, dnia
(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (miejscowość i data)
(adres)
(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy)
(adres)
oświadczenie o odstąpieniu od umowy sprzedaży
W dniu (data) r. w (miejscowość) została zawarta umowa sprzedaży (wpisać przedmiot umowy) pomiędzy (imię i nazwisko) zwanym w umowie kupującym, a (imię i nazwisko) zwanym w umowie sprzedawcą.
Zgodnie z § umowy określonej w punkcie 1. stronom przysługuje prawo odstąpienia od umowy w ciągu dni od dnia jej zawarcia.
Niniejszym oświadczam, że wykonaniu powyższego uprawnienia odstępuje od umowy określonej w punkcie 1.
(podpis)