Psychologia kryzysu -2

PSYCHOLOGIA KRYZYSU- W II

Zasady postępowania z osobami po próbach samobójczych:

Ludzie, którzy myślą o samobójstwie zaangażowani są w działania o charakterze autodestrukcyjnym i wywołują ambiwalentne uczucia u innych ludzi.Dlatego psychologowie i psychiatrzy niosą zabezpieczenie przed występowaniem negatywnych myśli w stosunku do osób podejmujących działania autodestrukcyjne i także u nich pojawiają się negatywne myśli i niechęć do osób podejmujących zamachy samobójcze. Są jednak takie sytuacje, w których muszą interweniować aczkolwiek nie muszą podejmować długotrwałej terapii.Każdy kto znalazł się w sytuacji, w której ma kontakt z osobą o tendencjach autodestrukcyjnych, musi mieć podstawowe umiejętności zmagania się z tą sytuacją aczkolwiek nie musi kontynuować leczenia. Pierwszy kontakt z osobą o tendencjach autodestrukcyjnych jest bardzo ważny.Ma on bardzo często miejsce w rozmowie telefonicznej.Wiedzą o tym szczególnie osoby pracujące w telefonach zaufania.Tu obowiązuje podstawowa zasada - jeżeli dzwoniący zgłasza, że myśli o samobójstwie i ryzyko popełnienia samobójstwa jest duże ( a ocena tego ryzyka jest bardzo trudna) to wtedy należy umówić się jak najszybciej na spotkanie gdyż samobójstwo nie czeka na umówioną godzinę.Ważne jest również aby pamiętać iż osoba o tendencjach autodestrukcyjnych doświadczyła już odrzucenia swojej osoby co między innymi skierowało ją na ścieżkę autodestrukcji dlatego też nie może ona doznać odrzucenia ze strony profesjonalisty. profesjonalista- psycholog, psychiatra powinien podkreślić, że pragnie zrozumieć co wydarzyło się w życiu klienta ale musi mieć pewien czas aby to ustalić. Po wyborze właściwego miejsca osobie o tendencjach autodestrukcyjnych powinno pozwolić się aby zaprezentowała swoją historię.Wybór miejsca jest ważny i musi spełniać proste kryteria,które obowiązują także w innych badaniach- spokojne,ciche miejsce gdzie nikt nie zakłóca i nie przerywa nam rozmowy. Osoba planująca popełnić samobójstwo powinna mieć możliwość opowiedzenia swojej historii. Rodzaj zadawanych pytań- najlepsze są pytania pośrednie w tej pierwszej rozmowie.Zalecane są komentarze typu :”musisz być naprawdę zmartwiony tym co się wydarzyło `' lub „czy możesz mi więcej powiedzieć o tym”. Niektóre osoby mogą ujawniać opór ale można także milczeć gdyż chodzi tylko o to by dać do zrozumienia,że jesteśmy gotowi nieść pomoc.

Stopień zamachów samobójczych :

Aby określić stopień zamiaru samobójczego potrzebne są bardziej bezpośrednie pytania.Myśli o samobójstwie i zachowania zazwyczaj koncentrują się wokół relacji interpersonalnych bo nikt nie jest „samotną wyspą”a w samobójstwie to jakby inna osoba zostaje zabita, jest tu pragnienie zemsty, zadania komuś bólu.Należy więc w wywiadzie dociekać jaka była rola osób znaczących w podjęciu decyzji samobójstwa czy też w tym, że człowiek w ogóle pragnie odebrać sobie życie. Zamiar samobójczy ocenić można w oparciu o przebieg planu samobójczego.Należy ocenić także stopień izolacji osoby.Wiadomo bowiem, że samotność danej osoby, brak wsparcia społecznego jest poważnym czynnikiem ryzyka samobójczego.Czyli pytamy pacjenta czy ma jakiekolwiek znaczące kontakty, czy został w tych kontaktach zraniony.Zadaje się wtedy otwarte pytania: „Co myślisz o życiu i śmierci”?Pytania typu:”Czy naprawdę chcesz popełnić samobójstwo” jest nie wskazane dlatego, że pragnienie śmierci jest tylko hipotezą, ma ono charakter ambiwalentny, do ostatniej chwili toczy się walka pomiędzy siłami samozachowawczymi i siłami autodestrukcyjnymi więc pytanie: „Czy rzeczywiście chcesz odebrać sobie życie „ może nie pozwolić na ujawnienie prawdy gdyż samobójstwo to rodzaj gry ze śmiercią. Najważniejsza decyzja to ocena stopnia zagrożenia życia.Potrzebna jest do tego wiedza kliniczna oraz intuicja czyli „ szósty zmysł”. Dla niektórych osób wystarcza już ujawnienie własnych negatywnych myśli i uczuć czyli wystarcza już proces tzw. wentylacji.Jeśli nie występuje choroba psychiczna np. depresja endogenna czy schizofrenia to działania autodestrukcyjne przyniosły pewną korzyść i doprowadziły do pozytywnych zmian w relacjach interpersonalnych i dalsze kontakty interweniujące nie są już konieczne.Aczkolwiek możliwość dalszych spotkań powinna być otwarta szczególnie jeśli poparcie społeczne nie jest wystarczające. Dla niektórych pacjentów konieczna jest hospitalizacja, która w wielu przypadkach chroni życie.Należy wtedy podkreślić pacjentowi,że celem hospitalizacji nie jest ukaranie za jego zamach samobójczy ale jest to ochrona jego życia.

