Nazwa lub symbol obiektu: |
1.................................................. 2.................................................. 3.................................................. 4.................................................. 5.................................................. 6.................................................. 7..................................................
|
||||
Czynności: |
Data |
Nazwisko i imię wykonawcy |
podpis |
Rodzaj pracy: |
|
Pomierzył: |
|
|
|
Województwo: |
|
Skartował: |
|
|
|
Powiat: |
|
Wykreślił: |
|
|
|
Gmina: |
................................, dnia.........................20 r. |
Sprawdził: |
|
|
|
Miejscowość: |
Szkic polowy nr |