Katedra i Klinika Neurologii 2008-02-03

Kierownik: dr hab. Barbara Książkiewicz, Prof. UMK

Asystent: dr n. med. Elżbieta Wanat-Słupska

Student: Sylwester Kleczka gr. IV

HISTORIA CHOROBY

1.Wywiad

• Dane personalne

Imię i nazwisko: Beger Danuta

Wiek: 59 lat

M-sce zamieszkania: Bydgoszcz

Stan cywilny: żonata

Data przyjęcia na oddział: 22 II 2008 r.

• Powód przyjęcia

Pacjentka, lat 59, praworęczna, została przyjęty do Katedry i Kliniki Neurologii dn. 22 II 2008 z powodu niedowładu kończyny górnej i dolnej oraz zaburzeń mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami.

• Dotychczasowy przebieg choroby

Choroba zaczęła się 21 II 2008 roku. Pacjentka tego dnia wieczorem skarżyła się na ból prawej kończyny górnej. Następnego dnia o 5 rano u pacjentki wystąpiło zniesienie ruchu w prawej kończynie górnej oraz wystąpiło osłabienie prawej kończyny dolnej. Doszło również do zaburzeń mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami. Wartość ciśnienia tętniczego zmierzonego przez rodzinę wynosił: 220/105. Przez okres 2-3 dni przed wystąpieniem objawów pacjentka zgłaszała ogólne osłabienie.

• Choroby przebyte i towarzyszące

Pacjentka choruje od 30 lat na cukrzyce (przyjmuje insulinę). Również choruje na nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca, dnę moczanową, oraz obustronną jaskrę i nieokreśloną wadę wzroku.

Pacjentka była hospitalizowana na oddziałach:

- internistycznym

-okulistycznym

-ginekologicznym

-chirurgicznym(cholecystektomia)

• Warunki socjalno-bytowe

- warunki mieszkaniowe: dobre, pacjent mieszka z rodziną

- odżywianie: prawidłowe

- używki: alkohol- okazjonalnie

papierosy- tak, ok. 1 paczka/dziennie.

• Wywiad rodzinny

Bez znaczenia. Dzieci zdrowe.

BADANIE PRZEDMIOTOWE INTERNISTYCZNE:

1. BADANIE OGÓLNE:

Stan ogólny pacjentki średni. Pacjentka przytomny, świadomy. Ułożenie ciała przymusowa. Budowa ciała pykniczna. Stan odżywienia nadmierny. Masa ciała: 65 kg. Wzrost: 156 cm. BMI: 26,7. Temperatura: 36,6 Stopni Celsjusza. Ciśnienie tętnicze krwi: 150/95 mmHg. Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, wilgotna, elastyczna, ucieplona prawidłowo. Tkanka podskórna rozwinięta nadmiernie. Śluzówki wilgotne. Owłosienie typu żeńskiego. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam. Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne (niepowiększone), niebolesne uciskowo.

2. BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

A. Głowa:

Czaszka średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego uciskowo niebolesne. Gałki oczne osadzone symetrycznie, nieprawidłowo(egzophtalmus). Ruchomość pełna. Objawy Grafego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga ujemne. Spojówki różowe. Twardówki białe. Nos kształtny, symetryczny, drożny. Małżowiny uszne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Skrawki i wyrostki sutkowate uciskowo niebolesne. Przewody słuchowe zewnętrzne drożne, czyste. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Język ruchomy nieprawidłowo, czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone.

B. Szyja:

Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny, bez szmerów patologicznych.

C. Klatka piersiowa:

Klatka piersiowa symetryczna, ruchoma oddechowo. Średnia częstość oddechów na minutę: 17. Tor oddychania brzuszny. Drżenie głosowe symetryczne, prawidłowe. Osłuchowo szmer pęcherzykowy, prawidłowy, symetryczny.

Okolica przedsercowa niezmieniona. Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Rytm serca miarowy, o średniej częstości 64 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, prawidłowe, zwarte i prawidłowo zaakcentowane.

D. Brzuch:

Brzuch wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny. Pępek niezmieniony. Brzuch o prawidłowym napięciu mięśniowym, niebolesny uciskowo. Wątroba niepowiększona, o prawidłowej spoistości, gładkim brzegu. Śledziona niewyczuwalna. Ruchy perystaltyczne prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie. Objawy otrzewnowe ujemne. Objawy Chełmońskiego, Goldflama ujemne.

E. Układ naczyniowy:

Tętno wyczuwalne, zgodne z akcja serca, symetryczne, prawidłowo wypełnione. Układ żylny prawidłowy.

F. Narządy płciowe:

Nie badano.

G. Badanie per rectum:

Nie wykonano.

H. Układ kostno-stawowo-mięśniowy:

Prawidłowy. Odpowiedni do wieku.

I. Stan psychiczny:

Prawidłowy.

BADANIE PRZEMIOTOWE NEUROLOGICZNE:

1. Ogólnie: Stan ogólny pacjentki średni. Pacjentka praworęczna, przytomna, świadoma. Funkcje wyższe zaburzone: zaburzenia mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami.

2. Objawy oponowe: Objawy sztywności karku, Brudzińskiego górny i dolny, Kerniga, Flatau ujemne.

3. Nerwy czaszkowe:

A. Nerw I: Węch prawidłowy, symetryczny.

B. Nerwy II, III, IV, VI: Gałki oczne osadzone nieprawidłowo(egzophtalmus-podejrzenie choroby Gravesa-Basedowa), ustawione prawidłowo, symetrycznie. Szerokość szpar powiekowych prawidłowa, symetryczna. Ruchomość gałek ocznych prawidłowa. Ruchomość powiek prawidłowa, symetryczna. Źrenice równe, okrągłe, symetryczne, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcje konsensualne zachowane, prawidłowe. Pole widzenia-nie wykonano-pacjentka nie rozumiała polecenia. Ostrość wzroku obuocznie obniżona.