Aczkolwiek Litman wskazuje, że są negatywne strony hospitalizacji.Wzmaga ona jakby pasywność pacjenta ale niemniej w niektórych przypadkach jest konieczna jako ochrona jego życia.Dodatkową korzyścią hospitalizacji jest fakt, że pacjent na jakiś czas wyłącza się z trudnych nieraz dla niego warunków domowych, wyłącza się od pracy zawodowej . Hospitalizacja jest konieczna gdy grozi następne samobójstwo. Większość osób o tendencjach autodestrukcyjnych uzyskuje już poprawę po pierwszych kontaktach czyli w toku interwencji kryzysowej i nie jest już potrzebna dalsza terapia.Niemniej powinno wytyczyć się jakiś krąg działania i nie tracić osoby z oczu. Nieliczne osoby wgWHO wymagają dłuższego wsparcia 2-3 miesiące.Ważne jest aby do tego porocesu interwencji włączyć osoby znaczące dla pacjenta gdyż każde uczucie człowieka ma charakter ambiwalentny.Jak mówił Freud w każdym uczuciu jest jakiś negatywny osad i ten osad może przybierać różne rozmiary.Jeżeli przy terapeucie są rozmowy z osobami znaczącymi to łatwo dochodzi do tego żeby ambiwalencja uczyuć została przekazana, aby negatywne uczucia, które zostały stłumione znalazły właściwy wyraz społecznie akceptowany, aby pacjent mógł powiedzieć o swoich żalach ,uprzedzeniach i negatywnych postawach wobec osób znaczących w obecności terapeuty w sposób możliwy do przyjęcia.Jest to ważne gdyż ambiwalentne uczucia mogą zostać wyrażone przez działanie sił autodestrukcyjnych. Wiemy bowiem, że w skład syndromu prasuicydalnego czyli zespołu objawów przedsamobójczych wskazanego przez RINGELA chodzi właśnie o tłumioną agresję, która nie znalazła ujścia. Pacjent aż kipi ze wściekłości a nie potrafi tego okazać w sposób akceptowany społecznie, a w obecności osób trzecich - fachowca może rozładować negatywne uczucia w sposób możliwy do aprobaty. Osoby zaangażowane w terapię osób autodestrukcyjnych muszą zważać na ich wymagania. Nie można jednak tych wymagań spełniać w sposób niekontrolowany. Wskazane jest aby wykazać iż osoba musi ponosić odpowiedzialność za swoje postępowanie. Ważne jest również aby razem z interweniującym dojść do innych sposobów rozwiązywania trudnych i bolesnych sytuacji niż poprzez zamach na swoje życie. Chodzi oto aby pacjent nie znalazł się ponownie w sytuacji kryzysowej bo kryzys może powrócić. Trzeba osobę wyposażyć w umiejętności rozwiązywania problemów, dostrzegania innych niż samobójstwo możliwości. Trzeba jasno uświadomić pacjentowi, że zaangażowanie terapeuty jest ograniczone w czasie i kiedyś nastąpi koniec terapii. Pod koniec terapii zaufanie osoby do siebie powinno wzrosnąć, powinna ta osoba stanąć już na własnych nogach, powinna znać cel życia już bez pomocy profesjonalisty. Niektóre osoby np. samotni rodzice, którzy mają nieliczną rodzinę, pacjenci z osobowością typu border line czy z chronicznymi zaburzeniami psychicznymi wymagają długotrwałej perswazji.

Leczenie Farmakologiczne :

Leczenie farmakologiczne niesie za sobą pewne niebezpieczeństwo iż pacjent pozbiera leki i potem wykorzysta je do zamachu samobójczego. Niemniej jednak wielu suicydologów podkreśla, że w niektórych przypadkach np. depresji uwarunkowanej biologicznie nie ma możliwości powrotu do równowagi psychicznej bez leczenia farmakologicznego. Myśli o samobójstwie i zachowaniu autodestrukcyjnym powracają.Czyli celem terapii pacjenta jest nauczenie go rozwiązywania problemów i dostrzeganie innych możliwości. Dla potencjalnych samobójców charakterystyczne jest dostrzeganie jednego rozwiązania i nie widzą innych możliwości. Wiąże się to z pewnością z tym o czym pisał Neuringer, czyli ze sztywnoscią procesów poznawczych-liczy się tylko jedno rozwiązanie.Trzeba mieć po prostu świadomość , że myśl o samobójstwie powróci i im bardziej się osobę wyposaży w umiejętności zmagania się z taką sytuacją,tym mniejsza szansa iż nastąpi powrót kryzysu.

Osoby szczególnie narażone wgWHO na ryzyko popełnienia samobójstwa :

