Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego
Środki stosowane do znieczulenia ogólnego
Środki znieczulające ogólnie mają właściwość wywołania przejściowego i odwracalnego stanu zahamowania czynności życiowych komórek OUN. Tego rodzaju stan nazywamy znieczuleniem ogólnym, a środki, które w ten sposób działają środkami znieczulającymi ogólnie.
Stan znieczulenia ogólnego cechuje się:
1. Utratą świadomości
2. Zniesieniem bólu
3. Blokadą autonomiczną
czyli zmniejszeniem odruchowych reakcji układu autonomicznego na stresy, zniesienie ruchów dowolnych, odruchów i napięcia mięśniowego.
Jest to zatem następstwo zniesienia pobudliwości i przewodnictwa tkanki mózgowej oraz zahamowanie czynności wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego- poza czynnością ośrodków autonomicznych rdzenia przedłużonego, takich jak ośrodek oddechowy i naczynioruchowy
Mechanizm działania leków
1. Leki te gromadzą się na powierzchni komórek i zmniejszają przepuszczalność błon komórkowych.
2. Doprowadzają do zaburzenia procesów utleniania komórek i zahamowania procesów życiowych.
Znieczulenie ogólne stosuje się w czasie:
- zabiegów chirurgicznych
-zabiegów położniczych
- niekiedy w zatruciu strychniną
Metody znieczulenia:
1.Znieczulenie wziewne
- bardzo prosta i dogodna metoda - pozwala utrzymać dowolną głębokość znieczulenia
- można je przerwać w każdej chwili
Współcześnie stosuje się jako zasadę znieczulenie ogólne złożone, tzw. znieczulenie sumowane- równocześnie podaje się środek wziewny i dożylny, często też ze środkiem zwiotczającym
2. Znieczulenie dożylne:
- Wykonuje się go za pomocą wstrzyknięć dożylnych
- charakteryzuje go szybkie i przyjemne zasypianie
- może być czasami niebezpieczne, ponieważ może doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego.
3. Znieczulenie doodbytnicze
- Stosowane w postaci wlewek doodbytniczych
- obecnie rzadko stosowane
Współczesne znieczulenie ogólne ma 4 etapy:
1. Premedykację- jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do zabiegu w celu przeciwdziałania objawom niepożądanym znieczulenia ogólnego (pobudzenie, odruchy wymiotne), które występują podczas budzenia chorego
2. Indukcję
Jest to wprowadzenie w stan znieczulenia, podaje się szybko działający anestetyk dożylnie lub/i wziewnie
3. Kondukcja
Jest to podtrzymywanie znieczulenia, najczęściej metodą złożoną, tzn. przez podanie kilku różnych środków znieczulenia ogólnego o różnokierunkowym działaniu (znieczulającym ogólnie, p/bólowym, zwiotczającym mięśnie), aby utrzymać odpowiednią głębokość znieczulenia
4.Wyprowadzenie ze znieczulenia
Polega ono na przerwaniu podawania anastetyku, wentylowaniu pacjenta (często czystym tlenem) oraz zastosowaniu środków odwracających stan zwiotczenia mięśni (np.: Neostygminy) jak też podaniu leków odwracających działanie depresyjne opioidów na ośrodek oddechowy (np.:Malokson)
Leki anksjolityczne
1. Znoszą napięcie emocjonalne (lęk)
2. Skracają okres pobudzenia
3. Przyśpieszają wystąpienie pełnego stanu
znieczulenia ogólnego
Stosuje się: Chlordiazepoksyd, Hydroxyzynę,
Pochodne benzodiazepiny
1. Podaje się na 1 godzinę przed
znieczuleniem
2. U osób szczególnie niespokojnych
również wieczorem dnia poprzedniego
Diazepam - działa pewniej po podaniu doustnym
Lorazepam - po podaniu dożylnym
Midazolam - szybki okres działania i półtrwania 1,5 - 2,5 godziny
Leki cholinolityczne
1. Zmniejszają ilość wydzieliny w drogach oddechowych.
2. Zapobiegają bradykardii
Preparat: Scopolamina - oprócz działania parasympatykolitycznego, ma działanie sedacyjne i powoduje amnezję.
U ludzi starszych może wywołać niepokój ruchowy.