C. Nerw V: Czucie w obrębie twarzy zachowane, niesymetryczne- po stronie prawej obniżone. Miejsca wyjścia gałęzi nerwu V niebolesne uciskowo. Odruch rogówkowy prawidłowy, symetryczny. Odruch żuchwowy prawidłowy. Ruchy żuchwy prawidłowe.

D. Nerw VII: Twarz niesymetryczna: opadanie kącika ust po stronie prawej, ruchy w obrębie mięśni twarzy prawidłowe. Marszczenie czoła, zaciskanie powiek symetryczne, szczerzenie zębów niesymetryczne po stronie prawej . Smak w przedniej części języka-nie zbadano z powodu utrudnionego kontaktu.

E. Nerw VIII: Słuch zachowany, prawidłowy w uchu lewym.

F. Nerwy IX, X: Mowa- zaburzenia mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami. Smak-nie zbadano-utrudniony kontakt. Łuki podniebienne symetryczne, prawidłowe. Odruchy podniebienne i gardłowe zachowane, prawidłowe, symetryczne.

G. Nerw XI: Czynność mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz czworobocznego prawidłowa, symetryczna.

H. Nerw XII: Język symetryczny, ruchomy nieprawidłowo-zbaczanie podczas wysuwania na stronę prawą. Zaników nie stwierdzam.

3. Kończyny górne:

Ułożenie przymusowe. Ukształtowanie prawidłowe, symetryczne. Ruchomość bierna zachowana w pełnym zakresie, symetryczna. Napięcie mięśni prawidłowe, symetryczne. Ruchy czynne w pełnym zakresie, płynne, celowe w kończynie lewej, prawa porażona. Próby palec-nos i mijania prawidłowe po stronie lewej. Siła mięśniowa prawidłowa po stronie lewej. Odruchy z kości promieniowej obustronnie prawidłowe, symetryczne; z mięśni dwugłowego i trójgłowego zachowane, nadmierne po stronie prawej. Diadochokineza i klawiatura prawidłowe po stronie lewej. Czucie powierzchniowe i głębokie zachowane, prawidłowe, symetryczne.

4. Kończyny dolne:

Ułożenie przymusowe. Ukształtowanie prawidłowe, symetryczne. Ruchomość bierna zachowana w pełnym zakresie, symetryczna. Napięcie mięśni prawidłowe, symetryczne. Ruchy czynne w pełnym zakresie, płynne, celowe po stronie lewej, natomiast po stronie prawej osłabienie siły mięśniowej-ruchy czynne ograniczone. Próba pięta-kolano- nie wykonano, utrudniony kontakt z pacjentką. Siła mięśniowa prawidłowa, symetryczna po stronie lewej; po stronie prawej osłabienie. Odruchy kolanowy, ze ścięgna piętowego, podeszwowy obustronnie niesymetryczne- po stronie lewej nadmierne. Odruchy Babińskiego, Rossolimo ujemne. Czucie powierzchniowe i głębokie zachowane, prawidłowe, symetryczne. Objawy rozciągowe ujemne.

5. Podsumowanie:

- niedowład ruchowy połowiczy prawostronny

- egzophtalmus (podejrzenie ch. Gravesa-Basedowa) oraz obniżona obustronnie ostrość wzroku.

- czucie w obrębie twarzy- obniżone po stronie prawej

- opadający prawostronnie kącik ust oraz niesymetryczne szczerzenie zębów

- zaburzenia mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami

- zbaczanie języka na stronę prawą podczas wysuwania

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE:

Zespół piramidowy prawostronny pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego.

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE:

Zakres unaczynienia tętnicy mózgowej przedniej.

ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE:

Insufficientia circulationis cerebri acuta anterior. Syndrom pyramidalis.

Czynniki ryzyka:

• Nadciśnienie tętnicze.

• Miażdżyca.

• Nikotynizm

• Cukrzyca

BADANIA DODATKOWE:

1. Badanie USG (dopplerowskie) tętnic szyjnych.

2. NMR, TK głowy w celu dokładniejszego zdefiniowania bezpośredniej przyczyny objawów.

3. Morfologia, płytki.

4. Cholesterol, triglicerydy.

5. Glukoza, profil glikemii.

6. Gazometria.

7. Mocznik, kreatynina.

8. EKG.

9. Hormony tarczycy.

LECZENIE:

Zawsze stosować należy ogólne zasady postępowania internistycznego: kontrola ciśnienia tętniczego, glikemii, wydolności krążenia, kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej. Zależnie od tego na jaką bezpośrednią przyczynę wskażą badania dodatkowe:

1. W przypadku ogniska niedokrwiennego:

• Leczenie antyagregacyjne/przeciwzakrzepowe - Aspiryna-

- Tiklopidyna

- Klopidogrel

- Dodatkowo heparyna drobnocząsteczkowa - np. Faxiparine

- Poprawienie ukrwienia mózgu - Nootropil

- Nawodnienie.

• Profilaktyka wtórnych udarów:

- leczenie antyagregacyjne,

- leczenie czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, zmiany w naczyniach).

2. W przypadku ogniska krwotocznego:

- leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Epikryza

Pacjentka, lat 59, praworęczna, została przyjęta na oddział neurologiczny dn. 22 II 2008 z powodu niedowładu kończyny górnej i dolnej oraz zaburzeń mowy o charakterze zrozumienia i formułowania swoich myśli słowami. Pacjentka przyjmuje leki obniżające glikemię oraz ciśnienie krwi. Stan chorej średni.

---