1grupa : Są to osoby, które już w przeszłości próbowały popełnić samobójstwo. 1% tych osób popełni samobójstwo dokonane. WgWHO milion osób każdego roku popełnia samobójstwo. Ryzyko jest szczególnie duże w pierwszym roku po popełnieniu próby samobójstwa. Szczególnie krytyczny okres jak mówi SHNEIDMAN to 3 miesiące po wydobyciu się z największej depresji, ponieważ depresja obniża aktywność, człowiek w depresji nie ma siły i gdy wydobywa się z depresji to zyskuje dostatecznie dużo energii aby popełnić samobójstwo. W niektórych przypadkach jest to strach przed powrotem depresji 2 grupa : Są to osoby uzależnione od alkoholu i innych substancji. Alkoholizm i narkomania w szczególny sposób wiążą się z samobójstwem. Jest tu widoczny wpływ kultury. Szczególnie duże spożycie jest na wschodzie a liczba samobójstw największa jest właśnie na Litwie i Rosji. 3 grupa :Są to młodzi mężczyźni. Mężczyźni statystycznie popełniają częściej samobójstwa dokonane niż kobiety. Kobiety statystycznie popełniają częściej samobójstwa usiłowane. DURKHEIM podkreślił iż kobiecość zabezpiecza przed samobójstwem. Istotnie wskaźniki dokonywania samobójstw są małe choć zaczęły w krajach zachodnich wzrastać szybko w latach 60. Wiązało się to z tym, że kobiety w tych latach zaczęły pracować zawodowo i zaczęto lansować model wspaniałej żony, matki, kochanki i pracownika jednocześnie. Kobieta nie umiała sprostać tym standardom i to spowodowało falę samobójstw. Teraz kobiety popełniają samobójstwa dużo rzadziej, wyjątek stanowi tylko Japonia. Do samobójstw młodych mężczyzn przyczynia się bezrobocie, które bardzo koreluje z samobójstwem, zmiana ról społecznych i osłabienie się więzów w rodzinie.Charakterystyczny dla młodych mężczyzn jest fakt, że nie są oni skłonni do poszukiwania pomocy gdy mają problemy emocjonalne i nie szukają porad specjalisty. 4 grupa : Są to młode kobiety. Dotyczy to Indii i Chin. Młode kobiety w Indiach i Chinach mają wyższy wskaźnik samobójstw co jest związane z pozycją społeczną. Wiąże się to z kulturą gdzie mąż lub brat czy ojciec może zabić kobietę gdy przyłapie ją w sytuacji jednoznacznej i nie grozi mu za to żadna kara. Mąż może wyrzucić kobietę z domu tylko z tym co ma na sobie bez pieniędzy. W Indiach aranżuje się małżeństwa i gdy dziewczyna nie spodoba się mężczyźnie lub jego rodzinie to może być powód do samobójstwa dla kobiety. 5 grupa : Są to starsi. Wzrasta wskaźnik samobójstw osób starszych w prawie wszystkich krajach. U starszych ludzi pojawia się depresja i osłabiają się funkcje poznawcze wraz ze zmniejszeniem się udziału w życiu społecznym. Czasem jest to tylko pseudodemencja , czasem jest to tylko związane z przebiegiem jakiejś choroby. Nie jest to nieodłączna część starzenia się. WgWHO nie wolno łatwo ulegać eutanazji lub samobójstwie w asyście. Samobójstwo w asyście to koncepcja autorstwa DIEHSTRA i SPEER. Powstała na początku lat 90- tych w Holandii i nawiązuje ona do koncepcji samobójstwa racjonalnego. Samobójstwo racjonalne wiąże się z koncepcją P. BUTTIN, która uważa, że nie należy w każdym przypadku stosować interwencji kryzysowej zapobiegającej samobójstwu. Są przypadki wg Peggy Buttin, w których samobójstwo jest racjonalnym rozwiązaniem i trzeba pomóc człowiekowi popełnić samobójstwo. Są trzy sytuacje wg Buttin, które usprawiedliwiają myśl o samobójstwie:

