Na podstawie § 80 do § 110 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, ustalam w Spółce …………………………………………………………………………………, wykaz prac szczególnie niebezpiecznych, podczas których istnieje możliwość zagrożenia dla życia
i zdrowia zatrudnionych pracowników na poszczególnych odcinkach pracy.

Pracownicy wykonujący prace objęte przedmiotowym wykazem, powinni uczestniczyć w rocznym cyklu szkoleniowym w dziedzinie bhp na powierzonym stanowisku pracy oraz w instruktażu, udzielanym przez bezpośredniego przełożonego, każdorazowo przed przystąpieniem do pracy.

W celu zapewnienia bezpiecznego wykonania prac z dniem ………………………. roku wprowadza się niniejszy wykaz:

  1. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  2. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................

  3. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  4. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  5. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  6. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

  7. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

W przypadku zmiany warunków pracy na poszczególnych stanowiskach objętych niniejszym wykazem, należy na bieżąco nanosić poprawki, poprzez dopisanie nowych stanowisk.

OPRACOWAŁ ZATWIERDZAM

.................................... .......................................................

(miejscowość i data) (pieczątka imienna pracodawcy i podpis)

1