................................................... Legnica, dnia .................... 2010r.

(imię i nazwisko)

ul. ..............................................

59 - 220 LEGNICA

OŚWIADCZENIE

Stosownie do art. 75 § 2 kodeksu postępowania administracyjnego uprzedzony(a)
o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania pod rygorem art. 233 § 1* kodeksu karnego, w związku z prowadzącym przez organ pomocy społecznej postępowaniem administracyjnym w sprawie udzielenia świadczenia z pomocy społecznej, będąc stroną tego postępowania, oświadczam, że:

1. podlegam / nie podlegam** ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu
(jaki tytuł ....................................................................................................................................),

2. składka zdrowotna jest odprowadzana od dnia ........................................................................
przez: ............................................................................................................................................

wpisać nazwę instytucji

3. dzieci pozostające na moim utrzymaniu zostały / nie zostały** zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu .......................................................................................................,

4. nie mam / mam** możliwość korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego najbliższego członka rodziny i zobowiązuję się skorzystać z tego uprawnienia w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego oświadczenia oraz niezwłocznie powiadomić ośrodek pomocy społecznej,

5. zostałem(łam) poinformowany(a) przez pracownika socjalnego o konsekwencjach nie wywiązania się z zobowiązania, o którym mowa w pkt. 4 oświadczenia tj. ośrodek pomocy społecznej po upływie wyznaczonego terminu zaprzestanie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne,

6. proszę o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym od miesiąca .................................................. .

O każdorazowej zmianie związanej z ubezpieczeniem zdrowotnym zobowiązuje się niezwłocznie zawiadomić ośrodek pomocy społecznej.

........................................................ .......................................................

podpis i pieczątka pracownika podpis osoby składającej oświadczenie

przyjmującego oświadczenie

*) Art. 233 § 1 - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

**) Niepotrzebne skreślić.

---