, dnia

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (miejscowość i data)

(adres)

(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy)

(adres)

oświadczenie o odstąpieniu od umowy sprzedaży

1. W dniu (data) r. w (miejscowość) została zawarta umowa sprzedaży (wpisać przedmiot umowy) pomiędzy (imię i nazwisko) zwanym w umowie kupującym, a (imię i nazwisko) zwanym w umowie sprzedawcą.

2. Zgodnie z § umowy określonej w punkcie 1. stronom przysługuje prawo odstąpienia od umowy w ciągu dni od dnia jej zawarcia.

3. Niniejszym oświadczam, że wykonaniu powyższego uprawnienia odstępuje od umowy określonej w punkcie 1.

(podpis)