CHOROBY TOWARZYSZĄCE UZALEŻNIENIU
Wstęp
Nadużywanie środków odurzających jest poważnym problemem zarówno dla pojedynczych osób, jak i dla całego społeczeństwa. Problemy zdrowotne związane z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych najczęściej są zależne od dożylnej drogi ich podawania, a zakażenia przenoszone w związku z wielokrotnym używaniem igieł i strzykawek stanowią w naszym kraju istotny problem w epidemiologii chorób zakaźnych. Gwałtowne narastanie zakażeń HIV, wirusowych zapaleń wątroby i innych krwiopochodnych chorób infekcyjnych wśród narkomanów sprawia, że problem uzależnień staje się ostatnio istotnym tematem nie tylko dla środowiska medycznego, ale także polityków, przedstawicieli edukacji, organizacji społecznych itd.
W szpitalnych oddziałach zatruć oraz intensywnej terapii znajdują się narkomani w bardzo ciężkim stanie ogólnym, po przedawkowaniu narkotyków, z mniejszym lub większym toksycznym uszkodzeniem wątroby, nerek, mózgu. stopień uszkodzenia tych narządów zależy zarówno od charakteru użytej substancji odurzającej, jej dawki, ale często także od dodatkowych składników chemicznych, stosowanych w recepturach "kompotu" domowej produkcji. Niechęć polityczna i uprzedzenia nie są wystarczającym usprawiedliwieniem, by narażać coraz większą liczbę obywateli na cierpienia i przedwczesną śmierć, zwłaszcza że skuteczne przeciwdziałanie chorobom związanym z przyjmowaniem substancji odurzających jest bezpieczne, łatwe i wcale nie tak bardzo kosztowne.
Parlament europejski w 1995 roku opublikował raport stwierdzający, że "w naszych społeczeństwach zawsze będzie istniało zapotrzebowanie na narkotyki (...) a dotychczas stosowane metody nie zdołały zapobiec rozkwitowi nielegalnego handlu narkotykami". Dlatego rośnie poparcie dla koncepcji redukcji szkód, zarówno ze strony profesjonalnych środowisk medycznych, jak i władz administracyjnych, policji itd. W Polsce obserwujemy coraz wyraźnej wdrażanie programów nowoczesnego systemu opieki dla narkomanów, w tym programów nastawionych na redukcję szkód zdrowotnych.
Zły stan zdrowotny niemałej grupy obywateli używających narkotyki dożylnie jest zależny od wielu schorzeń somatycznych i psychiatrycznych związanych z uzależnieniem.
Problemy psychiatryczne
Problemy psychiatryczne trudno jest zidentyfikować i tym bardziej leczyć, jeśli pacjent ustawicznie jest w ciągu narkotycznym.
Według włoskich autorów, około 40-80% narkomanów ma dodatkowo bardziej lub mniej wyrażone problemy psychiatryczne.
Zaburzenia osobowości - występują już na wczesnym etapie uzależnienia. Przejawiają się utratą działania, zahamowaniem rozwoju emocjonalnego, wybiórczym nastawieniem do wewnętrznej i zewnętrznej realności.
Dysforie obserwowane u narkomanów polegają na zaburzeniach nastroju, z przewagą złego samopoczucia, drażliwości i niezadowolenia. Przejawami zewnętrznymi stanów dysforycznych są wybuchy agresji słownej i ruchowej, nieadekwatne do sytuacji reakcje gniewu lub obniżonego nastroju.
Psychozy endogenne - zdarzają się w pewnej grupie narkomanów tak samo często jak w pozostałej populacji. Leczenie tych osób nie jest łatwe, bowiem po usunięciu ostrych objawów psychotycznych nigdy nie kontynuują oni leczenia ambulatoryjnie, a po hospitallzacji wracają do nałogu.
Psychozy egzogenne. Pacjenci uszkodzeni organicznie przez wieloletni nałóg, niekiedy dodatkowo przez wirus HIV lub inne patogeny, przewlekle nadużywający amfetamin , częściej rozwijają egzogenne psychozy. Wymagają wówczas hospitalizacji i leczenia specjalistycznego.
Stany depresyjne - bywają konsekwencją przewlekłego przyjmowania narkotyków, ale także mogą pojawiać się z chwilą ich nagłego odstawienia. Badanie psychiatryczne i obserwacja pacjenta przesądza o potrzebie włączenia leków antydepresyjnych i stałego monitorowania przebiegu choroby.
