Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - (ciasnota wewnątrzczaszkowa)

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji w oddziale neurochirurgii. Jest najczęściej następstwem zaburzenia o charakterze ucisku w wyniku uszkodzenia mózgu. Po urazie czaszkowo- mózgowym rozwija się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, które najczęściej spowodowane jest obrzękiem mózgu czy też wewnątrzczaszkowym pourazowym lub samoistnym wynaczynieniem krwi. Powikłania takie są groźne dla życia, dlatego, że zmieniają rozkład ciśnień wewnątrzczaszkowych stwarzając warunki do powstania przemieszczeń mózgowia, powodując uszkodzenia ważnych dla życia ośrodków. Powiększenie masy półkul mózgowych przez obrzęk lub uciśnięcie przez krwiak prowadzi do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i wgłobień - pod sierp, pod namiot mózgu i do otworu potylicznego wielkiego.

Czaszka człowieka stanowi ograniczenie przestrzeni zawierającej mózg z oponami, łoże naczyniowe wypełnione krwią i płyn mózgowo - rdzeniowy, wypełniający komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkową.

Dokonujące się przemieszczenia powodują wypieranie krwi i płynu m-r aż do powstania blokady dróg płynowych. Pociąganie, napinanie, skręcanie naczyń mózgowych wywołuje zmniejszenie przepływu krwi. Narastający ucisk naczyń żylnych, a następnie tętniczych wyzwala zastoinowe krwotoki żylne i zawały w obszarze uciśniętych naczyń. Dochodzi do zmian biochemicznych krwi i płynu (niedotlenienie, zakwaszenie), które potęgują uszkodzenie mózgu i nasilają ciasnotę śródczaszkową.

Zawartość czaszki:

• 1400g - mózg

• 130ml - objętość krwi

• 75ml - mózgowa część PMR

Właściwością wymienionych składników jest ich nieściśliwość, co sprawia, że przyrost jednego z nich może nastąpić przy równoczesnym ubytku jednego lub obu pozostałych. To „odstępowanie sobie miejsca” jest wyrównywaniem zmian objętościowych i w pewnych granicach jest w stanie zapobiec wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego. W wyrównaniu biorą udział płyny zdolne do przemieszczania się: płyn mózgowo-rdzeniowy, krew oraz płyn śródmiąższowy mózgu.

Płyn mózgowo-rdzeniowy:

• wytwarzany w splocie naczyniówki komór

• ok. 500ml/dobę

• wchłaniany przez kosmki pajęczynówki (proces zależny od różnicy ciśnień między PMR a ciśnieniem krwi w zatokach żylnych; wzrost ciśnienia PMR - wzrost wchłaniania)

• ciśnienie PMR regulowane równowagą pomiędzy wytwarzaniem i wchłanianiem, wykazuje wahania związane z ciśnieniem krwi i czynnością oddechową

Przy zachowaniu połączenia czaszki z kanałem kręgowym przyrost masy wewnątrzczaszkowej (obrzęk, nowotwór, krwiak, ropień) przemieszcza do kanału kręgowego pewną objętość płynu MR.

Mechanizmy kompensacyjne wzrostu ICP:

• przemieszczenie PMR do rdzeniowej przestrzeni podpajęczynówkowej

• wzrost wchłaniania w kosmkach pajęczynówki

• przemieszczenie mózgowej krwi żylnej do dużych żył klatki piersiowej.

Wydolność wymienionych mechanizmów wyrównawczych jest ograniczona i w pewnych granicach zapobiega wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego. Skuteczność jest większa, jeśli przyrost następuje powoli ( powoli rosnące guzy mózgu). Szybko rozwijający się obrzęk lub wylew krwi prowadzą do gwałtownego wzrostu ciśnienia i przemieszczeń zagrażających życiu.

Skutki wzmożonego ICP

• spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego

• regionalne zmniejszenie ukrwienia → ograniczone uszkodzenia

• wklinowania

OBJAWY

Gdy ciśnienie wzrasta powoli u pacjenta stopniowo pojawiają się objawy otępienia i spowolnienia, zazwyczaj nie ma w tym okresie innych objawów narastania ciśnienia śródczaszkowego. Gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołuje splątanie, stan nieprzytomności i może prowadzić to trwałych uszkodzeń mózgu i zgonu.

Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego - dochodzi do obrzmienia nerwu wzrokowego w miejscu gdzie wchodzi on od tyłu do gałki ocznej. Do obrzęku dochodzi w wyniku upośledzenia odpływu krwi unaczyniającej nerw wzrokowy, co związane jest z wysokim ciśnieniem panującym w jamie czaszki.

