Wytyczne postępowania w chorobach nerwowo - mięśniowych

Zalecenia Kliniki Neurologii AM i Poradni Chorób Mięśni SPCSK w Warszawie
Autorzy: Dr. A. Kamińska, Dr. H. Drac, Prof. H. Kwieciński*
Warszawa, czerwiec 1999 - zmodyfikowane styczeń 2001 (wg zasad EBM)
*Konsultant Krajowy ds. Neurologii
 
ZALECENIA OGÓLNE
I.Diagnostykę i leczenie chorób nerwowo-mięśniowych należy prowadzić w ośrodkach specjalistycznych posiadających oddział szpitalny i poradnię.
Ośrodki takie powinny spełniać niezbędne wymogi dotyczące zarówno personelu jak i wyposażenia.
W ośrodku powinni być zatrudnieni lekarze neurolodzy oraz inni pracownicy przeszkoleni w zakresie:
neurologii, neuromiologii, elektromiografii i neurofizjologii klinicznej, neurogenetyki, neuropatologii i histopatologii (ocena biopsji nerwu i mięśnia) oraz neurorehabilitacji.
 
II.Ośrodek powinien mieć następujące własne pracownie diagnostyczne (lub stały dostęp do nich):

 pracownia EMG i neurofizjologii klinicznej

 pracownia biochemii

 pracownia morfologii mięśnia i nerwu (mikroskopia świetlna i ME)

 pracownia neurogenetyczna
Pracownie te powinny wykonywać badania diagnostyczne w pełnym zakresie (w szczególności histopatologia).
 
III.Leczenie chorób nerwowo-mięśniowych powodujących niewydolność oddechową (miastenia, zespół Guillain-Barré) powinno odbywać się w ośrodku posiadającym Oddział Intensywnej Opieki Neurologicznej (OION), w którym możliwe jest prowadzenie sztucznej wentylacji i wykonanie plazmaferezy.
 
IV. Główne zasady postępowania w chorobach nerwowo-mięśniowych

 Lekarz rodzinny lub neurolog (lekarz specjalista) w przypadku podejrzenia choroby nerwowo-mięśniowej kieruje pacjentów do specjalistycznej Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych na konsultację

 Lekarz specjalista Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych ustala niezbędne procedury diagnostyczne i decyduje, czy pacjent wymaga hospitalizacji w klinice lub oddziale neurologicznym zajmującym się neuromiologią

 Po ustaleniu rozpoznania przez lekarza specjalistę dalsza opieka może być prowadzona przez lekarza rodzinnego pod warunkiem okresowej kontroli w Poradni Chorób Nerwowo-Mięśniowych

 Rehabilitacja ruchowa jest podstawą leczenia większości chorób nerwowo- mięśniowvch

ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA CHORÓBPIERWOTNIE-MIĘŚNIOWYCH

Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO

 Dystrofie mięśniowe postępujące (G71.0)

 Zespoły miotoniczne (G71.1)

 Miopatie wrodzone (G71.2)

 Miopatie mitochondrialne (G71.3)

 Porażenie okresowe (G72.3)

 Miopatie metaboliczne (G73.6)

 Miopatie zapalne (M33)
 
l. Wywiad

 przebieg choroby

 dotychczasowe leczenie

 wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe

 stan ogólny

 stan neurologiczny
3. Badanie laboratoryjne

 podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne

 badania enzymatyczne (kinaza kreatynowa, transaminazy)
4. Badanie EKG i echokardiografia (diagnostyka kardiomiopatii)
5. Ocena siły mięśni

 test mięśniowy (skala MRC)
6. Badania elektrofizjologiczne
a) EMG pacjenta

 ilościowa ocena zapisu podstawowego (co najmniej 2 mięśnie)

 ocena szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych (co najmniej 1 nerw obwodowy) b) EMG członków rodziny (choroby genetycznie uwarunkowane)
7. Dodatkowe testy prowokacyjne

 próba wysiłkowa, obciążenie potasem lub glukozą (porażenia okresowe)

 krzywa kwasu mlekowego (glikogenoza)
8.Wykonanie biopsji mięśnia (m. dwugłowy ramienia lub m. czworogłowy uda).