Lęk, tłumienie uczuć, niska ocena własnej wartości sprawiają, że każde niepowodzenie w walce o zdrowie pogłębia u narkomana poczucie bycia osobą nic nie wartą. Ma to ogromny wpływ na dalszy proces rehabilitacji.
Problemy somatyczne
Narkomania jest chorobą złożoną, a wiele somatycznych problemów zdrowotnych może mieć skutek śmiertelny, jeśli pozostanie bez leczenia.
Głębokie zaawansowanie chorób, niechęć do systematycznego leczenia i nierzadko złe nastawienie pracowników służby zdrowia do narkomanów sprawia, że śmiertelność w tej grupie społeczeństwa jest bardzo wysoka, a AIDS jest podstawową przyczyną zgonów wśród narkomanów dożylnych.
HIV/AIDS. Drogą zakażenia wirusem HIV w grupie narkomanów jest najczęściej dożylna transmisja poprzez zakażone igły, strzykawki, a także zakażony "towar". Drugim źródłem infekcji HIV są kontakty seksualne; zarówno konwencjonalne jak i seks niekonwencjonalny traumatyzujący, kontakty homoseksualne, uprawianie prostytucji itd. Kontakty seksualne są drogą przenoszenia wirusa HIV ze środowiska narkomanów na populację ogólną, przez HIV (+) prostytutki - narkomanki i prostytuujących się narkomanów - mężczyzn. Dotyczy to często osób młodych, wchodzących dopiero w świat uzależnienia. Narkomani nie przestrzegają zasad tzw. bezpiecznego seksu, bo niewiele o tym wiedzą. Dla placówek zajmujących się opieką nad narkomanem w ogóle, ważna jest praca edukacyjna w tej dziedzinie, tak samo jak dostarczanie prezerwatyw, ulotek, bezpośrednich konsultacji u specjalistów.
Od wdrożenia ogólnopolskich badań epidemiologicznych w 1985 roku do 31 lipca 2000 r. stwierdzono w Polsce zakażenie HIV u 6.489 osób, wśród których 4.156 (64%) było zakażonych w związku z dożylnym używaniem narkotyków (PZH - Meldunek 7/B/2000).
Narkomani na całym świecie zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka zakażenia HIV Podstawowe znaczenie w transmisji zakażenia ma wspólne używanie sprzętu do wstrzyknięć. Do zakażenia może również dochodzić poprzez nabieranie narkotyku z jednego pojemnika lub przez tzw. "backloading", tj wstrzykiwanie zakażonego "towaru" do innej strzykawki po wyjęciu tłoka, gdy strzykawka ta służy do sprzedawania "działki kompotu". W badaniach amerykańskich obecność HIV w popłuczynach pochodzących z brudnych strzykawek potwierdzono w 30 dni po ich użyciu, nawet gdy nie zawierały one widocznych śladów krwi. Czynnikiem ryzyka HIV jest również częstość wstrzyknięć oraz objętość materiału zakaźnego, a istotnym zagrożeniem jest praktyka "przepłukiwania" krwią strzykawki po wkłuciu do żyły. Z tego powodu przy każdej możliwej okazji powinno się tym pacjentom proponować przeprowadzenie testów na obecność wirusa HIV. Kierownicy ośrodków dla narkomanów, schronisk, noclegowni itp. powinni w swoich planach programowych uwzględniać badania przesiewowe w kierunku HIV, jako priorytetowe zadanie profilaktyki zdrowotnej. Daje to z jednej strony możliwość ochrony dla osób jeszcze nie zakażonych, a w wypadku wykrycia zakażenia, wskazanie do leczenia specjalistycznego. W ostatnich latach zmieniło się zasadniczo podejście do zagadnienia HIV/AIDS. Dawniej zakażenie identyfikowano z chorobą o złym rokowaniu, przebiegającą szybko, wśród cierpienia fizycznego i psychicznego. Niewielka była wówczas motywacja do życia w pełnej trzeźwości, a pomoc osobie chorej sprowadzała się do terapii wsparcia, przygotowaniu do życia z chorobą śmiertelną i pracy nad chorym terminalnym. Dzięki lekom przeciwwirusowym wprowadzonym w połowie lat 90-tych do leczenia HIV/AIDS, zmieniło się spojrzenie na infekcję HIV.