Preparaty: Atropina, Scopolamina,
Barbiturany
1. Wypierane są przez pochodne
benzodiazepiny
2. Ulegają one najpierw redystrybucji do tkanek mięśniowych, a ich usuwanie może trwać nawet dobę.
Ma to znaczenie w znieczuleniach do tzw. zabiegów dziennych (chirurgia jednego dnia)
Preparaty: Pentobarbital, Sekobarbital
Leki p- bólowe
1. Stosowane do premedykacji
2. Wskazane wówczas, gdy chory przed
operacją cierpi z powodu bólu
3. Nie są one skutecznymi lekami
p/lękowymi, mogą powodować splątanie
Preparaty: Petydyna, Fentanyl, Morfina
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
1.Podaje się je od dnia poprzedzającego znieczulenie tzw. analgezja poprzedzająca
2. Są one skuteczne w bólach mięśniowo-kostno-stawowych.
Preparaty: Diklofenac, Ketoprofen
Leki p/wymiotne i neuroleptyki
Stosuje się pochodne fenotiazyny
i butyrofenonu:
Pochodne fenotiazyny działają:
p/wymiotnie
p/lękowo
sedacyjnie
wspomagają działanie opioidów
Preparat: Prometazyna, Metoclopramid
Pochodne butyrofenonu:
Wywierają działanie neuroleptyczne (zobojętnienie na bodźce zewnętrzne)
Mają długi okres półtrwania
Preparaty: Haloperidol, Droperidol
Agoniści receptora alfa 2 adrenergicznego
Działają:
1.p/lękowo
2.p/drgawkowo
3.wzmagają diurezę
4.osłabiają perystaltykę przewodu pokarmowego
5. zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego
6. obniżają ciśnienie śródczaszkowe
Leki: Klonidyna, Deksmedetomidyna
Dożylne środki anestetyczne
Pochodne kwasu barbiturowego
(Heksobarbital, Tiopental)
2. Pochodne benzodiazepiny (Diazepam)
3. Inne (Etomidat, Ketamina, Propofol)
Z wyjątkiem Ketaminy i Propofolu anestetyki dożylne nie mają działania p-bólowego
Działanie farmakologiczne
1.OUN:
utrata przytomności i amnezja (wynik podwyższenia amplitudy)
Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego i perfuzji mózgu
2. Układ oddechowy:
- osłabienie oddychania aż do zatrzymania oddychania włącznie
3. Układ sercowo-naczyniowy:
obniżają ciśnienie tętnicze (wyjątek Ketamina)
przyśpieszają czynność serca
zmniejszają pojemność minutową serca
rozszerzają naczynia
zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego
Pochodne kwasu barbiturowego
Heksobarbital:
w małych dawkach działa krótko nasennie
w większych dawkach wywołuje znieczulenie ogólne
po podaniu dożylnym rozpuszczalny w wodzie soli sodowej heksobarbitalu znieczulenie ogólne występuje bardzo szybko
Objawy niepożądane:
może uszkadzać narządy miąższowe
poraża ośrodek oddechowy
2.Tiopental
działa szybciej od Heksobarbitalu
(10-30 s od podania)
nie działa p/bólowo
Zastosowanie:
w premedykacji
do znieczulenia z innymi anestetkami dożylnymi lub wziewnymi oraz jako lek p/drgawkowy
Objawy niepożądane: nudności, wymioty, depresja oddechowa, obniżenie ciśnienia tętniczego, skurcz krtani
Pochodne benzodiazepiny
Midazolam:
krótko i silnie działa nasennie (3x silniej od Diazepamu)
działa uspakajająco, p/drgawkowo i miorelaksująco
jest dobrze tolerowany
Zastosowanie: premedykacja, zabiegi diagnostyczne i małe zabiegi chirurgiczne
Objawy niepożądane: niedociśnienie, bóle i zawroty głowy, senność, tachykardia, alergie skórne
Preparaty: Midanium (Dormicum amp. 0,005g/1ml)
2. Ketamina
pochodna fencyklidyny
silnie działa p/bólowo i nasennie
łatwo przenika przez barierę krew- mózg
nie drażni tkanek w czasie podawania
początek działania po po podaniu dożylnym ok.. 30 s, a po podaniu domięśniowym od 2-10 min.
