Studencka Komisja Stypendialna Wydziału
Rolnictwa i biotechnologii
Nazwisko i imię studenta: Wtulich Anna |
|||||||||||||||||||||||||||||
Adres stałego zamieszkania: ul. Morska 6/61 85-722 Bydgoszcz |
|||||||||||||||||||||||||||||
Adres do korespondencji: ul. Gersona 7/17 85-305 Bydgoszcz |
|||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu: 509-154-957 |
Adres e-mail: vivienne8989@gmail.com |
||||||||||||||||||||||||||||
Wydział: Rolnictwa i Biotechnologii |
Kierunek studiów: Rolnictwo |
||||||||||||||||||||||||||||
Rok studiów: I |
Nr albumu: |
System studiów: stacjonarne |
|||||||||||||||||||||||||||
Nazwa banku: |
mBank |
||||||||||||||||||||||||||||
Nr konta bankowego: |
2 |
3 |
1 |
1 |
4 |
0 |
2 |
0 |
0 |
4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
1 |
0 |
2 |
5 |
8 |
6 |
0 |
1 |
5 |
1 |
2 |
|
|
|
Studencka Komisja Stypendialna Wydziału
Rolnictwa i biotechnologii
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20010/2011
Proszę o przyznanie mi pomocy materialnej w formie (zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
stypendium socjalnego,
stypendium mieszkaniowego,
stypendium na wyżywienie.
DANE CZŁONKÓW RODZINY (w tym dzieci i rodzeństwo: niepełnoletnie, pobierające naukę do 26 roku życia a jeżeli 26 rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia oraz niepełnosprawne bez względu na wiek):
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Data urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
źródło utrzymania |
|
Halina Wtulich |
06.08.1969 |
matka |
alimenty |
|
Marcin Wtulich |
07.05.1993 |
brat |
alimenty |
|
Anna Wtulich |
25.11.1989 |
ja |
alimenty |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INNE DANE:
Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku ……… wyniosły: ..................................... zł. |
Dochód utracony: tak (załączam wniosek o jego uwzględnienie wg wzoru nr 9)/ nie*) |
Dochód uzyskany: tak (załączam wniosek o jego uwzględnienie wg wzoru nr 9)/ nie*) |
Do wniosku załączam (podać ilość) …………… załączników.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje dochodów wynikające z załączonych dokumentów są kompletne
i zgodne ze stanem faktycznym.
Ponadto oświadczam, że nie staram się o przyznanie/ nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium na wyżywienie, stypendium mieszkaniowego na innym Wydziale UTP/ na innej uczelni.
Data ................................................ ..........................................................
(podpis studenta)
ADNOTACJE DZIEKANATU: |
||||||||||||
Dochód miesięczny w przeliczeniu na osobę w rodzinie studenta za rok …………… wyniósł: ........................... zł netto. |
||||||||||||
Data złożenia pełnej dokumentacji: |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
w terminie/ po terminie*) |
|
Data zakwaterowania w Domu Studenta: |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
umowa najmu: tak/ nie*) |
|
Student spełnia/nie spełnia*) wszystkie wymogi formalne określone w regulaminie pomocy materialnej konieczne do przyznania stypendium socjalnego/ mieszkaniowego/ na wyżywienie**) (jeśli nie spełnia podać dlaczego):
................................................ podpis pracownika Dziekanatu
|
||||||||||||
DECYZJA STUDENCKIEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ: |
||||||||||||
PRZYZNANO*)
|
NIE PRZYZNANO*)
|
|||||||||||
...................... ...................... .................... ........................................... Podpisy członków Studenckiej Komisji Stypendialnej podpis Przewodniczącego SKS
|
||||||||||||
Podstawę prawną przyznania pomocy materialnej stanowi ustawa prawo o szkolnictwie wyższym oraz aktualnie obowiązujące zarządzenie Rektora w sprawie regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej dla studentów.
wzór nr 2
*) niepotrzebne skreślić
Data wpływu wniosku: ……………………...