Obecnie zakażenie postrzega się jako przewlekłą chorobę, która poddaje się leczeniu i z którą można żyć przez wiele lat. Współczesne możliwości terapeutyczne poprawiły wyraźnie komfort życia zakażonych ludzi, pozwalając uwierzyć że wprawdzie choroby nie można całkowicie wyleczyć, ale można skutecznie spowolnić jej przebieg. Od momentu wprowadzenia wysoce aktywnej terapii antywirusowej na świecie nastąpiło gwałtowne obniżenie ilości zgonów z powodu AIDS z 38/100 przypadków AIDS na początku lat dziewięćdziesiątych, do 12/100 przypadków w pierwszej połowie 1998 roku (Palella i wsp. 1998).W wielu ośrodkach leczenia HIV/AIDS, także w Polsce obserwowane jest zmniejszenie się liczby hospitalizacji związanych z progresją zakażenia, jak i z pojawieniem się chorób charakterystycznych dla AIDS.
Celem leczenia antyretrowirusowego jest zahamowanie namnażania się wirusa oraz poprawa wykładników odporności, tj. wzrost poziomu limfocytów CD4. Funkcją obu parametrów jest odsunięcie w czasie momentu przejścia bezobjawowego zakażenia HIV w pełnoobjawowy zespół AIDS. Rekonstrukcja układu immunologicznego u chorego z AIDS sprawia, że pacjent staje się jakby "zdrowszy"; rzadziej zapada na infekcje bakteryjne, pasożytnicze, wirusowe i grzybicze, żyje we względnym komforcie zdrowotnym i znacznie później umiera z powodu AIDS. Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone edukacją pacjenta, uświadomieniem mu wszystkich potencjalnych korzyści i zagrożeń płynących z wdrożenia terapii. W przypadku pacjenta uzależnionego ta edukacja jest niezbędnym warunkiem skuteczności leczenia. Konieczne jest zrozumienie, że korzyści z leczenia mają wymiar indywidualny i społeczny.
Warunkiem dobrze prowadzonej terapii przeciwwirusowej jest ścisłe przestrzeganie skomplikowanych reżimów przyjmowanych leków, tak samo jak regularna kontrola lekarska i laboratoryjna. Narkoman niewspółpracujący, pozostawiony bez opieki nie ma szans na osiągnięcie dobrego efektu terapeutycznego.
W naszym kraju każdy pacjent zakażony HIV, który kwalifikuje się do terapii antyretrowirusowej ma zapewniony bezpłatny do niej dostęp w wyspecjalizowanych placówkach medycznych. Pacjentowi należy proponować leczenie przeciwwirusowe tak wcześnie, jak to jest możliwe, najlepiej po wykryciu zakażenia HIV Problemem dużej wagi, z epidemiologicznego punktu widzenia, jest dotarcie do osoby uzależnionej HIV (+), praca edukacyjna oraz stale monitorowanie w trakcie leczenia, które jest równie kosztowne jak sama terapia. Zagrożenia zdrowotne wynikające z szerzącej się epidemii HIV w środowisku narkomanów, a przez to i w innych grupach społecznych, są wystarczająco poważnym argumentem dla opinii publicznej oraz dla przedstawicieli polityki zdrowotnej, by przekonać się, że inwestycja na opiekę medyczną tej grupy naszego społeczeństwa okaże się w przyszłości obniżeniem kosztów związanych z hospitalizacją i leczeniem chorych przewlekle.
Wirusowe zapalenie watroby (WZW) typu B, C, Delta - związane jest, podobnie jak HIV, z krwiopochodną drogą zakażenia. WZW typu A jako "choroba brudnych rąk" wiąże się ściśle z warunkami higienicznymi i ekonomicznymi i przenosi się drogą pokarmową.
Oprócz używania zakażonych igieł, infekcjom tego typu sprzyjają złe warunki bytowe, zamieszkiwanie w dużych zbiorowościach jak noclegownie, schroniska, więzienie itp. Dane statystyczne na temat rozpowszechnienia WZW typu B i C wśród narkomanów w naszym kraju są zróżnicowane i w niektórych regionach sięgają 90% (dla HCV). Przewlekle zapalenie wątroby, marskość i rak wątroby są późnymi następstwami zakażenia i zawsze mają rokowanie niepomyślne.
Z tego względu tak ważne staje się informowanie pacjentów - narkomanów o drogach transmisji wirusów HBV i HCV, wczesne wykrywanie i leczenie WZW. Zagrożenie epidemiologiczne wirusami zapalenia wątroby powinno być uzasadnieniem dla Kasy Chorych do refundowania badań przesiewowych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, we wszystkich placówkach zajmujących się opieką i leczeniem uzależnionych. Niezakażeni jeszcze HBV narkomani powinni być zaszczepieni profilaktycznie szczepionką przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, jako grupa zwiększonego ryzyka. Niestety, nie ma na razie profilaktycznej szczepionki przeciwko WZW typu C, więc zabezpieczenie polega jedynie na przerwaniu drogi transmisji (wymiana igieł).