Bradykardia i wzrost ciśnienia tętniczego - jest to następstwo odruchowych zaburzeń w obrębie pnia mózgu, które mają na celu ułatwienie dopływu krwi do mózgu, mimo narastającego ciśnienia w czaszce.

Rozszerzenie źrenic i ich brak reakcji na światło - dalszy wzrost ciśnienia czaszkowego doprowadzić może do ucisku i naciągania pnia mózgu i trzecich nerwów czaszkowych, które kontrolują szerokość źrenic i ruchy gałek ocznych. Pień mózgu reguluje m.in. czynność oddechową i ciśnienie tętnicze. Naciąganie tych tkanek w miejscu przejścia przez otwór w namiocie móżdżku, zaburza prawidłową czynność nerwu trzeciego i pnia mózgu.

Objaw sztywności odmóżdżeniowej - związany z uciskiem na pień mózgowy. U chorego pojawia się sztywność po zastosowaniu bodźca

OBRZĘK MÓZGU:

Istotną cechą obrzękłej tkanki mózgowej jest nadmierna zawartość cieczy, która gromadzi się w przestrzeni pozakomórkowej istoty białej i jest skutkiem przenikania płynu i białka z naczyń włosowatych o zwiększonej przepuszczalności - obrzęk naczyniopochodny - czyli uszkodzenie bariery krew - mózg. Anatomicznie jest to śródbłonek naczyń włosowatych wraz z błoną podstawną i otaczającym włośniczki mankietem glejowym. Taką właściwość mają też inne mechanizmy zapewniające homeostazę wewnątrzczaszkową.

Wśród czynników obrzękorodnych szczególne znaczenia ma niedotlenienie i nadmiar CO₂. Oba te czynniki poprzez działanie na przepływ krwi oraz przez zaburzenia metabolizmu tkankowego wywołują szereg zmian biochemicznych, prowadzących do obrzęku. W obrzęku zwiększa się ciśnienie tkankowe, które zmniejsza przepływ krwi przez zaciśnięte naczynia włosowate. Obrzęk może być uogólniony lub częściej ograniczony.

Obrzęk cytotoksyczny - wywołany jest działaniem czynnika obrzękorodnego bezpośrednio na błony komórkowe miąższu mózgowego, powodując wewnątrzkomórkowe nagromadzenia się cieczy obrzękowej. Przyczyną tego przesunięcia wody są zaburzenia osmoregulacji komórkowej występującej na skutek załamania czynności pompy sodowo-potasowej. Niedokrwienie prowadzi do niewydolności pompy.

-uraz czaszkowo - mózgowy -krwotok śródmózgowy -guzy, ropnie -encefalopatia nadciśnieniowa -zapalenie opon i mózgu		-niedokrwienie mózgu -hipoksja -uogólniona hipertermia -zatrucia (Pb, Hg, rozp. #zawał mózgu #zab. metaboliczne: (śpiączka cukrzycowa, wątrobowa, mocznicowa) -pierwotny obrzęk naczyniopochodny
OBRZĘK NACZYNIOPOCHODNY		OBRZĘK CYTOTOKSYCZNY
-niedostateczny przepływ mózgowy krwi -uszkodzenie bariery krew/mózg -bogaty w białko płyn przesiękowy przechodzi do przestrzeni międzykom. tk. mózgowej (gł. istota biała) -uwolnienie amin biogennych		-nagromadzenie we wnętrzu komórki toksycznych metabolitów -uszkodzenie błony komórkowej -potas ucieka z komórki, a napływa sód i woda
obrzęk komórki mózgowej
hydroliza WKT w obszarze o upśledzonej perfuzji uszkodzenie naczyń i porażenie mech. autoregulacji w obszarze patologicznym przestrzeni zewnątrzkomórkowej zab. oddechowe			wyczerpanie przestrzennych rezerw kompensacyjnych przyrost obj. krwi dla PMR krążącej ciśnienia śródczaszkowego ucisk żył odprowadzających krew z wnętrza czaszki
hiperkapnia hipoksemia	upośledzenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego zastoinowe (CPP = MAP - ICP)			przekrwienie

Leczenie obrzęku - środki osmotycznie czynne, kortykosterydy i monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego, intensywna obserwacja neurochirurgiczna.

Urazowemu uszkodzeniu mózgu towarzyszą najczęściej oba rodzaje obrzęku, które występują równocześnie lub następują po sobie. Rozwój obrzęku mózgu zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, wyzwalając objawy:

• Bóle głowy

• Wymioty na szczycie bólu

• Przygasanie przytomności

• Zaburzenia wegetatywne - podwyższenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zakłócenia oddechu, hipertermia.

