…………………………………..

(miejscowość i data)

Niniejszym oświadczam, że rezygnuje z przynależności do Koła PZW

…………………………………………………………………………………….

(Nazwa i adres Koła)

i deklaruje zamiar wstąpienia do Koła:

…………………………………………………………………………………….

(Nazwa i adres Koła)

Jednocześnie zwracam się z uprzejmą prośbą do Zarządu Koła, do którego dotąd należałem o przesłanie mojej kartoteki na adres Koła, do którego deklaruje się przenieść podpisując niniejsze oświadczenie.

……………………………………… …………………………….

(Imię i nazwisko) (Podpis)

---