pacjenta
a) wskazania do stosowania w tym konkretnym przypadku
Poza Bemecorem u dziecka są stosowane:
- Captopril (Captopril ) 2 x 3mg
- Aldacton (Spironolacton) 2 x 3mg
Captopril - wskazaniem do zastosowania Captoprilu u opisywanego pacjenta jest zastoinowa niewydolność serca ( powstała w wuniku istniejącej wrodzonej wady serca - VSD).
Jednym z najwcześniejszych zaburzeń hormonalnych rozwijających się w tej chorobie jest aktywacja osi renina-angiotensyna-aldosteron. Powyższe zaburzenia kojarzą się z procesami remodelowania komory lewej prowadzącymi do jej przerostu i rozstrzeni. Dużą rolę w tych procesach przypisuje się tkankowemu( znajdującemu się w ścianie naczyń i w sercu ) układowi RAA.
Głównym mechanizmem działania Captoprilu w układzie krążenia i w tkankach jest blokowanie osi RAA enzymu konwertującego (kininazy II) przekształcającego angiotnsynę I do angiotensyny II. Efektem tego jest zniesienie skutków nadmiernej aktywacji układu RAA tj. zablokowanie niekorzystnych działań zarówno angiotensyny II jak i aldosteronu.
Przejawia się to korzystnymi w zastoinowej niewydolności serca zmianami hemodynamicznymi:
- zmniejszeniem obwodowego oporu naczyniowego
- obniżeniem ciśnienia systemowego
- obniżeniem obciążenia wstępnego i następczego serca
- zwiększeniem objętości wyrzutowej i minutowej przy nie zmienionej częstości pracy serca
- poprawą stabilności elektrycznej serca.
Zmniejszając opory obwodowe oraz obciążenie wstępne i następcze serca poprawiają czynność hemodynamiczną komory lewej, zmniejszają ciśnienie późnorozkurczowe w komorach. Pod wpływem Captoprilu (i innych I-ACE) poprawia się również obwodowy przepływ krwi. Poza tym Captopril przeciwdziała przerostowi mięśnia sercowego i rozrostowi mięśni gładkich naczyń. Wykazuje także efekt antyadrenergiczny (o tyle ważny, że w niweydolności serca dochodzi do stymulacji układu SNS) i inaktywuje wolne rodniki (dzięki obecności grup SH).
Wiele badań klinicznych wykazało iż stosowanie I-ACE zmniejsza umieralność chorych z niewydolnością serca, przy czym poprawa przeżywalności ma wyraźny związek ze stwierdzonym zmniejszeniem wymiarów serca.
Captopril stosowany w monoterapii wykazuje skuteczność terapeutyczną w zastoinowej niewydolności serca. Lek ten stosuje się znacznie częściej w skojarzeniu z innymi środkami farmakologicznymi takimi jak: diuretyki i/lub digoksyną (jak u opisywanego pacjenta).
Wykazano możliwość zmniejszenia dawki leku moczopędnego przy jednoczesnym stosowaniu Captoprilu.
Włączenie Captoprilu do terapii lekiem moczopędnym jest korzystne również z tego powodu, iż leki moczopędne doprowadzają do trwałego pobudzenia układu RAA. Podawany jednocześnie Captopril lub inny I-ACE znosi efekty tego pobudzenia.
Aldacton - jest to lek moczopędny o słabym działaniu zaliczany do tzw. moczopędnych leków przeciwkaliuretycznych. Blokując receptor aldosteronowy w cewce dalszej hamuje zależną od aldosteronu wymianę jonów sodu na jony potasu i wodoru, co w efekcie nasila wydalanie sodu i wody, zmnejsza natomiast wydalanie potasu.
Wskazaniem do jego zastosowania u opisywanego pacjenta jest stan przewodnienia spowodowany zastoinowa niewydolnością serca (manifestujący się głównie obrzękiem powiek i rzężeniami nad polami płucnymi).
W niewydolności serca leki moczopędne podaje się w celu zlikwidowania płucnych i obwodowych objawów zastoju. Są one lekami standardowymi I-rzutu usprawniającymi diurezę i odbarczającymi nadmiernie objętościowo przeciążony układ krążenia.
Wzrost wydalania sodu i wody stymuluje układ RAA dlatego celowe jest łączne podawanie I-ACE (jak to zrobiono u opisywanego pacjenta).
b) efekty leczenia
W wyniku zastosowanego leczenia objawowego uzyskano:
- zwolnienie czynności serca
- ustąpienie duszności
- ustąpienie zmian osłuchowych nad polami płucnymi
- wzrost diurezy;
3. Jakie zmiany wprowadziłbyś w terapii opisywanego pacjenta?
Dziecko jest leczone zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania w niewydolności serca, tzn. zastosowano leki:
- inotropowo dodatni
- I-ACE
- diuretyk,
w wyniku czego doszło do poprawy hemodynamiki serca i ustąpienia objawów zastoinowej niewydolności krążenia.
Jest to jednak terapia objawowa; powinna być ona kontynuowana do czasu kiedy będzie możliwe leczenie przyczynowe, tj. kardiochirurgiczna korekcja wady serca.