• Porażenie / niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich, tarcza zastoinowa na dnie oczu.

KRWIAKI ŚRÓDCZASZKOWE powstają na skutek pourazowego wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi. W zależności od lokalizacji są to:

• Nadtwardówkowe

• Podtwardówkowe

• Śródmózgowe

Szybkość narastania krwiaka zależy od naczynia krwionośnego ( tętnica, żyła) z którego pochodzi krwawienie i jego średnicy. Krwiak nadtwardówkowy są pochodzenia tętniczego, krew gromadzi się między powierzchnia zewnętrzną opony twardej a kością czaszki. Źródłem krwiaka nadtwardówkowego jest uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej, uszkodzenie zatok opony twardej a także uszkodzenie żył śródkości przy złamaniach kości skroniowej lub ciemieniowej.

Ściana tętnicy ulega uszkodzeniu, wynaczyniona krew gromadzi się nad opona twardą. W zależności od uszkodzonego naczynia może powiększać się szybko, rozwarstwiając oponę twardą od kości. Wynaczyniona krew krzepnie, formując grzybiasty twór, zwykle położony nad płatem skroniowym, uciska poprzez oponę twarda powierzchnię mózgu i struktury głębiej położone.

Gdy uszkodzeniu ulega mała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebieg podostry tj. objawia się po ok. 48 -72 godzinach po urazie.

objawy

• Przy zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym, z krótkotrwałą utrata przytomności, pacjent odzyskuje przytomność. Po pewnym czasie ponownie następuje przygasanie świadomości aż do utraty przytomności jako wyraz narastającego ucisku mózgu.

• Również od chwili urazu może utrzymywać się pierwotna utrata przytomności, a w następnych godzinach pogłębia się z powodu narastania krwiaka i przemieszczeń wewnątrzczaszkowych.

• Złamanie kości czaszki

• Jednostronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, co nie jest objawem samego krwiaka, ale dokonujących się przemieszczeń śródczaszkowych i zagraża wgłobieniu podnamiotowemu.

• Przeciwstronny niedowład kończyn

• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

Wczesne rozpoznanie krwiaka i operacyjne usunięcie daję szansę przeżycia i pełnego powrotu do zdrowia. W razie uszkodzenia śródmózgowia powstałego w okresie wgłobiania - odwracalność uszkodzeń w dużym stopniu zależy od wieku chorego.

Krwiak podtwardówkowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi w przestrzeni zawartej pomiędzy pajęczynówką a wewnętrzną powierzchnią opony twardej. Źródłem krwiaka podtwardówkowego jest uszkodzenie żył powierzchni mózgu, uchodzących do zatok opony twardej. Krwiaki podzielono na trzy grupy: ostre, podostre i przewlekłe. Kryterium jest czynnik czasu pojawienia się objawów krwiaka. Taki podział ma uzasadnienie ze względu na przebieg, rokowanie i wyniki leczenia.

Objawy

• Ostre krwiaki podtwardówkowe zwykle są mieszaniną krwi żylnej i tętniczej. Szybko narastające objawy mogą przypominać rozwijający się krwiak nadtwardówkowy. Bezpośrednio po urazie jest utrata przytomności lub szybkie pogarszanie stanu świadomości.

• Poszerzenie źrenicy

• Objawy ogniskowe w wyniku stłuczeń mózgu

• Niedowłady, często obustronne

• Ciężkość stanu chorego spowodowana jest głównie wczesnym uogólnionym obrzękiem mózgu w wyniku stłuczeń i zranień mózgu.

• Krwiak i obrzęk powodują przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, prowadzące do uszkodzeń pnia i innych głębszych struktur mózgu.

• Objawy krwiaka podostrego nie narastają tak szybko jak OKP i nie dają objawów ucisku mózgu. Pacjenci od urazu nieprzytomni odzyskują przytomność, jednak kontakt z chorym utrudniony np. zaburzenia mowy, zdezorientowanie. Przytomni skarżą się na ból głowy, mogą występować niedowłady, może pojawić się senność i pogarszać świadomość jako wyraz narastania ciśnienia śródczaszkowego.

• Krwiak przewlekły podtwardówkowy - powstaje z niezbyt dużego urazu głowy lub powstać z powtarzających się krwotoków bez urazu. Krwiak „rośnie” powoli powoduje to łagodne przystosowanie się mózgu. Szczególnie sprzyjające warunku do późnego wystąpienia objawów, są u ludzi starszych, ze względu na zmniejszoną objętość mózgu. Jako powikłanie urazu czaszkowo- mózgowego powstaje wodniak podtwardówkowy - czyli nagromadzenie się w przestrzeni podtwardówkowej płynu barwy przejrzystej, niekiedy z domieszka krwi.