 wybór mięśnia na podstawie oceny klinicznej i EMG

 pobranie wycinka (ocena w mikroskopie świetlnym i elektronowym)

 zdjęcie szwów
9.Opracowanie biopsji mięśnia do mikroskopu świetlnego

 zamrożenie w izopentanie chłodzonym ciekłym azotem

 krojenie w kriostacie Uwaga! Nie należy utrwalać biopsji w formalinie i wykonywać preparatów parafinowych, są one bezużyteczne przy stosowaniu metod histochemicznych i immunocytochemicznych
10. Ocena preparatów w mikroskopie świetlnym przy użyciu
a) metod klasycznych (HE)
b) metod histochemicznych

 enzymy utleniające i ATP-azy

 fosforylazy (miopatie metaboliczne)
c) metod immunocytochemicznych przy użyciu przeciwciał przeciwko

 dystrofinie

 dystroglikanom

 emerynie

 laminom

 merozynie

 desminie
11. Opracowanie biopsji mięśnia do mikroskopu elektronowego (ME)

 utrwalanie w glutaraldehydzie

 barwienie osmem

 zatapianie w żywicy Spurr
12. Ocena biopsji mięśnia w ME stosowana w diagnostyce:

 miopatii wrodzonych

 miopatii mitochondrialnych

 miopatii zapalnych
13. Badanie biochemiczne biopsji mięśnia (dystrofia mięśniowa, miopatie metaboliczne)

 ilościowa ocena białka całkowitego w mięśniu

 immunochemiczne oznaczanie metodą Western-blotting: dystrofiny, merozyny, dystroglikanów, emeryny

 badanie enzymatyczne w przypadku miopatii metabolicznych
14. Opracowanie rodowodu w chorobach neurogenetycznych
15. Badanie DNA w chorobach neurogenetycznych

 izolacja DNA

 analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania

 analiza DNA członków rodziny w celu wykrycia choroby lub ustalenia nosicielstwa
16. Diagnostyka prenatalna w następujących chorobach:

 dystrofia Duchenne' a

 dystrofia Beckera

 dystrofia miotoniczna

ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA POLINEUROPATII

 Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO

 Neuropatie dziedziczne (G60)

 Polineuropatie zapalno-demielinizacyjne (G61)

 Inne polineuropatie (G62)

 Polineuropatie w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej (G63)
1. Wywiad

 przebieg choroby

 dotychczasowe leczenie

 wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe

 stan ogólny

 stan neurologiczny
3. Badanie laboratoryjne

 podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne

 dodatkowe badania w celu znalezienia przyczyny polineuropatii: choroby nowotworowe, zaburzenia hormonalne, zaburzenia metaboliczne (porfiria, cukrzyca, mocznica), niedobory żywieniowe, zatrucia metalami ciężkimi lub lekami, infekcje (borelioza), zaburzenia immunologiczne
4. Badania elektrofizjologiczne

 badanie ENG szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych i czuciowych (nerwy obwodowe, n. twarzowy)

 ilościowa ocena EMG zapisu podstawowego w mięśniu (ocena odnerwienia i reinerwacj i)

 badanie potencjałów wywołanych (somatosensoryczne, pniowe, współczulne)
5. Wykonanie biopsji nerwu łydkowego w celu oceny w mikroskopie świetlnym i mikroskopie elektronowym (ME )

 pobranie wycinka n. łydkowego (znieczulenie miejscowe)

 zdjęcie szwów
6. Opracowanie biopsji nerwu do mikroskopu świetlnego

 utrwalenie w formalnie

 zatapianie w parafinie
7. Opracowanie biopsji nerwu do ME i preparatów czesanych

 utrwalanie w glutaraldehydzie

 arwienie osmem

 wykonanie preparatów czesanych

 zatapianie w żywicy SPURR
8. Ocena preparatów w mikroskopie świetlnym

 przekroju poprzecznego z oceną gęstości włókien

 preparatów czesanych w celu oceny demielinizacji
9. Ocena preparatów w ME

 rozpoznanie

 rokowanie (obecność regeneracji)
10. Opracowanie rodowodu w dziedzicznych polineuropatiach
9. Badanie DNA w dziedzicznych polineuropatiach

 izolacja DNA

 analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania

 analiza DNA członków rodziny w celu wykrycia choroby lub ustalenia nosicielstwa

ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA ZABURZEŃ TRANSMISJI NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ

Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-lO

 Miastenia rzekomoporaźna (G70.0)

 Zespół Lamberta-Eatona (G70.8)

 Inne zaburzenia transmisji (G70.8)
 
l. Wywiad

 przebieg choroby

 dotychczasowe leczenie

 wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe

 stan ogólny

 stan neurologiczny
3. Badania laboratoryjne

 podstawowe badania biochemiczne i hematologiczne

 inne badania w kierunku chorób współistniejących (choroby tarczycy, kolagenozy, choroba nowotworowa)
4. Badanie elektrofizjologiczne

 próba elektrostymulacji nerwu w celu oceny nużliwości, rodzaju i nasilenia zaburzeń transmisj i nerwowo-mięśniowej

 próba z edrofonium i.v. (ocena wrażliwości na leki cholinergiczne)

 elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG)
5. Oznaczenie w surowicy przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom acetylocholiny
6. Oznaczenie przeciwciał przeciw kanałom Ca (zespół miasteniczny Lamberta- Eatona)
7. Badania radiologiczne (ocena grasicy)

 rtg klatki piersiowej

 tomografia komputerowa śródpiersia

 badanie MRI
8. Ocena wydolności oddechowej

 spirometria (FVC)

 gazometria krwi tętniczej

ZESTAWIENIE BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH DLA RDZENIOWEGO ZANIKU MIĘŚNI

Rozpoznania wg klasyfikacji ICD-10

 Rdzeniowy zanik mięśni dziecięcy (Werdniga-Hoffmanna) (G12.0)

 Rdzeniowy zanik mięśni młodzieńczy (Kugełberga-Wełander) (G12.1)

 Zanik rdzeniowy dorosłych typu Kennedy'ego (Gl2.l)
 
l. Wywiad uwzględniający - przebieg ciąży

 rozwój ruchowy

 ustalenie stopnia osłabienia poszczególnych grup mięśniowych

2. Badanie przedmiotowe pacjenta i członków rodziny .

 stan ogólny

 stan neurologiczny
3. Badania elektrofizjologiczne

 EMG pacjenta

 EMG członków rodziny
4. Badania laboratoryjne

 podstawowe (morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina, transaminazy)

 enzymatyczne (kinaza kreatynowa i aldolaza)

 badanie enzymatyczne członków rodziny

 poziom testosteronu (ch. Kennedy' ego)
5. Wykonanie biopsji mięśnia (m. dwugłowy ramienia lub m. czworogłowy) ,

 pobranie wycinka

 zdjęcie szwów
6. Ocena biopsji migśnia w mikroskopie świetlnym - barwienie HE, trichrom

 barwienie histochemiczne enzymów utleniających i ATP-az

 barwienie immunocytochemiczne z oceną miozyny (płodowej, neonatalnej, desminy, wimentyny, BCL2, NCAM)
7. Badanie biochemiczne biopsji mięśnia

 ilościowa ocena białka całkowitego w mięśniu
8. Badania genetyczne

 analiza DNA pacjenta w celu potwierdzenia rozpoznania

 analiza DNA członków rodziny
9. Badanie neuropsychologiczne

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA W CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH.

