[miejscowość], dnia [data] roku

PROTOKÓŁ
odbioru częściowego

Nazwa obiektu:

[..................]

Odcinek obiektu:

[..................]

W dniu [..................] roku odebrano:

[..................]

Przedstawiciel inwestora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel wykonawcy:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel eksploatatora:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Przedstawiciel [...........]:

[imię] [nazwisko], [funkcja]

........................

(podpis)

Protokół odbioru częściowego 1/1