nie znosi czucia trzewnego
przyśpiesza czynność serca
podwyższa nawet o 25% ciśnienie tętnicze
wywołuje omamy (o przerażającej treści)
pobudzenie ruchowe
czasami: nudności i wymioty
u kobiet w ciąży- kurczliwość macicy
Zastosowanie:zabiegi krótkotrwałe, operacje plastyczne, bolesne zmiany opatrunku
Nie powinno się stosować: u chorych z nadciśnieniem, z padaczką, psychozami i u alkoholików
Interakcje: w roztworze z barbituranami wytrąca się ketamina, wzmaga działanie innych leków znieczulających i p/bólowych
Wziewne środki anestetyczne
Działanie farmakologiczne:
OUN wpływają na:
wyższe czynności nerwowe
zwiększenie zużycia tlenu
wytwarzanie i wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie
funkcję elektrofizjologiczną mózgu
2. Wpływ na układ oddechowy
-upośledzają oddychanie (spadek wentylacji minutowej wskutek obniżenia objętości oddechowej)
-przyśpieszają oddechy
-rozszerzają drzewo oskrzelowe i blokują działanie leków zwężających oskrzela
-hamują funkcjonowanie aparatu rzęskowego tchawicy (przyczyna pooperacyjnego zapalenia płuc)
Wpływ na układ krążenia
-obniżają ciśnienie tętnicze
-rozszerzają łożysko naczyniowe
-obniżają pojemność minutową serca
-zmieniają dystrybucję przepływu krwi- odwrócenie przepływu od przewodu pokarmowego włącznie z wątrobą na rzecz lepszej perfuzji mózgu, skóry i mięśni
-zaburzenie przewodnictwa w sercu
Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy
zwiotczają mięśnie prążkowane
Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego
-powodują hiperglikemię
-Halotan powoduje spadek stężenia
testosteronu
Wpływ na macicę i płód
-zwiotczają mięśnie macicy
-zwiększają utratę krwi podczas porodu lub cięcia cesarskiego
-przenikają przez barierę łożyskową
i powodują hypotensję płodu
Preparaty
Eter dietylowy
rzadko stosowany z powodu łatwopalności
duży współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
wydłuża okres budzenia
drażni drogi oddechowe
powoduje hiperglikemię
powoduje kwasicę metaboliczną
Halotan
-lotny płyn, niepalny
-wykazuje bardzo silne działanie znieczulające
ogólne (4-5x silniejsze niż eter)
-podany razem z tlenem-szybkie wystąpienie
pełnego znieczulenia ogólnego
-po przerwaniu znieczulenia już po 2-5 min
występuje budzenie
-względnie mało toksyczny
-lek z wyboru w znieczuleniu złożonym
Działania niepożądane:
-depresja ośrodka oddechowego
-działanie kardiotoksyczne (bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu)
-działanie hepatotoksyczne
-wzmaga działanie leków hipotensyjnych
W czasie znieczulenia Halotanem nie można podawać amin katecholowych-grozi migotaniem komór
Preparat: Ethrone- flakon 250 i 280 ml
Przeciwwskazania
Padaczka i nadciśnienie tętnicze
Gazy stosowane w anestezjologii
Podtlenek azotu (N20)
(tzw. gaz rozweselający):
-bezwonny gaz
-o słodkim smaku
-usypiany chory jest: wesoły, śmieje się,
ma żywe halucynacje
-znieczulenie - jest płytkie i powierzchowne
-nie uszkadza narządów miąższowych
-nie drażni błon śluzowych
-nie poraża perystaltyki jelit
-może porażać ośrodek oddechowy
Zastosowanie
Do wziewnego znieczulenia ogólnego oraz do wywołania powierzchownego oszołomienia przy drobnych zabiegach chirurgicznych w położnictwie.
Środki znieczulające miejscowo
Środki znieczulające miejscowo
Działają one porażająco na zakończenia bólowe i nerwy czuciowe.
Umożliwiają bezbolesne przeprowadzenie poważnych zabiegów chirurgicznych i neurochirurgicznych.
Znoszą one odruchy, co wykorzystuje się w celach rozpoznawczych, znieczulając często przy badaniach okulistycznych spojówkę i rogówkę
Znoszą odruchy wymiotne
Hamują odczyny zapalne
Stosuje się też je w postaci blokad w leczeniu stanów chorobowych
Metody znieczulenia ogólnego
Znieczulenie środkami fizycznymi:
Zahamowanie przewodnictwa nerwu czuciowego i wrażliwości zakończeń bólowych za pomocą uścisku opaską Esmarcha lub zamrożenie chlorkiem etylu.