Ciężkie zakażenia bakteryjne u narkomanów wiążą się albo z ich stylem życia, albo z dożylnymi infekcjami, albo z zakażeniem przyrannym. Ropnie i ropowice skóry są częstym powodem interwencji chirurgicznej, a nie leczone są przyczyną poważnych powikłań w postaci wstrząsu septycznego, bakteryjnego zapalenia wsierdzia, zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, oraz wtórnych zmian narządowych. Osoba przyjmująca dożylnie narkotyki, wysoko gorączkująca, z bolesnym nacieczeniem w okolicy wkucia, wymaga bardzo szybkiego badania i skierowania do placówki medycznej, nierzadko z powodu bezpośredniego zagrożenia życia.
Ocenę ciężkości stanu ogólnego takiego chorego komplikuje dodatkowo zaburzony kontakt i nieadekwatne reakcje. Objawy kliniczne ciężkiej posocznicy, takie jak dezorientacja, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne, są trudne do oceny u pacjenta pozostającego pod wpływem środków odurzających. Miejsca, gdzie przebywają osoby biorące dożylnie środki odurzające, powinny być wyposażone w podstawowe środki odkażające, opatrunkowe i niezbędne środki medyczne, powinny mieć możliwość dotarcia pielęgniarki lub lekarza, a w razie potrzeby natychmiastowy transport do szpitala. Diagnostyka, farmakoterapia, leczenie kardiochirurgiczne w przypadku bakteryjnego zapalenia wsierdzia są bardzo kosztowne i zawsze dają dobre rokowanie.
Zapalenie dróg oddechowych.
Niedożywienie, wyniszczenie, niska odporność, bezdomność sprzyjają występowaniu zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Przyczyny zapalenia dróg oddechowych w tej grupie pacjentów są złożone; od uszkodzenia śluzówki nosa przez środki "do wąchania", poprzez zaburzenia w ukrwieniu, aż do depresyjnego działania niektórych narkotyków na ośrodek oddechowy w mózgu. U nieprzytomnych osób, podczas ataku padaczki lub pozostających przez dłuższy czas pod wpływem środków odurzających wystąpić może tzw. "zachłystowe" zapalenie płuc o złożonej, wielobakteryjnej etiologii, powikłane ropniami w płucach i w opłucnej, zapaleniem wsierdzia i innymi zmianami praktycznie we wszystkich narządach wewnętrznych. Pacjent z objawami klinicznymi zapalenia zatok, ucha, oskrzeli czy płuc musi być wcześnie zbadany przez lekarza, w razie potrzeby powinien mieć wykonane niezbędne badania laboratoryjne, w tym RTG puc, badanie bakteriologiczne plwociny i krwi, czasami bronchoskopię. Ciężkie zapalenie płuc wymaga hospitalizacji i kosztownego leczenia antybiotykami. W przypadku powikłań oddechowych niezbędne jest leczenie wspomagające farmakoterapię, jak fizykoterapia oddechowa a niekiedy zabieg chirurgiczny na klatce piersiowej .
Gruźlica.
Nie istnieją dokładne dane epidemiologiczne na temat zapadalności na gruźlicę (Tbc) u narkomanów w Polsce. Dodatkowo zakażenie HIV zwiększa częstość zachorowań i umieralność na gruźlicę. W warszawskim ośrodku leczenia HIV/AIDS wśród wszystkich hospitalizowanych z powodu Tbc narkomani HIV (+) stanowili 67% (Cholewińska i wsp. 1999).