nieodwracalne kalectwo
nieodwracalna choroba
starszy wiek

W tych trzech przypadkach powinno się uznać, że to są racjonalne powody i jeżeli pacjent życzy sobie samobójstwa to należy to zaakceptować. Diehstra dodał do tego jeszcze nieuleczalną depresję. W związku z tymi koncepcjami powstało w Holandii samobójstwo w asyście.Zbiera się komisja w skład której wchodzi psycholog, lekarz, prawnik, etyk i duchowny i analizują czy człowiek ma racjonalne powody by odebrać sobie życie. Myśl o samobójstwie musiała występować co najmniej od 6 miesięcy. Komisja naradza się i jeśli werdykt jest na tak (jeden na pięć przypadków jest na tak ) wtedy pomaga się pacjentowi w przeprowadzeniu samobójstwa: zawiadamia się rodzinę, pomaga spisać testament, pomaga w przeprowadzeniu samego samobójstwa. Ma to związek również z działalnością Towarzystwa Psychiki, które powstało w USA oraz opublikowaniem książki pt. „Ostateczne wyjście”. Autor tej książki podaje skuteczne sposoby odebrania sobie życia. Z tych sposobów skorzystał Jerzy Kosiński . Autor tej książki Wolk-Wesseman dopomógł popełnić samobójstwo swojej żonie chorej na nowotwór podając jej truciznę. Amerykanie zrobili referendum w 5 stanach czy wprowadzić samobójstwo w asyście i na 5 stanów tylko jeden wyraził zgodę. Komisja z USA była zbulwersowana 2 przypadkami samobójstwa w asyście w Holandii: kobiety- pielęgniarki, która miała dwoje dzieci, jeden syn popełnił samobójstwo a drugi zginął w wypadku i właśnie zmarł ojciec. Przed śmiercią powiedziała, że nie powinni młodzi ludzie umierać samobójczą śmiercią. Amerykanie zarzucili Holandii, że powinni wykorzystać tą myśl i włączyć tą kobietę do działań interwencyjnych np. telefon zaufania, dając jej cel do życia. Drugi przypadek, który zbulwersował USA-młody mężczyzna z HIV. Przyjmuje się, że powodem samobójstwa w asyście musi być ból nie do zniesienia. WHO zaleca aby łatwo nie ulegać eutanazji i samobójstwu w asyście. Okazuje się, że 50% eutanazji w Holandii jest bez zgody i wiedzy pacjenta albo się pacjenta szantażuje. Tylko 7% ludzi chorych pragnie umrzeć. Choroby fizyczne często występują u osób starszych i towarzyszące im objawy psychiczne rozumie się jako związane z chorobą fizyczną, tymczasem może to być niezależna depresja , która podlega terapii. Podkreśla się, że leki psychotropowe i inne, które stosuje się u ludzi starszych ze względu na ich choroby działają mocno i mogą doprowadzić do zmiany stanu psychicznego i np. spowodować depresję. 6 grupa ryzyka - to osoby w żałobie. Są to osoby, które doświadczyły śmierci kogoś bliskiego, szczególnie samobójczej śmierci. Shneidman nazywa ich ofiarami ocalenia bo niby żyją ale co to za życie. Szczególnie krytyczny dzień to rocznica śmierci gdyż w tych dniach wzmaga się możliwość popełnienia samobójstwa i chęć połączenia się ze zmarłym. W przypadku żałoby nie ma tutaj depresji. Jeśli ostry ból po śmierci trwa dłużej niż 6 miesięcy to należy wtedy rozważyć czy to nie jest depresja. Wiadomo, że 10%-20% ludzi nigdy nie wyzwoli się od śmierci bliskiej osoby. Po 6 miesiącach należy więc podjąć leczenie 7 grupa - to pierwotni mieszkańcy kraju np. Indianie w USA. Grupy te doznały psychologicznej i społecznej deprywacji, nie były odpowiednio zaspokojone, zmiana polityki w stosunku do grup pierwotnych. Nie można zapominać, że samobójstwo jest najbardziej indywidualnym czynem człowieka, sprawą osobistą. Należy wnikać w każdy przypadek osobno a nie patrzeć, że to grupa ryzyka. 8 grupa - to osoby mające konflikty z tożsamością seksualną. Jest to też uwarunkowane kulturowo bo w niektórych kulturach są bardziej akceptujące postawy w stosunku do homoseksualistów a w innych kulturach się ich tępi. Homoseksualiści, którzy nie akceptują swojego kierunku popędu seksualnego i cierpią z powodu swojej odmienności, mają wyższe ryzyko działań autodestrukcyjnych. Niektórzy homoseksualiści akceptują swoja odmienność. Należy zbadać czy nie biorą tu udziału zaburzenia funkcjonalne i nie można stwierdzić po prostu, że to homoseksualista cierpiący z powodu swojej odmienności bo może to być np. depresja. 8 grupa - to emigranci. Mówi się tu nie tylko o emigrantach z kraju do kraju ale też ze wsi do miasta. Bardzo ważne jest tu dostarczenie wsparcia społecznego. 9 grupa - to ruchy działające w okręgach wiejskich. Gdy małe farmy przekształciły się duże, poginęły PGRy to pojawiło się bezrobocie, na wsi jest gorszy dostęp do wszelkiej opieki zdrowotnej. 10 grupa - więźniowie w więzieniu. Jest tu wyraźne powiązanie pomiędzy antyspołecznym i impulsywnym działaniem a tendencjami autodestrukcyjnymi i agresją ( podobnie jak istnieje powiązanie pomiędzy działaniem autodestrukcyjnym a alkoholizmem i narkomanią ).Dochodzi tu również strata wsparcia społecznego i odrzucenie.

11 grupa - osoby z chorobami fizycznymi. WgWHO wzrasta wskaźnik samobójstw u osób z chorobami fizycznymi, szczególnie gdy towarzyszy im ból. Ważne jest zrozumienie, że choroba fizyczna niesie zagrożenie kalectwem, niemożnością powrotu do pracy itd. Ocena powagi zamiaru samobójczego, która wchodzi w skład interwencji kryzysowej należy do tej pierwszej osoby interweniującej i musi ona podjąć decyzję czy powinna mieć miejsce hospitalizacja czy tylko interwencja. 8 na 10 osób zapowiada samobójstwo. WgLENTAXA u samobójców występują działania przygotowujące np. wyjęcie pieniędzy z banku, testament, list pożegnalny. Występuje także wybranie momentu próby samobójczej np. gdy nie ma nikogo w domu , środki ostrożności gdyby próba była nieudana. Następnie po dokonaniu próby nie szuka pomocy, nadal twierdzi, że chce umrzeć, wyraża nadzieję iż próba mogła by go zabić, wyraża żal iż próba nie powiodła się.

Metody dodatkowe, które pozwalają ocenić ryzyko samobójstwa to:

zamachy samobójcze w przeszłości
depresja lub mania
alkoholizm
osobowość antyspołeczna

Lentax nie wymienia tutaj osobowości border line aczkolwiek ona najbardziej koreluje z tendencjami samobójstwa.

Czynniki społeczne powodujące próbę samobójstwa :

-bezrobotny

-osamotniony

Czynniki medyczne :

-poważna choroba fizyczna np. nowotwór

Im więcej czynników występuje z wymienionych powyżej tym większa szansa, że pacjent popełni samobójstwo.

