Cukrzyca w wieku podeszłym

Cukrzyca: (def):

- grupa chorób o różnej etiologii, charakteryzująca się przewlekłą hyperglikemią na skutek defektu wydzielania lub działania insuliny.

W cukrzycy dochodzi do przewlekłego uszkodzenia i niewydolności różnych narządów (nerki, nerwy, siatkówka). Dodatkowo stanowi ona ważny czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

Oprócz cukrzycy istnieją inne kategorie hyperglikemii:

Upośledzona tolerancja glukozy (IGT)

• wykrywana testem OGTT (75 g glukozy wypite w ciągu 5min., następnie pomiar glikemii po 2 godz.).

• Wartości dla IGT to między 7,8 a 11, 1 mmol/l tj ≥ 140 i <200 mg/dl.

• W praktyce OGTT wykonujemy, gdy glikemia przygodna mieści się w przedziale niepewnym (między wartościami decydującymi o rozpoznaniu cukrzycy a wartościami wykluczającymi chorobę).

Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)

• wyróżniono to stadium, ponieważ niektóre osoby z IFG, podobnie jak te z IGT, są obciążone zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy i powikłań makroangiopatycznych.

• Badania wskazują na mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z IFG niż IGT, ale podobny profil ryzyka sercowo-naczyniowego.

• IFG odnosi się do stężeń glukozy we krwi na czczo mniejszych od wymaganych do rozpoznania cukrzycy ale większych od wartości „prawidłowych”.

• IFG odpowiada następującym wartościom: osocze krwi żylnej ≥6,1 mmol/l (110 mg%) a <7,0 mmol/l (126 mg/dl ).

• Niektóre osoby z IFG będą miały IGT lub cukrzycę jeśli wykona się OGTT.

W porównaniu ze zdrowymi, u osób z cukrzycą typu 2 w tym samym wieku i tej samej płci śmiertelność jest 2-3 x większa. Przyczynami zgonów pacjentów z cukrzycą są choroby układu krążenia (prawie 90% zgonów!)

Kryteria rozpoznania cukrzycy i innych kategorii hyperglikemii

(3 sposoby rozpoznania DM).

1. Objawy niewyrównanej cukrzycy (wielomocz) oraz glikemia powyżej lub równa 11,1 mmol/l (200 mg/dl) stwierdzona przypadkowo, czyli przygodna.

2. Poziom glukozy na czczo ≥ 7,0 mmol/l (tj 126 mg/dl) ( min 8h po ostatnim posiłku) Minimum 2 x nieprawidłowy wynik to DM. Do rozpoznania w tym wypadku nie są niezbędne objawy kliniczne cukrzycy.

3. OGTT w 2 godziny ≥ 11,1 mmol/l (200 mg%) to DM. Należy zawsze wykonać OGTT w nieprawidłowej glikemii na czczo (tj równe lub więcej niż 6,1 mmol/l ( 110 mg% a 7,0 mmol/l (126 mg/dl)).

Przydatność OGTT do rozpoznania cukrzycy w starszym wieku jest często kwestionowana. Niektóre badania wskazują, że u wielu osób starszych, którym na podstawie OGTT postawiono rozpoznanie cukrzycy nigdy nie stwierdzono hyperglikemii na czczo, ani też nie pojawiły się u nich kliniczne obawy schorzenia.

Sugeruje to, że u osób w wieku powyżej 65 r.ż. rozpoznanie cukrzycy można postawić dopiero na podstawie dwukrotnie stwierdzonej na czczo hyperglikemi (powyżej lub równej 7,0 mmol/l czyli 125 mg/dl).

Objawy cukrzycy u osób w podeszłym wieku

• Cukrzyca bezobjawowa wykryta przypadkowo.

• Klasyczne objawy hiperglikemii.

• Ostre zaburzenia metaboliczne: ketoza i kwasica ketonowa, nieketonowa śpiączka hipermolarna, zaburzenia mieszane

• Objawy niecharakterystyczne: depresja, apatia, zaburzenia umysłowe.

• Objawy starzenia: upośledzenie mobilności wskutek osłabienia mięśni i zaburzeń widzenia, upośledzenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci, nietrzymanie moczu, niewyjaśniony spadek masy ciała.

• Choroby dodatkowe: skłonność do nawracających infekcji, upośledzone gojenie się ran, wolne zdrowienie po udarze.

