ZEZWOLENIE Nr.............................

Na przeprowadzenie prac spawalniczych,

innych prac pożarowo niebezpiecznych

Miejsce pracy ........................................................................................................

..................................................................................................................................

Rodzaj pracy ........................................................................................................

..................................................................................................................................

Czas pracy, dnia .......................... od godz. ............... do godz. .................

Zagrożenie pożarowe / wybuchowe w miejscu pracy ........................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Sposób zabezpieczenia przed możliwością powstania pożaru ..........................

.................................................................................................................................

Przeciwpożarowe środki zabezpieczenia ..........................................................

.................................................................................................................................

Odpowiedzialni za przygotowanie miejsca pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenia toku prac ...................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Zezwalam na rozpoczęcie prac

...........................................................

(podpis kierownika)

Pracę zakończono dnia ................................. godzina ......................

..........................................................

(podpis wykonawcy)

Stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono pod względem zabezpieczenia przeciwpożarowego.

...........................................................

(podpis kontrolującego)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.