Zakaźność gruźlicy uwarunkowana jest zawartością prątków w plwocinie. Szacuje się, że jeden obficie prątkujący chory może zakażać rocznie do 10 osób ze swojego otoczenia. Z tego powodu chorzy prątkujący wymagają izolacji i leczenia swoistego. Szerzeniu się Tbc w populacji narkomanów sprzyjają wędrówki po całym kraju, bezdomność, niedożywienie i przebywanie w większych grupach mieszkańców w złych warunkach socjalnych. Narkoman, który przez dłuższy czas ma uporczywy kaszel, gorączkę, spadek wagi dala, obfite poty, powinien mieć wykonane badanie Rtg klatki piersiowej i badanie plwociny na obecność prątków gruźlicy. Warunkiem skuteczności leczenia gruźlicy jest przyjmowanie przez chorego leków w obecności personelu medycznego, wychowawcy, opiekuna itp. Większość niepowodzeń w leczeniu gruźlicy jest związane z faktem, że chory zaprzestaje przyjmowania leków z chwilą poprawy klinicznej i lepszego samopoczucia. Trudności w leczeniu gruźlicy u narkomanów potęguje dodatkowo brak dyscypliny, niesystematyczne leczenie, nie zgłaszanie się na badania kontrolne, styl życia "na ulicy", w noclegowniach, schroniskach.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Wiele stanów, takich jak posocznica bakteryjna, choroby wątroby, długotrwale unieruchomienie, choroby układu krążenia oraz działanie substancji toksycznych, jest czynnikami ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowe-zatorowej. Opisywane są septyczne zawały płuc u narkomanów i zakrzepica przyścienna u chorych z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Zator tętnicy płucnej jest w 30 % przyczyną śmierci u narkomanów. Ryzyko powikłań zatorowych związane jest z lokalizacją skrzepliny. Typowy zespól pozakrzepowy charakteryzuje się wieloma postaciami klinicznymi - od brunatnego przebarwienia skóry goleni, aż do rozległego owrzodzenia wymagającego przeszczepu skóry. Leczenie polega na usunięciu skrzepliny w warunkach chirurgii naczyniowej, udrożnieniu naczynia i przywróceniu niezaburzonego przepływu krwi. Przeciwdziałanie nawrotom żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej wiąże się z regularnym, wieloletnim przyjmowaniem leków antykoagulacyjnych. Pozostawienie choroby nieleczonej może zakończyć się amputacją kończyny, a nawet zgonem w wyniku zatoru ważnego naczynia krwionośnego.
Choroby skóry u osób uzależnionych najczęściej są związane ze złymi warunkami sanitarnymi. Świerzb, wszawica, grzybica, dermatozy i reakcje toksyczno-alergiczne są częstym dermatologicznym problemem, tak samo jak reakcje na skórze po używaniu narkotyków, np. po amfetaminie. Martwicze ubytki skóry powstałe w wyniku zakażenia bakteryjnego w związku z dożylną drogą podawania substancji odurzających, wymagają chirurgicznego opracowania rany i stosowania preparatów ułatwiających gojenie.
Choroby przenoszone drogą płciową i prostytucja są nieodłącznie związane ze środowiskiem narkomanów. Choroby etiologii wirusowej to HIV/AIDS, opryszczka narządów płciowych, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny, a także ok. 15-20% wirusowych zapaleń wątroby typu B wiąże się z płciową drogą zakażenia. Kiła, rzeżączka, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, wrzód weneryczny i in. są wywołane przez bakterie. Powszechnym zakażeniem grzybiczym przenoszonym drogą płciową jest kandydoza pochwy. W ostatnim czasie wzrosła wykrywalność zakażeń genitalnymi typami wirusa ludzkiego brodawczaka HPV (Human Papilloma Virus), odpowiedzialnego za rozwój nowotworów złośliwych, głównie raka szyjki macicy. Cechą charakterystyczną nowotworów związanych z zakażeniem onkogennymi typami HPV jest wieloletni okres utajenia. W tym kontekście wydają się słuszne okresowe badania ginekologiczne wraz z cytologią i rozmazem w kierunku HPV, szczególnie u kobiet często zmieniających partnerów. U kobiet i mężczyzn uprawiających seks niekonwencjonalny, traumatyzujący lub którzy mają choroby przebiegające z nadżerkami, owrzodzeniami i stanami zapalnymi narządów płciowych, znacznie łatwiej o zakażenie HIV przez kontakt płciowy. Środowisko polskich narkomanów wymaga jeszcze zasadniczej edukacji w tej dziedzinie.
Padaczka.
U pacjentów z uzależnieniem od substancji toksycznych często występują napady padaczkowe, spowodowane różnymi przyczynami. Najczęściej są to urazy głowy, choroby infekcyjne mózgu, zaburzenia elektrolitowe w przebiegu znacznego odwodnienia, a także bezpośredni wpływ toksyczny leków i środków chemicznych na centralny układ nerwowy. Oprócz diagnostyki przyczynowej i leczenia padaczki, ważne jest zapewnienie choremu stałej opieki i nadzoru w sytuacjach prowokujących napad, tak samo jak udzielenie pomocy przedmedycznej .
Ciąża, poród i połóg.