ZALECENIA ZGODNIE Z ZASADAMI EVIDENCE BASED MEDICINE.
Tab. l.
Poziom dowodu naukowego według zasad EBM
(zmodyfikowano wg Adamsa i wsp. 1994)

Poziom I
Wyniki dużych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT).
Metaanaliza wyników RCT.
Poziom II
Wyniki małych randomizowanych prób klinicznych.
Analiza dodatkowych punktów końcowych z dużych RCT
Poziom III
Wyniki prospektywnych (nierandomizowanych) prób klinicznych z grupą kontrolną.
Analiza post hoc wyników dużych RCT.
Poziom IV
Oznacza nieokreślony poziom dowodu naukowego.
Wyniki małych niekontrolowanych prób klinicznych.
Consensus ekspertów mimo braku dowodów naukowych

ZASADY POSTĘPOWANIA w POSZCZEGÓLNYCH CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH

DYSTROFIE MIĘŚNIOWE POSTĘPUJĄCE (G71)

 Dystrofia Duchenne'a (G71.0)

 Dystrofia Beckera (G71.0)

 Dystrofia Emery-Dreifussa

 Dystrofia obręczowo-kończynowa (G71.0)

 Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa (G71.0)

 Dystrofia oczno-gardłowa (G71.0

 Dystrofia wrodzona (G71.2
 
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Prewencja

 poradnictwo genetyczne wykrywanie nosicielstwa

 diagnostyka prenatalna
3. Leczenie

 prednizon (0,75 mg/kg) w dystrofii Duchenne'a (P II)*ˇ

 wszczepienie stymulatora w przypadku kardiomiopańi z zabunzniami rytmu serca (P IV)

 leczenie chirurgiczne ścięgna Achillesa rehabilitacja i fizykoterapia

 nie zaleca się wykonywania przeszczepu mioblastów (P III)
MIOPATIE WRODZONE (G71)

 Miopatie z charakterystycznym obrazem ultrastrukturalnym (G71.2)

 Miopatie mitochondrialne (G71.3)

 Miopatie metaboliczne (G71.8)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Leczenie

 rehabilitacja i fizykoterapia (P I~
*oznacza poziom dowodu naukowego (Tab. 1)
 
 
MIOPATIE ZAPALNE (M33)

 Zapalenie skórno-mięśniowe (M33.0)

 Wtrętowe zapalenie mięśni (M33.1)

 Zapalenie wielomięśniowe (M33.2)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Leczenie

 Leki immunosupresyjne
prednizon (1 mglkg) przez kilka tygodni, potem mniejsze dawki (P III) metylprednizolon i.v. (P III)
przy nieskuteczności kortykosteroidów azatiopryna lub inne niesterydowe leki immunosupresyjne (P III)

 Leki immunomodulujące immunoglobuliny i.v. (P II)
3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV)
 
MIOTONIA WRODZONA (G71.1)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Leczenie objawowe miotonii

 meksylentyna (P III)

 karbamazepina (P III)
 
DYSTROFIA MIOTONICZNA (G71.1)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Leczenie objawowe miotonii

 meksylentyna (P III)
3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV)
4. Wszczepienie stymulatora w przypadku zaburzeń rytmu serca (P IV)
 
PORAŻENIE OKRESOWE (G72.3)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu I
2. Leczenie

 acetazolamid, dichlorphenamide (P II)

 hydrochlorotiazyd w porażeniu hiperkaliemicznym (P III)

 potas (doustnie lub i.v.) w atakach hipokaliemicznych (P IV
3. Rehabilitacja i fizykoterapia (P IV)
 
POLINEUROPATIE ZAPALNO-DEMIELINIZACYJNE (G61)
 
Zespół Guillain-Barre, GBS (G61.0)
Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP) (G61.8)
 
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu II

 badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
2. Leczenie
a. GBS

 plazmafereza w ciężkich przypadkach GBS (P I)

 immunoglobuliny i.v. w ciężkich przypadkach GBS (P I)
b. CIDP

 prednizon (1-2 mg/kg) przez kilka tygodni, potem mniejsze dawki (P II)

 inne leki immunosupresyjne: azatiopryna, cyklofosfamid (P III)

 plazmaferezy, immunoglobuliny i.v. (P III)
3. Intubacja, tracheostomia i sztuczna wentylacja u chorych z niewydolnością oddechową (P IV)
4. Rehabilitacja i fizykoterapia (P I~
 