Również interesujące kryteria przedstawia MALTSIER nazywając je sygnałami niebezpieczeństwa i świadczą o tym, że samobójstwo może nastąpić gdy jest :

Nagła zmiana przyzwyczajeń np. ktoś kto cenił porządek nagle staje się niechlujny .
Może nastąpić zmiana orientacji seksualnej.
Izolacja -osoba mająca wiele kontaktów towarzyskich nagle zaczyna się izolować.
Niskie poczucie własnej wartości. Niskie poczucie własnej wartości to najpoważniejszy problem w psychologii i każda terapia zmierza do podniesienia poczucia własnej wartości. To niskie poczucie własnej wartości stoi za uzależnieniami, samobójstwami. Są koncepcje mówiące, że każde poważne zaburzenie ma za sobą w tyle niskie poczucie własnej wartości.
Niestałość, niedojrzała osobowość, która przejawia się w niechęci do pracy , alkoholiźmie, narkotykach, zmianie partnerów życiowych-to cechy osobowości antyspołecznej. Przy osobowości antyspołecznej związek monogamiczny może trwać tylko rok.
Narzekanie, skargi dotyczące własnego ciała i nie mające podstaw organicznych.
Identyfikacja z kimś kto popełnił samobójstwo. Osoby, które mają samobójcę w rodzinie lub najbliższym otoczeniu, ujawniają wyższe ryzyko popełnienia samobójstwa.
Depresja. Jeżeli wiąże się ona z alkoholizmem, to na 30% będzie popełnione samobójstwo.
Ujawnianie swoich samobójczych planów, groźby samobójcze. Przeważnie nie są one traktowane poważnie gdyż istnieje błędna koncepcja, że osoby, które grożą samobójstwem, samobójstwa nie popełnią (Shneidman). Najważniejszy czynnik ryzyka samobójczego to brak nadziei na pomyślne rozwiązanie problemów ( Beck ). Badania osób po próbach samobójczych oraz depresyjnych pacjentów, u których w historii życia nie występowały próby samobójcze wykazują, że czynniki poznawcze - poczucie niepowodzenia, pesymizm, nienawiść do siebie, smutek, wybuchy płaczu , są czynnie związane z samobójstwem. Poczucie beznadziejności u Becka jest to stały schemat, który wywołuje negatywne oczekiwania. U niektórych osób jest to cecha charakterystyczna. Maltsberger mówi, że ludzie nawet w najgłębszej depresji, którzy mają nadzieję iż ta tortura minie , to samobójstwa nie popełnią. Popełniają je osoby, które nie mają żadnych nadziei, że ten przykry stan minie. Więc celem interwencji kryzysowej jest wzbudzenie nadziei a kryzys suicidalny jest przemijający i można się z niego wydobyć.

Interwencja kryzysowa u ludzi młodych :

W ostatnich latach nie zmniejszyły się techniki samobójstw u ludzi młodych mimo wzrostu zainteresowania tym problemem. Od 30% do 60% młodzieży powtarza zamach na swoje życie, nie poprzestając na jednej próbie. Amerykanie obliczyli, że poprzez samobójstwo młody człowiek traci 53 lata życia, pracy dla społeczeństwa, a państwo na tym traci 460 milionów dolarów na jednej osobie. Istnieje korelacja pomiędzy problemami natury psychiatrycznej a autodestrukcyjnym zachowaniem. Większość młodocianych samobójców ujawnia zaburzenia osobowości. Badania wykazały, że mają oni sztywność procesów poznawczych, która powoduje iż widzimy tylko jedną opcję - samobójstwo.

Wg OTTINO są trzy podst. warunki do zapobiegnięcia ponownej próbie samobójczej :

Przezwyciężenie wewnętrznych oporów do leczenia
Zmniejszenie ryzyka powtórnej próby poprzez zwiększenie oczekiwanej długości życia .
Zwiększenie osobom dorastającym, możliwości poprawienia jakości życia.

Oczywiście najpierw trzeba pomóc w przezwyciężeniu kryzysu samobójczego.

Jest wiele przyczyn dla których młodzi ludzie unikają pomocy. Jest to między innymi uczucie wstydu lub lęk, że człowiek zostanie uznany za psychicznie chorego. Ten lęk również powstrzymuje młodych przed zwierzaniem się gdy myślą o samobójstwie. Z badań wynika, że powiernikiem w okresie dorastania częściej są rówieśnicy a nie specjalista. Zetknięcie ze śmiercią powoduje czasem, że człowiek ma wrażenie, że panuje nad swoim życiem i jest wtedy poprawa stanu psychicznego. To zetknięcie ze śmiercią jest różnie traktowane np. lekarze wiedzą ile leków zażyć by się zabić ale młoda osoba nie wie i lekarze traktują próbę jako demonstrację. Inni podkreślają znowu , że moment zamachu na własne życie przypomina psychozę - ktoś jest jakby splątany i później zapomina co się wtedy działo. W innych przypadkach pojawia się rozpacz, że jest się wciąż żywym. Kienhorst twierdzi , że pierwszy kontakt z pacjentem po próbie samobójczej powinien być nawiązany już kilka godzin po próbie samobójczej nim zacznie działać wstyd i przyjdzie czas na refleksję. Podstawowy warunek podczas pierwszego kontaktu to stworzenie terapeutycznego sojuszu. Bo interwencja kryzysowa wg Ottino polega na wytworzeniu terapeutycznego sojuszu silnego dostatecznie aby przezwyciężyć skłonność do odrzucenia pomocy. Można to już wytworzyć poprzez umożliwienie młodocianemu opowiadania o swoich problemach, które doprowadziły do kryzysu. Jest to próba zainteresowania go przyczynami kryzysu zanim problem stanie się trywialny. Czasem należy cofnąć się do etapów wcześniejszych i trzeba przeanalizować dzieciństwo. Niektórzy suicydolodzy także Litman twierdzą, że powinien być okres gdzie nie ma kontaktu z rodziną, przyjaciółmi jeśli pacjent sobie tego nie życzy. Powinien być 24 godzinny czas na wycofanie się ze wszystkich kontaktów (Woth-Wasserman ). Dorastającemu przyznaje się prawo do odmowy spotkania z rodzicami. Aczkolwiek na dłuższą metę nie jest to pożądane. Ktoś musi jednak spotkać się z rodzicami o czym dorastający wie. Często jest to psycholog, pracownik społeczny. Terapeutyczny sojusz w idealnej wersji, który został nawiązany w czasie interwencji kryzysowej doprowadza do długotrwałego leczenia. Czyli jest interwencja- sojusz a potem na ogół terapia psychoanalityczna. Czynnik, który najbardziej powstrzymuje pacjentów od leczenia się jest nieznajomość przyczyn, które pchnęły go do samobójstwa. Interwencja kryzysowa powinna być agresywna aby pacjenci stali się świadomi łańcucha podświadomych skojarzeń, które doprowadziły do autodestrukcyjnego rozwiązania problemu.