Nadużywanie w ciąży różnych substancji, w tym także nikotyny i alkoholu ma niezmiernie istotny wpływ na zdrowie i życie noworodka, a więc rzutuje na zdrowie przyszłego pokolenia. Przyjmuje się, że u kobiet ciężarnych i nieciężarnych nadużywanie tych substancji jest takie samo i waha się od 15,8% do 21 % (śr. 18,4%) - (Gomby i Shino, 1991). Większość ciężarnych nic nie wie o negatywnym wpływie na płód nadużywanych substancji. Pośrednie ryzyko dla narkomanek w ciąży stanowi niewłaściwy sposób odżywiania, choroby przenoszone drogą płciową, zbyt późne zgłaszanie się do lekarza. Zagrożenie dla płodu i matki wiąże się ściśle z dożylnym przyjmowaniem opiatów i w konsekwencji z zakażeniem HBV, HIV, infekcją bakteryjną itp. Bezpośredni wpływ amfetaminy na przebieg ciąży i porodu wynika ze zwężenia naczyń krwionośnych i w efekcie dochodzi do przedwczesnego odklejenia łożyska, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, zapalenia błon płodowych, obumarcia płodu. Nagłe odstawienie używanych dotychczas opiatów u kobiet ciężarnych jest niebezpieczne i również może zakończyć się obumarciem wewnątrzmacicznym lub zamartwicą plodu. Objawy głodu narkotycznego obserwuje się u 75 - 20% noworodków urodzonych przez matki uzależnione od heroiny. Po urodzeniu dzieci te trzeba stopniowo detoksykować. Włączenie zastępczej terapii metadonem podczas ciąży jest bezpieczne, tak samo jak karmienie piersią.
Opieka ginekologiczno-położnicza powinna być prowadzona w takich przypadkach przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, który jest zdolny do przekazania pacjentce profesjonalnej i wszechstronnej wiedzy. Narkomanka często odrzuca noworodka z poczucia winy związanej z niebezpieczeństwem urodzenia dziecka uszkodzonego z powodu narkotyków lub z obawy, że nie sprawdzi się w roli matki. Rozmowa z kobietą ciężarną - uzależnioną ma zazwyczaj większe znaczenie niż wręczanie ulotek i broszur. Lekarz - położnik powinien pomyśleć o skierowaniu matki i dziecka do specjalistycznych ośrodków leczących uzależnienia, a wszechstronna pomoc psychologiczna i socjalna będzie procentować lepszym kontaktem matki z dzieckiem i poprawnym rozwojem noworodka.
WNIOSKI
Narkoman pozostawiony bez pomocy nie jest w stanie samodzielnie kierować swoim życiem tak, by uniknąć zagrożeń zdrowotnych, ani nie jest w stanie sam podjąć leczenia. Racjonalne podejście do planowania systemowej opieki osób uzależnionych powinno odnosić się do trzech zasadniczych elementów:
zmniejszenia śmiertelności z powodu przyjmowania substancje szkodliwych,
poprawy jakości życia, w tym stanu zdrowia,
skutków epidemiologicznych związanych z szerzeniem się niektórych chorób zakaźnych (HIV, WZW typu B, C, gruźlica itd.).
Implikacją tych trzech zasad mogą być wymierne korzyści ekonomiczne, do których prowadzi szeroki program redukcji szkód związanych z uzależnieniem. Każda infekcja krwiopochodna, zwłaszcza u osoby wyniszczonej, niedożywionej, z niską odpornością, z zakażeniem HIV, może okazać się groźna dla życia. Pacjenci tacy wymagają hospitalizacji a następnie leczenia ambulatoryjnego. Pozostawieni bez pomocy, źle traktowani przez służby porządkowe, a nawet przez niektóre środowiska medyczne, napiętnowani przez opinię społeczną, odrzuceni przez własne rodziny, nierzadko umierają z przedawkowania narkotyków lub w wyniku chorób. Ten humanitarny aspekt powinien być na pierwszym miejscu działań kompleksowej opieki w cywilizowanych społeczeństwach dwudziestego pierwszego wieku, bowiem żaden człowiek nie powinien dziś pozostawać bez pomocy.
Dr n. med. Grażyna Cholewińska
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Oprac. na podst. artykułu "Choroby towarzyszące uzależnieniu" dr n. med. Grażyny Cholewińskiej,
opublikowanego w czasopiśmie "Serwis Informacyjny Narkomania", nr 14/2000
(publikacja za zgodą wydawcy, tj. Biura ds Narkomanii).