MIASTENIA I ZESPOŁY MIASTENICZNE (G70)
 
Miastenia (G70.0)
Zespoły miasteniczne (G70.8)
 
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu III
2. Leczenie
a) leczenie objawowe inhibitorami cholinesterazy: pyridostygmina, ambenonium, prostygmina (P IV)
b) leczenie immunosupresyjne / immunomodulujące

 prednizon, azatiopryna lub cyklofosfamid podawane doustnie (P II)

 metylprednisolon i.v. w postaci pulsów (P III)

 immunoglibuliny (P II)
c) leczenie przełomów miastenicznych: - intubacja

 wentylacja sztuczna

 odżywianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

 kortykosteroidy (przez sondę lub dożylnie)

 plazmafereza lecznicza (P I)

 immunoglobuliny i.v. (P I)
3. Tymektomia P( III)

 grasiczak

 miastenia uogólniona

 ograniczone wskazania u dzieci, u chorych w podeszłym wieku oraz w miastenii ocznej
RDZENIOWY ZAMK MIĘŚNI (Gl2)
Rdzeniowy zanik mięśni dziecięcy (Werdniga-Hoffmanna) (G 12.0)
Rdzeniowy zanik mięśni młodzieńczy (Kugelberga-Welander) (G 12.1 )
Zanik rdzeniowy dorosłych typu Kennedy'ego (G12.1)
l. Diagnostyka

 badania diagnostyczne wg zestawu IV
2. Leczenie

 rehabilitacja i fizykoterapia (P IV)
3. Opieka paliatywna nad pacjentem w terminalnym okresie choroby w hospicjum domowym lub szpitalnym (P IV)
STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE (G12.2)
Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez neurologa. Chory powinien być pod stałą opieką lekarza rodzinnego z możliwością okresowej kontroli neurologicznej.
1 Wywiad

 objawy osłabienia mięśni kończyn i mięśni opuszkowych

 początek objawów

 wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe

 stan ogólny

 stan neurologiczny: objawy uszkodzenia dolnego i górnego motoneuronu

 brak innych objawów neurologicznych
3. Badania elektrofizjologiczne

 badanie EMG oraz elektroneurografia w każdym przypadku SLA

 zalecane kryteria El Escorial

 badanie w kierunku bloku przewodzenia
4. Badanie MRI

 w celu wykluczenia innej patologii
5. Inne badania

 podstawowe badanie biochemiczne i hematologiczne

 badanie płynu m-r

 przeciwciała anty-GM 1
6. Spirometria

 pomiar FVC
7. Leczenie objawowe (P IV)

 osłabienie i męczliwość

 spastyczność

 dysfagia i dyzartria

 ślinotok

 depresja

 niewydolność oddechowa
8. Leczenie farmakologiczne

 Rizluzol (rilutek) 2 x 1 tabl u pacjentów spełniających następujące kryteria: FVC > 50%, czas trwania choroby < 5 lat, pewne lub prawdopodobne rozpoznanie SLA (kryteria El Escorial) oraz postępujące porażenie opuszkowe (P I)

 próba leczenia powinna trwać 3-6 miesięcy, potem ponowna ocena neurologiczna (włącznie z FVC) i decyzja odnośnie kontynuacji podawania riluteku (P IV)
9. Rehabilitacja (P IV) 1o
Leczenie paliatywne (P I~

 odżywianie przez sondę żołądkową lub gastrostomia (PEG)

 nieinwazyjna sztuczna wentylacja (BiPAP)

 inwazyjna sztuczna wentylacja (tracheostomia)

 leczenie farmakologiczne bólu i duszności zgodnie z doktryną podwójnego efektu
11. Hospicjum domowe lub szpitalne w okresie terminalnym (P IV)
 
 
Uwaga: Powyższe zalecenia zostały przedstawione na posiedzeniu Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w dniu 9 lutego 2001 r.
Zarząd Główny postanowił opublikować powyższy materiał w witrynie internetowej PTN z oczekiwaniem na dyskusję w środowisku neurologicznym.
 
 

---