Zasady kryzysu, sposoby postępowania w kryzysie suicydalnym :

Kryzys normalny może przekształcić się w kryzys suicydalny a interwencja kryzysowa polega na ocenie stopnia zagrożenia życia. Czasami człowiek nie ujawnia, że zamierza odebrać sobie życie. Kienhorst zaleca zadanie bezpośredniego pytania: „Powiedziałeś mi o swoich problemach i uczuciach, zastanawiam się czy czasem nie przychodzą ci myśli aby odebrać sobie życie ?” Nie jest łatwo zadać takie pytanie i wokół niego wytworzyły się pewne MITY :

Nie można zadawać takiego pytania gdy nie ma się długotrwałego związku z pacjentem.
Tego typu pytanie może sprowokować zamach na własne życie. Nie jest prawdą, że długotrwały związek upoważnia do tego typu pytań i doświadczenie kliniczne uczy, że to pytanie należy zadać już przy pierwszym spotkaniu. Gdy zadajemy to pytanie, pacjent zda sobie sprawę , że można dyskutować o wszystkich sprawach z interweniującym i spowoduje to wzrost bliskości. Nie jest prawdą, że to pytanie może sprowokować do zamachu samobójczego. Czasem osoby myślące o odebraniu sobie życia mają poważne trudności z ujawnieniem swoich planów i zamiarów i trzymają je w sekrecie. Jest to dodatkowa kropla do kielicha. Ma ona wrażenie, że nie ma o tym komu powiedzieć, że jest sama na świecie, nikogo nie obchodzi, że myśli o samobójstwie. Warto też wiedzieć w jakim stopniu sytuacja jest niebezpieczna. Im więcej planów tym sytuacja jest bardziej niebezpieczna. Czyli gdy wybrane jest miejsce, czas i sposób popełnienia samobójstwa sytuacja jest bardziej niebezpieczna. dlatego należy zapytać oto pacjenta. Jak każdy kryzys także kryzys suicydalny cechuje pewien chaos i trzeba tu wprowadzić pewien porządek. Konieczne nadanie jest pewnej struktury. Formą nadania takiej struktury są np. spotkania każdego dnia, bycie specyficznym i konkretnym odnośnie problemów i sposobów ich rozwiązywania. Ważna powtarzająca się rzecz w interwencji to mobilizowanie osób znaczących ze środowiska osoby dotkniętej kryzysem suicydalnym aby udzielały wsparcia oraz przerwanie klimatu izolacji i samotności. Interweniujący musi zadawać bezpośrednie pytania i musi być dyrektywny gdyż nie dyrektywny styl może zwiększyć dezorientację osoby. Ważna rzecz to fakt, że interweniujący nie może dyskutować o wartości życia , nie może mówić np.” ty chcesz odebrać sobie życie, a życie jest takie piękne „ gdyż życie może być piękne dla osoby interweniującej a może być przykre dla osoby, której udzielamy pomocy. Gdy interweniujący będzie mówił o wspaniałości życia pacjent poczuje iż nikt go nie rozumie. Należy więc się skupić na konkretnych problemach , które doprowadziły do samobójstwa. Trzeba dociec co spowodowało, że pacjent chce odebrać sobie życie.

Osoby dorastające o tendencjach samobójczych mają poczucie winy, czują się często zawstydzeni, jest im trudno ujawnić swoje myśli do innych osób. Otwarty i nie potępiający przebieg wywiadu pozwala im na powiedzenie prawdy. PODSTAWOWE INFORMACJE DO ZEBRANIA DLA INTERWENIUJĄCEGO TO WIĘC :

ryzyko popełnienia samobójstwa
powody dla których chciał popełnić samobójstwo
historia poprzednich zamachów samobójczych

Czasami przyczyna samobójstwa jest na tyle jasna, wiadomo co dalej robić. Należy również zadać pytanie jak zapobiec samobójstwu. Większość młodych ludzi potrafi odpowiedzieć na to pytanie. Ważna jest też analiza poprzednich prób samobójczych bo to wzmaga ryzyko samobójstwa. Trzeba zapytać czy dorastający był już w przeszłości na granicy popełnienia samobójstwa i co go powstrzymało. Należy również pytać jakich spodziewamy się korzyści po samobójstwie.