NARKOTYKI A RAK
Wstęp
Narkotyki stosowane są od dziesięcioleci w fazie paliatywnej i hospicyjnej choroby nowotworowej. Z jednej strony poprawiają komfort życia (faza paliatywna), z drugiej ułatwiają walkę z bólem w fazie hospicyjnej, kiedy musimy zapewnić choremu komfort umierania.
Szerząca się od kilkudziesięciu lat pandemia nikotynizmu zwrócila uwagę na znaczenie substancji uzależniających psychicznie i fizycznie w powstawaniu nowotworów. Model takiego działania jest prosty: środek uzależniający wprowadza do organizmu substancję rakotwórczą, która powoduje zmiany w strukturze DNA (inicjacja). Dalszy przebieg zmian może, choć nie musi, być zgodny z uniwersalnym modelem powstawania nowotworów I. Berenbluma. Zmiany w DNA promują się na powierzchnię komórki (promocja), by wreszcie po osiągnięciu stanu nieodwracalności (konwersja) przejść w etap progresji. W tym momencie rak powoduje dezorganizację struktury ważnych życiowo narządów, doprowadzając do śmierci.
Model: narkotyk-HIV-nowotwór
Układ immunologiczny stanowi ważny, choć wciąż nie do końca poznany, czynnik obronny przed powstaniem nowotworu. Komórki immunokompetentne mają na swojej powierzchni zarówno receptory pobudzane za pośrednictwem substancji (interleukiny) produkowanych przez inne komórki jak i receptory odpowiadające na neurotransmitery wydzielane w centralnym układzie nerwowym najczęściej o charakterze opiatów (endorfiny)
Infekcja retrowirusem HIV powoduje odblokowanie w DNA onkogenu FES. Efektem tego jest z jednej strony wzrost produkcji interleukiny 6, odpowiedzialnej za proliferację limfocytów B, a z drugiej wzrost produkcji interleukiny 10, która powoduje immunosupresyjne zachowanie się limfocytów T odpowiedzialnych z odporność komórkową. Takie działanie wbudowanego w system DNA wirusa HIV doprowadza do zaburzenia równowagi immunologicznej z tendencją do rozrostu tkanki chłonnej. Patologicznym efektem takiego działania jest powstanie chłoniaka.
Typowym przykładem nieco innego patomechanizmu jest mięsak Kaposi.
Infekcja wirusem HHV-8 komórek błon śluzowych i skóry doprowadza do powstania mięsaka na skutek braku nadzoru immunologicznego ze strony zainfekowanych wirusem HIV limfocytów T. Innym mechanizmem być może związanym z typową lokalizacją chłoniaków HIV zależnych w mózgu jest pobudzanie ukrytej infekcji HIV w komórkach centralnego układu nerwowego działaniem opiatów.
Zarówno badania molekularne jak i epidemiologiczne potwierdziły, że zaburzenia nadzoru immunologicznego związane z infekcją HIV sto razy zwiększają ryzyko zachorowania na chłoniaki (non Hodgkin lymphoma) i są podstawową przyczyną mięsaka Kaposi. Okazało się jednak, że wzrost zachorowalności na nowotwory w populacji HIV pozytywnej nie dotyczy tylko chłoniaków. W badaniach populacji narkomanów w Londynie wykazano większą zachorowalność na ziarnicę złośliwą oraz nowotwory złośliwe odbytu. Natomiast badania w dzielnicy Bronx w Nowym Jorku wykazały, że takie nowotwory jak rak płuca, krtani czy szyjki macicy, były częstsze w grupie narkomanów, w większości HIV pozytywnych, od typowych dla tej populacji chłoniaków centralnego układu nerwowego i mięsaków Kaposi.
Problem uzależnienia osób z zaawansowaną choroba nowotworową
Problem ten staje się coraz częściej dostrzegany z powodu przedłużania fazy paliatywnej choroby nowotworowej. Obecnie obserwuje się nawet kilkuletnie przeżycia osób z rozsianym procesem nowotworowym. W takiej sytuacji musi ulegać stopniowej ewolucji pogląd większości lekarzy o bezrefleksyjnym podawaniu choremu leków z możliwym efektem uzależniającym zgodnie z zasadą, że nie należny pozbawiać umierającego człowieka jedynych źródeł przyjemności.
Objawy uzależnienia mogą prowadzić do trudnych do kontrolowania zmian nastroju, a także objawów fizykalnych utrudniających opiekę nad chorym.