Składowe wstępnej oceny chorych na cukrzycę w wieku podeszłym

< ogólna ocena kliniczna

< ocena stanu odżywienia

< ogólna ocena sprawności czynnościowej i stanu psychosocjalnego

< wstępna diagnostyka labolatoryjna, elektrokardiograficzna i radiologiczna

Cele leczenia (zależne m.in. od fazy choroby)

1. Uwolnienie od objawów choroby,

2. Osiągnięcie i utrzymanie prawidłowej wagi,

3. Zapobieganie ostrym powikłaniom,

4. Zapobieganie przewlekłym powikłaniom,

5. Zbliżenie jakości i długości życia do normalnej.

INDYWIDUALIZACJA CELÓW LECZENIA

W wieku podeszłym celem leczenia jest unikanie symptomatycznej hyperglikemii i hypoglikemii, ponieważ z wiekiem dochodzi do osłabienia reakcji związanych z nimi. Najważniejsze w aspekcie jakości życia może być zmniejszenie klinicznych objawów cukrzycy, zapobieganie ostrym powikłaniom oraz ograniczenie czynników ryzyka stopy cukrzycowej (2/3 ogólnej liczby amputacji u pacjentów z cukrzycą dotyczy osób w starszym wieku). Zbyt intensywne leczenie cukrzycy chorych w podeszłym wieku (czyli dążenie do normoglikemii) może doprowadzić do dużych dobowych wahań glikemii stanowiących niezależny czynnik ryzyka zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu.

Czynniki wpływające na zwiększenie podatności na wystąpienie hypoglikemii u chorych na cukrzycę w starszym wieku

< zmiany regulacji hormonalnej

< zmniejszone odczuwanie objawów autonomicznych przepowiadających hypoglikemię

< zaburzenia widzenia, które upośledzają możliwość prawidłowego wykonania iniekcji insuliny

< zły stan odżywienia i niepełne realizowanie zaleceń dietetycznych

< niezdolność do wykonywania zakupów i przygotowywania posiłków

< synergistyczne dział. niektórych leków (sulfonamidy, salicylany, poch. dikumarolu, fibraty)i alkoholu

< stany patologiczne (zaburzenia czynności wątroby i nerek), które mogą zaburzać farmakokinetykę leków hypoglikemizujących)

Ważne aspekty leczenia cukrzycy u seniorów:

1. Dieta - Starszy człowiek, u którego rozwinęła się cukrzyca może mieć trudności w zmianie nawyków żywieniowych, a często zmiana tych nawyków jest niemożliwa. Ograniczenia kaloryczne w tym wieku należy zlecać jedynie przy obecności wyraźnej nadwagi. Utrata masy ciała nie powinna jednak przekraczać 5 kg w ciągu 6 miesięcy.

2. Wysiłek fizyczny - Przestrzeganie przez chorego zaleceń zwiększania wysiłku fizycznego jest w praktycznie niemożliwe do zrealizowania. Pacjenci w wieku podeszłym bywają obciążeni chorobami serca i naczyń, płuc czy mają ograniczone możliwości poruszania się z powodu zmian zwyrodnieniowych stawów. Pewnym rozwiązaniem w tej sytuacji może być zalecanie krótkich codziennych spacerów lub innych prostych aerobowych ćwiczeń, trwających jednak nie dłużej niż 30-40 min.

3. Edukacja + samokontrola - sposoby prowadzenia szkoleń i przekazywania wiadomości w tej grupie wiekowej są odmienne. Ze względu na zaburzenia funkcji poznawczych nauczanie opiera się na wielokrotnym, powolnym powtarzaniu tych samych wiadomości i sprawdzanie zakresu ich przyswojenia. Edukację powinno się zaczynać wówczas, gdy dobrze poznamy potrzeby pacjenta i możliwości przyswajania przez niego wiedzy. Wielu pacjentów jest zdolnych do przeprowadzenia samokontroli i kontroli przy udziale rodziny.

4. Leki

Kiedy rozpoczynamy leczenie farmakologiczne?

• Gdy zmiana stylu życia, modyfikacja żywienia i wdrożenie wysiłku fizycznego nie umożliwiają realizacji celów terapeutycznych

• Leczenie, zwłaszcza zaburzeń homeostazy wymaga ostrożności, dążenie do szybkiej normalizacji wyników jest błędem!

Podsumowanie

„Seniorzy z cukrzycą wymagają wielokierunkowego rozpoznawania, leczenia i wsparcia, angażującego specjalistów, rodzinę pacjenta, służby społeczne (…). Skuteczność leczenia i zapobiegania powikłaniom zależy od możliwości realizacji holistycznego podejścia do pacjenta. „ Dr B. Żakowska-Wachelko.

3