Interweniujący powinien starać się przekonać osoby o tendencjach autodestrukcyjnych oraz ich rodziców, że są również inne rozwiązania problemu niż samobójstwo. Trzeba sprawić by starał się o pomoc bo ktoś inny może pomóc rozwiązać ten problem. Samobójstwo może być traktowane jako reakcja na sytuacje dla której nie można znaleźć żadnego innego rozwiązania. Większość osób, która próbowała popełnić samobójstwo szukała innych rozwiązań swojego problemu ale ich nie znalazła. Dlatego trzeba pomóc w znalezieniu jakiś alternatyw i wtedy kryzys zostaje przejściowo rozwiązany. Interweniujący przywraca nadzieję a brak nadziei jest ważnym predykatorem zamachu samobójczego. Interweniujący obiecuje, że pomoże w rozwiązaniu problemów a jeżeli nie potrafi tego zrobić to sam musi szukać pomocy. Litman twierdzi, że w przypadku osoby o tendencjach autodestrukcyjnych powinno być dwóch terapeutów gdyż odpowiedzialność musi zostać podzielona. Ponadto często zdarzają się samobójstwa gdy terapeuta wyjeżdża na wakacje, a dwóch terapeutów może temu zapobiec. Czasami rodzice nie wierzą, że są problemy z dzieckiem lub chcą ukryć konflikty w rodzinie. Czasem rodzice nie wierzą w psychiatryczne problemy dziecka i stosują tu mechanizm zaprzeczania rzeczywistości. Autodestrukcyjne skłonności u młodych powinny być traktowane na serio. Po interwencji kryzysowej nie należy tracić pacjenta z oczu i dalej śledzić jego losy gdyż wiadomo, że kryzys suicydalny powraca.

D. Wolh- Wasserman wskazała najważniejsze błędy popełniane w pracy z samobójcami:

Niedocenianie zagrożenia samobójstwa.
Nie prowadzenie dyskusji po próbie samobójczej w czasie terapii.
Pozwalanie sobie na wejście fałszywego poczucia bezpieczeństwa czyli na podst. obietnicy pacjenta, że nie podejmie się następnej próby samobójczej.
Zła interpretacja zamachu samobójczego, nie traktowanie go jako krzyku o pomoc.
Wyolbrzymienie prowokacyjnych, agresywnych i niedojrzałych stron osobowości pacjenta.
Zaprzeczenie ważności własnej osoby dla pacjenta czyli niedocenianie, że jest się osobą ważna dla pacjenta stąd te samobójstwa podczas wyjazdów terapeuty na wakacje.
Niepowodzenie w zachęcaniu pacjenta do podjęcia dalszego leczenia.
Uczucie, że nie stanowi się dla pacjenta terapeutycznego wsparcia.
Własne wyolbrzymione poczucie beznadziejności dotyczące efektów terapii pacjenta dodatkowo uwikłanego w alkoholizm lub narkomanię.
„Bycie zadowolonym” gdy pacjent po kilku spotkaniach oświadcza, że czuje się już lepiej, bez głębszego wniknięcia w przyczyny tego zachowania.
„Bycie zmartwionym” gdy są niewystarczające efekty w terapii.

Takie reakcje rodzą się w trakcie pracy z pacjentem o tendencjach autodestrukcyjnych ale jeszcze szybciej powstają w pracy z osobami używającymi alkoholu i narkotyków.

W przypadku osób o tendencjach autodestrukcyjnych terapeuta musi zmagać się z tym, że pacjent stosuje mechanizm zaprzeczania rzeczywistości , tłumi agresję oraz ma silną ambiwalencję uczuć. Są też przypadki idealizowania terapeuty jak i pomniejszania jego wartości -testuje się w ten sposób wytrzymałość terapeuty.

Ważne jest by terapeuta ujawniał postawy nacechowane ciepłem, stanowił dla pacjenta źródło oparcia w ostrej fazie kryzysu, aby przeciwdziałał rozpaczy pacjenta i ukazał, że jest ktoś kto się o niego troszczy. Interpretacje, konfrontacje, wyjaśnienia powinno odłożyć się na dalsze etapy. Najważniejsze jest ciepło i wsparcie. Ważne jest także aby pacjent mógł kontrolować własną chaotyczną sytuację życiową. Należy poszukiwać kontaktu z pacjentem gdy zostanie on zerwany, nie tracić z oczu pacjenta, który został skierowany na inne leczenie. Interesujące postępowanie z osobami o tendencjach autodestrukcyjnych w kryzysie podają Berman i Jobes : Pierwszy krok to ustalenie ryzyka popełnienia samobójstwa. Trzeba zwrócić tu uwagę czy ryzyko jest natychmiastowe czy duże lub małe.

Berman i Jobes wyodrębnili w młodocianej grupie osoby, które są narażone na większe ryzyko popełnienia samobójstwa :

Dorastający, który jest w depresji. U dorastających depresja może przyjmować różne nietypowe się objawy i może przejawiać zachowaniem buntowniczym.
Grupy nadużywające alkoholu lub narkotyków. Alkohol i narkotyki bowiem mogą służyć jako sposób zmagania się z depresją. Często sięgają młodzi ludzie po alkohol lub narkotyki by osłabić ból psychiczny.
Młodociani z osobowością border line lub schizotymiczną, w których historii życia były wybuchy złości. Jest interesujące powiązanie między samobójstwem a impulsywnością. Freud mówił o tłumieniu agresji i tendencjach do autodestrukcji ale również ujawnianie depresji w sposób niekontrolowany koreluje z podwyższonym ryzykiem samobójstwa.
Dorastający w zaburzonym zachowaniu mającym cechy osobowości antyspołecznej.
Osoba izolowana żyjąca na poboczu grupy.
Sztywny perfekcjonista „gwiazda” zagrożony gdy nie osiąga zamierzonego progu osiągnięć.