Profilaktyka
Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że uzależnienie od narkotyków i towarzyszące temu zaburzenia immuno-metaboliczne są dodatkowym czynnikiem ryzyka dla większości nowotworów klasyfikowanych do tej pory jako tytoniozależne (rak krtani, szyjki macicy, płuca). Nowotwory tytoniozależne w populacji polskiej powodują rocznie 40.000 zgonów. Pojawienie się więc dodatkowego czynnika ryzyka powodującego powstawanie nawet ich niewielkiego odsetka stanowi problem populacyjny. Z drugiej strony, z obserwacji zachowań wiadomo, że palacze tytoniu są grupą bardziej zagrożoną narkotykami podawanymi droga wziewną. Walka z nałogiem palenia tytoniu jest tym samym sposobem ograniczenia rekrutacji osób uzależnionych od narkotyków.
Innym obszarem łączenia profilaktyki nowotworów i narkomanii jest program leczenia infekcji HIV.
W latach 1994-1998 w USA program HAART (High Active Antiretroviral Therapy) objął ponad 40.000 osób. Stwierdzono znamienne statystycznie obniżenie występowania chłoniaków złośliwych centralnego układu ner-wowego z 17 do 4.
Podsumowanie
W kontekście bardziej filozoficznym niż naukowym uważa się, że rak jest ceną jaką ludzkość musi zapłacić za zbyt elastyczny system genetyczny i rozwój ewolucyjny.
Nic dziwnego, że każda droga doprowadzająca do niszczenia ludzkiego DNA jest wyzwaniem dla człowieka. Z punktu widzenia epidemiologicznego jednak to nie płaszczyzna molekularna jest rozwiązaniem problemu. Epidemia gruźlicy w Europie została opanowana nie przez leki przeciwgruźlicze, ale poprzez zmniejszenie gruźlicogennego obszaru biedy.
Patogeneza niektórych chłoniaków i mięsaka Kaposi wskazuje na to, że obszary onko i narkogenne na poziomie molekularnym mają wiele wspólnych elementów.
Pierwsze próby interwencyjne na poziomie populacji w USA wskazują na pewne możliwości wspólnych działań profilaktycznych w obszarach raka i narkomanii.
Być może i tutaj, jak kiedyś w epidemii gruźlicy, zostanie dzięki badaniom epidemiologicznym uchwycony wspólny obszar ryzyka o charakterze ponadmolekularnym, który pozwoli na lepszą kontrolę epidemii raka i narkomanii na poziomie populacji. Jest to tym ważniejsze, że obecna globalizacja zjawisk zdrowotnych wymaga szczególnie udanych interwencji właśnie na tym poziomie.
Wnioski
Osoby uzależnione od narkotyków (szczególnie HIV pozytywne) częściej chorują na chłoniaka złośliwego, mięsaka Kaposi, a także ziarnicę złośliwą, raka płuca, krtani, szyjki macicy i odbytu.
Uzależnienie od narkotyków będzie stanowiło coraz większy problem u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową.
Współdziałanie onkogennych i narkogennych czynników ryzyka na molekularnym poziomie karcynogenezy stanowi teoretyczną podstawę do wspólnych działań prewencyjnych na poziomie populacji.
Piśmiennictwo:
Passik S.,D i wsp.: Managing addiction in advanced cancer patients: why bother?, J. Pain symptom Manage. 200; 19:229-34
Petruckievitch A., i wsp.: Risk of cancer in patients with HIV disease. London African HIV/AIDS Study Group. Int. J. STD. AIDS. 1999; 10: 38-42
Shavit Y., i wsp.: Involvement of bram opiate receptors in the immune-suppressive effect o morphine. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1986; 83: 7114-7
Roy S., i wsp.: Effects of opioids on immune system. Neurochem Res. 1996; 21: 1375-1386.
Gachupin-Garcia A., i wsp.: Population-based study of malignancies and HIV infection among injecting drag users in a New York City (methadone) treatment program, 1985-1991, AIDS. 1992;6: 843-848
Squint S.,P., i wsp. : Morphine -induced transactivation of HIV-1 L;TR in haman neuroblastoma cells. AIDS Res. Hum. Retroviruses. 1990; 6: 1163-8
Wiktor Chmielarczyk,
Zakład Organizacji Badań Masowych,
Centrum Onkologii w Warszawie
Oprac. na podst. artykułu "Narkotyki a rak" Wiktora Chmielarczyka,
opublikowanego w czasopiśmie "Serwis Informacyjny Narkomania", nr 14/2000
(publikacja za zgodą wydawcy, tj. Biura ds Narkomanii).
7