W lecznictwie stosuje się zamrożenie chlorkiem etylu tkanki przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi.
2. Znieczulenie środkami chemicznymi
Pewną formą znieczulenia przewodowego jest blokada. Blokada polega na wstrzykiwaniu w różne okolice ciała dużych ilości środka znieczulającego miejscowo w małym stężeniu. Istotą blokady jest przerwanie przewodnictwa i porażenie zakończeń nerwowych, splotów (blokada splotu ramiennego) lub zwojów układu autonomicznego. Zabieg ten izoluje ognisko chorobowe od ośrodkowego układu nerwowego, hamując płynące z zakończeń nerwowych impulsy bólowe. Do blokad najczęściej używa się Prokainy w roztworze 0,25- 0,5 %
Podział środków znieczulających miejscowo
1.Środki znieczulające powierzchniowo:
kokaina, lidokaina, etoform, tetrakaina,
cynchokaina
2.Środki do znieczuleń dotkankowych:
a)nasiękowych: prokaina, piperokaina, heksylokaina, cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina, trimekaina
b)przewodowych: prokaina, heksylokaina, chlorprokaina, butamina, cynchokaina, lidokaina, mepiwokaina, trimekaina
c)dordzeniowych: butamina, piperokaina, bupiwakaina
3.Środki stosowane dożylnie
(działanie ogólne): prokaina, lidokaina
4.Środki stosowane doustnie
(znieczulenie błony śluzowej żołądka):
etoform
Środki miejscowo znieczulające- podział względem budowy chemicznej
1.Estry kwasu paraaminobenzoesowego, np.:
prokaina, chlorprokaina, etoform
2.Pochodne kwasu para- i ortoaminobenzoesowego, np.:
tetrakaina, butakaina
3. Pochodne kwasu benzoesowego, np.:heksylokaina
4. Pochodne kwasu acetylosalicylowego, np.: edan
5. Amidy, np.: cynchokaina, lidokaina, mepiwakaina
Środki znieczulające powierzchniowo
Kokaina
Jest alkaloidem, występuje w liściach krasnodrzewu peruwiańskiego rosnącego w Ameryce Południowej
Działanie:
ogólne:pobudzający wpływ na OUN
miejscowo: poraża zakończenia czuciowe w miejscu wprowadzenia
Wpływ na OUN
silnie pobudza OUN
Wywołuje pobudzenie psycho- ruchowe:
nadmierna ruchliwość, ataki śmiechu
i płaczu, bardzo silne podniecenie płciowe
znosi uczucie zmęczenia
wzmożona wyobraźnia
Łatwiej zachodzą kojarzenia
(osobnik zaskakuje otoczenie błyskotliwą inteligencją)
po pobudzeniu występuje zahamowanie
(ospałość, senność, zaburzenie myślenia, poczucie mniejszej wartości i załamanie psychiczne
Wpływ kokainy na narządy obwodowe
-wzmaga napięcie układu współczulnego
-przyśpiesza czynność serca
-zahamowanie ruchów jelit
-wytrzeszcz gałek ocznych
-skurcz naczyń krwionośnych
Działanie miejscowe:
-poraża zakończenia czuciowe (zwłaszcza bólowe)
-nie działa prawie na zakończenia termiczne
w skórze
-przerywa wybiórczo przewodnictwo nerwów
czuciowych
Zatrucie ostre kokainą
duże dawki porażają OUN
utrata przytomności
zaburzenia krążenia
zaburzenia oddychania
drgawki
w końcu- śmierć wskutek porażenia ośrodka oddychania
Zatrucie przewlekłe narkomanów
szybciej dochodzi do wyniszczenia ogólnego
zwyrodnienie narządów miąższowych
zwyrodnienie komórek OUN
Następstwo: zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia, okresowe stany podniecenia o silnym zabarwieniu erotycznym dochodzące do ataków szału, które mogą być przyczyną zbrodni, morderstw, gwałtu. Po okresie podniecenia szałowego występuje depresja i załamanie psychiczne, w czasie którego kokainista może popełnić samobójstwo.