Faberow stwierdził, że samobójcęmożna wyhodować bo samobójstwo łączy się z pewnymi określonymi metodami wychowawczymi. Można to zrobić przez rozbudzenie w dziecku wysokich ambicji a równocześnie stawia się mu wysokie wymagania, których nie jest w stanie spełnić ( (np.”Przynoś mi same 5”) oraz stale okazywać niezadowolenie, dysaprobatę.

7. Osoba mająca psychozę -urojenia. Wiemy, że część samobójstw jest u psychotyków i czasem samobójstwo rozpoczyna proces psychotyczny.

8. Dorastający w czasie kryzysu, który może przekształcić się w kryzys suicydalny -występuje tu impulsywność.

Leczenie kryzysu suicydalnego wymaga czasu jak mówi Berman i Jobes. Należy dać pacjentowi numer telefonu, uprzedzić, że może dzwonić w wybranej porze, dać mu rozkład zajęć by wiedział gdzie jego terapeuta przebywa w danej chwili. Wg. Litmana terapia kryzysowa jest dla osób dobrze przystosowanych, u których splot tragicznych doświadczeń doprowadził do kryzysu. Pacjentowi należy pomóc w przetrwaniu tego tragicznego doświadczenia a potem następuje naturalny proces leczenia. Po zakończeniu terapii kryzysowej osoby te prawie zawsze powracają do utraconej równowagi psychicznej. Podstawowe założenie terapii kryzysowej opiera się na przekonaniu , że kryzys jest przemijający i trwa tylko przez pewien czas. Pierwsze zadanie terapeuty to utrzymanie pacjenta przy życiu. Samobójstwu można zapobiec jeżeli terapeuta wie, że pacjent planuje rozstać się z życiem. Również Berman i Jobes podkreślili, że głównym celem interwencji kryzysowej jest ocalenie życia. Właściwą terapię poprzedza więc zmniejszenie stopnia zagrożenia życia oraz poczucia dyskomfortu psychicznego. Czasem wymaga to podjęcia decyzji o umieszczeniu pacjenta w szpitalu. Częściej interwencja kryzysowa wymaga podjęcia przez terapeutę wraz z klientem wspólnej strategii rozwiązywania problemów. Niezbędne do tego jest ciepło i wsparcie terapeuty. Interwencja kryzysowa nawiązuje do krótkotrwałej, aktywnej, dyrektywnej terapii, która przyjmuje założenie iż myśl o samobójstwie przemija. Wymaga ona specyficznego traktowania pacjenta dlatego też jest trudna dla wielu terapeutów ponieważ większość terapii narzuca obowiązek nie narzucania pacjentowi swoich poglądów. Niekiedy w interwencji kryzysowej ważne jest podpisanie kontraktu między pacjentem i terapeutą. Pacjent wtedy zobowiązuje się, że przez jakiś czas samobójstwa nie popełni. Wtedy jest nadzieja iż nie popełni samobójstwa. Kontrakt spisany na piśmie daje terapeucie poczucie komfortu psychicznego. Pacjent może natomiast zinterpretować kontrakt jako dowód zaangażowania i troski. Nie każdy terapeuta nadaje się do interwenci kryzysowej w przypadku kryzysu suicydalnego. Niektórzy terapeuci bowiem sami myślą o samobójstwie, nie potrafią poradzić sobie ze swoimi trudnościami i jeżeli nie cenią życia ludzkiego, nie widzą w nim wartości to nie są dobrymi terapeutami.

Niektórzy myślą, że dyrektywny sposób podejścia do pacjenta nie jest korzystny bo wzmaga jego przekonanie iż nie potrafi kontrolować swojego życia, podkreśla brak autonomii i odpowiedzialności. Dlatego jest też drugi model - model leczenia ciągłego, który zakłada, że nawet najlepsza interwencja kryzysowa i najlepsza terapia nie jest w stanie zapobiec samobójstwu. Zakładają również zwolennicy modelu ciągłego, że samobójstwo jest sprawą decyzji pacjenta, że muszą uszanować wolność i niezależność pacjenta. Zwolennikiem tego poglądu jest m.in. Tomasz Sass. Uważają oni, że powstrzymywanie ludzi od samobójstwa to pogwałcenie ich wolności. Twierdzą, że takie uszanowanie wolności i godności człowieka doprowadza do tego, że na własnych oczach wzrasta jego wartość i może to osłabić dążenia autodestrukcyjne. W interwencji kryzysowej należy zdać sobie sprawę, że są różne grupy potencjalnych samobójców. U jednych kryzys suicydalny poprzedza zamach na własne życie a inni natomiast po próbie samobójczej wychodzą z kryzysu. U niektórych osób dyrektywne postępowanie nie zdaje egzaminu a może nasilić tendencje autodestrukcyjne. Tak dzieje się w przypadku border line. Terapia kryzysowa wymaga od terapeuty szczególnych predyspozycji osobowościowych, silnej motywacji i wiary, że trzeba ocalić pacjenta.

- 4 -

Wyszukiwarka