Zgoda na znieczulenie

Imię i nazwisko: ................ Data urodzenia:...........

1. Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie u mnie znieczulenia miejscowego (podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego) do zabiegu cięcia cesarskiego. Zostałam poinformowana, dlaczego znieczulenie miejscowe jest w moim przypadku znieczuleniem najkorzystniejszym i najbezpieczniejszym.

2. Zostałam poinformowana o zagrożeniach i niebezpieczeństwach, jakie niesie dla mnie i mojego dziecka wykonanie znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego.

3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie znieczulenia ogólnego i na wszelkie czynności anestezjologiczne konieczne w okresie przed- i pooperacyjnym, jak również na zabiegi towarzyszące znieczuleniu.

4. Oświadczam, że:

• Zrozumiałam istotę znieczulenia ogólnego.

• Zostałam poinformowana o jego wadach, oraz o możliwych, dających się przewidzieć powikłaniach (następstwach) z nim związanych.

• Wszelkie wątpliwości zostały mi wyjaśnione.

• Miałam także możliwość zadania w czasie rozmowy z lekarzem - anestezjologiem (nazwisko lekarza: ............................................) pytań na temat czekającego mnie znieczulenia.

• Zostałam poinformowana o innych, alternatywnych metodach znieczulenia, tj. o znieczuleniu miejscowym (podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym).

• Zostałam poinformowana, dlaczego w moim przypadku zaproponowano mi znieczulenie miejscowe do cięcia cesarskiego.

5. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że jeżeli w czasie zabiegu zaistnieją niespodziewane okoliczności, rodzaj/sposób znieczulenia może być zmieniony na inny ze względu na moje dobro.

6. Wyrażam zgodę na ewentualną, konieczną transfuzję krwi.

7. Tekst powyższy przeczytałam ( został mi przeczytany) i zrozumiałam. Pytań ani wątpliwości nie mam.

Data:................................ Podpis pacjenta:...........................

Podpis lekarza:..............