Objawy: spowolnienie, senność, niedowład kończyn, bóle głowy, może rozwinąć się tarcza zastoinowa na dnie oczu

Krwiak śródmózgowy - jest to nagromadzenie się wynaczynionej krwi podkorowo - w miąższu. Często rozwój takiego krwiaka związany jest z przeobrażeniem się ognisk stłuczeń w wybroczyny krwawe. Niedotlenienie i zakwaszenie tkanki zwiększa przepuszczalność włośniczek powodując dalsze uszkodzenia mózgu i krwotoki. Przebieg krwiaka śródmózgowego nie wykazuje znamiennych objawów; zależy od tego czy jest uszkodzenie miejscowym czy też towarzyszą mu inne zmiany mózgu. W ostrym stanie krwiaka śródmózgowego nie da się odróżnić od krwiaka nad i podtwardówkowego czy innych uszkodzeń wywołanych stłuczeniem i obrzękiem mózgu. Różnicuje tomografia komputerowa.

WODOGŁOWIE Z NADCIŚNIENIEM WEWNĄTRZCZASZKOWYM

wodogłowie to nadmierne gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie czaszki. Przyczyną wodogłowia są nowotwory - guzy umiejscowione w trzeciej komorze mózgu, oraz guzy umiejscowione w czwartej komorze. Jest to wodogłowie zamknięte, gdyż wyłączony z prawidłowego krążenia płyn nie ma dostępu do kanału kręgowego. Często przyczyna bywa też niedrożność w wyniku przebytych zmian zapalnych lub krwotocznych. Podobne bywają następstwa zarośnięcia na tle zapalnym przestrzeni podpajęczynówkowej wypukłości mózgu. Jeśli układ komorowy nie stracił łączności z kanałem kręgowym to mówimy o wodogłowiu komunikacyjnym.

W przypadku wodogłowia, gdy doszło do przepełnienia komór płynem najlepszym leczeniem jest założenie drenu do układu komorowego i odprowadzenie na zewnątrz lub założenie zastawki z odprowadzeniem płynu do jamy otrzewnowej lub przedsionka serca. W związku założeniem drenażu zewnętrznego istnieje duże ryzyko powikłań u chorego, tj.

• Zespół przedrenowania płynu m-r ( krwiaki przymózgowe)

• Możliwość zakażenia płynu m-r

• Możliwość wprowadzenia powietrza

• Krwiaki śródmózgowe

Należy bardzo rygorystycznie przestrzegać zasad aseptyki przy obsłudze i utrzymaniu drenaży.

Zadania pielęgniarki

• Ułożenie pacjenta na plecach lub na boku, tułów uniesiony pod kątem 10-30°

• Asystowanie lekarzowi przy założeniu komory kroplowej. Przy układzie drenującym zewnętrznym nie wolno zmieniać ułożenia komory kroplowej ( stała wysokość) i ułożenia głowy ( stała wysokość)

• Monitorowanie i obserwacja parametrów życiowych

• Ocena stanu neurologicznego

• Wykonywanie zleceń lekarskich - nawadnianie chorego, podawanie leków p/bólowych, p/obrzękowych, antybiotyków

• Prowadzenie bilansu wodnego

• Kontrola poziomu zawieszenia drenażu - zachowuje stałą wysokość komory kroplowej w stosunku do pacjenta, podczas zmian pozycji pacjenta krótkotrwałe zamknięcie drenażu, worek powinien być tak zawieszony, aby nie miał kontaktu z podłożem

• Ocena drożności układu drenującego

• Kontroluje tempo zbierania i ilość płynu m-r - dokumentuje ilość płynu, próżnia worek raz na dobę, ocenia zabarwienie płynu,

• Obserwuje opatrunek i miejsce wprowadzenia drenu

• Obserwacja pacjenta pod kątem powikłań

• Obserwuje ciepłotę ciała

• Zabezpieczenie pacjenta przed możliwością usunięcia drenażu

• Zapobiega zakażeniu układu drenującego:

• Ogranicza czynności przy drenażu do minimum

• Wszystkie czynności wykonuje z zachowaniem zasad aseptyki

• Worek wymienia raz na tydzień

• Obserwuje wkłucie dożylne pod kątem wystąpienia stanu zapalnego

• Dba o higienę osobistą pacjenta, czystość pościeli

1

---