Zastosowanie kokainy
kokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia miejscowego w postaci pędzlowania błon śluzowych, zakraplań do spojówek
Preparat: Cocaina hydrochloricum
Leki pochodzenia roślinnego
1.Mentol: działa słabo znieczulająco
( Tinctura Menthae)
2.Kapsaicyna:skuteczna w leczeniu świądu
(Tinctura Capsici)
Środki do znieczulenia dotkankowego
rozpuszczalne w wodzie
są mniej toksyczne od kokainy
większość z nich nie kurczy naczyń (wyjątek chlorprokaina)
Prokaina
- nie wchłania się z błon śluzowych
- nie zwęża naczyń krwionośnych
podana dożylnie- działa p/bólowo, p/wstrząsowo,
p/alergicznie, p/zakrzepowo, p/zapalnie, p/skurczowo (spazmolitycznie)
- działa nieznacznie porażająco na układ nerwowy autonomiczny sympatykolitycznie i parasympatykolitycznie
- może zatrzymać akcję serca
przy przedawkowaniu- drgawki
niekiedy reakcje alergiczne
(wykonuje się próbę uczuleniową)
Zastosowanie
-miejscowe: do znieczuleń nasiękowych, przewodowych i dordzeniowych
-ogólnie- jako lek p/bólowy (nerwobóle), rozszerzający naczynia krwionośne (miażdżyca naczyń mózgowych i obwodowych)
Preparaty: Iniectio Polocaini Hydrochlorici 1%, 2%, 4%- amp.
Lidokaina
-działa dłużej i silniej od Prokainy
-mniej toksyczna
-działanie przeciwarytmiczne
Zastosowania: znieczulenia nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego
Preparaty: Lignocainum hydrochloricum,
Xylocaine
Bupiwakaina
-działa znieczulająco miejscowo
-4 razy silniej od Lidokainy
-bardziej toksyczna
-powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę
czuciową (4-6 godzin)
Zastosowanie:znieczulenia nasiękowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz w blokadach splotów i zwojów nerwowych
Preparaty: Bupivocainum hydrochloricum- amp, Marcain- amp.
Mepiwokaina
-budowa zbliżona do lidokainy
-działa szybciej i dłużej
Zastosowanie:
-w znieczuleniach przewodowych
-często stosowana, gdy jest przeciwwskazane dodanie leku zwężającego naczynia (podeszły wiek, choroby układu krążenia, znieczulenie palców)
Preparaty: Mepivacain, Mepidont- amp
Edan
-środek znieczulający miejscowo
-działa silniej i dłużej od Prokainy
-działa też spasmolitycznie
Zastosowanie:
-znieczulenie nasiękowe i infiltracyjne
w stomatologii, laryngologii, chirurgii,
ginekologii
Preparat: Edan- amp.
Zatrucia środkami znieczulającymi miejscowo
Reakcje toksyczne są najczęściej następstwem przedawkowania leku. Toksyczność wzrasta w miarę wzrostu stężenia leku. Do pierwszych objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN należą zaburzenia smakowe, np.: metaliczny smak w ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i pobudzenia psychoruchowego, drżenie przechodzące niekiedy w napady drgawek.
Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy objawia się zmniejszeniem pobudliwości komórek układu bodźcotwórczego (lidokaina) lub jej zwiększaniem (kokaina). Prokaina zmniejsza objętość wyrzutową serca, mogąc prowadzić do wstrząsu kardiogennego. W razie pojawienia się objawów intoksykacji, z objawami pobudzenia OUN, należy przerwać wstrzykiwanie środka znieczulającego, podać leki uspakajające (diazepam), niekiedy przy występowaniu drgawek klonicznych należy zwiotczyć mięśnie (suksametonium), zaintubować chorego i prowadzić oddech kontrolowany. W razie zaburzeń rytmu podajemy leki przeciwarytmiczne. W razie wstrząsu adrenalinę lub aminy katecholowe (dopamina, dobutamina) w ciągłym wlewie dożylnym. Reakcje uczuleniowe występują najczęściej po stosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Obowiązuje wykonanie próby na środki do znieczulenia przewodowego. W razie wystąpienia reakcji uczulających stosuje się leki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia, glikokortykosterydy i leki objawowe.