ANESTEZJOLOGIA W POŁOŻNICTWIE

1. Znieczulenia do zabiegów położniczych:

• cięcie cesarskie

• znieczulenie porodu

2. Znieczulenia do zabiegów niepołożniczych:

• urazy

• zabiegi nagłe

3. Znieczulenie kobiety w ciąży to równocześnie oddziaływanie na rozwijający się płód:

• zawsze przy znieczuleniu unikamy niedotlenienia

• zawsze unikamy spadku RR

• ograniczamy stosowanie leków mogących wywołać wady rozwojowe u noworodka (trzy pierwsze miesiące)

• ograniczamy stosowanie leków nasilających czynność skurczową macicy (tzw. II i III trymestr)

4. Zmiany u kobiety w ciąży dotyczące układu oddechowego:

• przekrwienie i obrzmienie błon śluzowych - np. niedrożność nosa

• uniesienie przepony o ok. 4 cm równoważone przez poszerzenie klatki piersiowej - przednio-tylne i boczne

• wzrost objętości oddechowej i wentylacji mechanicznej - fizjologiczna hiperwentylacja pochodzenia hormonalnego, która nie powoduje alkalozy oddechowej:

• PaO₂ - 106-108 mm Hg

• Pa CO₂ - 32-34 mm Hg

• wzrost zużycia tlenu o 20%

5. Zmiany u kobiety w ciąży dotyczące układu krążenia:

• wzrost rzutu serca o 30-40%

• wzrost HR o 10-15/min

• wzrost SV

• zespół aortalno-kawalny - ucisk żyły głównej dolnej i aorty przez ciężką macicę w pozycji leżącej na wznak

6. Zmiany u kobiety w ciąży dotyczące układu hematologicznego:

• wzrost objętości osocza o 40-50%

• wzrost całej objętości krwi o 25-40%

• niedokrwistość rozcieńczeniowa - Ht 35%

• wzrost aktywności osoczowych czynników krzepnięcia przez całą ciążę - powikłania zakrzepowo-zatokowe

• wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza w okresie porodu - skazy krwotoczne

7. Zmiany u kobiety w ciąży dotyczące układu pokarmowego:

• opóźnione opróżnianie żołądka

• obniżenie napięcia zwieracza dolnego przełyku - zgaga

8. Najważniejsze implikacje tych wszystkich zmian:

• spadek FCR i wzrost zużycia tlenu predysponuje do hipoksemii w razie bezdechu - np. w czasie intubacji - należy dobrze natleniać

• przepełnienie naczyń sprzyja krwawieniom

• wysokie ryzyko regurgitacji i zachłyśnięcia

9. Leki anestezjologiczne:

• wpływają na stan matki - RR, tętno

• wpływają na kurczliwość mięśnia macicy - krwawienia

• przechodzą przez łożysko - wpływają na stan dziecka

10. Wpływ leków na przebieg porodu:

a) anestetyki wziewne - zmniejszają aktywność macicy i jej kurczliwość:

• mogą zwolnić lub zahamować poród

• zwiększają krwawienia połogowe

• są korzystne do ręcznego wydobycia łożyska

b) azotany - bez wpływu na przebieg porodu

c) opioidy - w dawkach analgetycznych nie wpływają na aktywność macicy

d) ketamina - zwiększa aktywność macicy

e) benzodwuazepiny - nie wpływają na przebieg porodu

f) anestetyki lokalne - zmniejszają aktywność macicy

11. Leki obkurczające naczynia:

a) alfa-adrenergiki - nie wpływają na czynność skurczową macicy ale zmniejszają przepływ krwi przez macicę - niedotlenienie płodu

b) efedryna jako sympatykomimetyk pośredniczący (zwojowy) - pobudza zarówno receptory alfa jak i beta co prowadzi do wzrostu rzutu serca a dzięki czemu przepływ przez macicę jest utrzymany prawidłowo

c) adrenalina - dodana do środka znieczulającego miejscowo może zmniejszyć aktywność macicy

d) barbiturany - działają silnie depresyjnie na CUN płodu, ich działanie jest zależne od dawki:

• szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 minutach po wstrzyknięciu dożylnym maleje

• max. 300 mg

e) ketamina - dawki powyżej 1 mg/kg prowadzą do depresji płodu

f) azotany - powodują depresję płodu, gdy podawane są powyżej 15 minut

g) opioidy - wywierają depresję ośrodka oddechowego płodu po podaniu im po ok. 1h - nie podawać ich gdy poród spodziewany jest za 1-4h - w zabiegach położniczych nie podawać dożylnie przed odpępnieniem

h) benzodiazepiny - mają zastosowanie p/drgawkowe - powodują u noworodków senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnione ssanie (zespół wiotkiego dziecka)

12. Środki zwiotczające:

a) suksynylocholina - poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia matki dziecka

b) leki niedepolaryzujące - powodują zwiotczenie płodu po podaniu ich w dużych dawkach

13. Środki wziewne - halogenowe:

• przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od głębokości uśpienia i od czasu trwania znieczulenia

• skutki - w 10% matek może wystąpić hipotensja

• uwaga:

• znieczulenia rdzeniowe i znieczulenia nadoponowe nasilają skutki zespołu aortalno-kawalnego z powodu towarzyszącej blokady współczulnej

• zapobieganie:

• unikanie pozycji leżącej na wznak

• jeśli to możliwe przemieszczenie macicy na lewo dłońmi lub podłożenie poduszki pod prawe biodro

• przed znieczuleniem dokanałowym forsownie nawodnić

14. Główne zagrożenia w anestezjologii położniczej:

• zespół żyły czczej dolnej

• aspiracja

• trudna intubacja

• hipotensja w czasie znieczulenia przewodowego

15. Zespół aortalno-kawalny:

• ucisk żyły głównej dolnej przez macicę powoduje spadek powrotu żylnego a co za tym idzie prowadzi do zmniejszenia rzutu serca, zmniejszenia RR

• ucisk aorty brzusznej powoduje spadek przepływu maciczno-łożyskowego

16. Aspiracja treści żołądkowej:

• najczęstsza przyczyna zgonów ciężarnych z powodów anestezjologicznych

• szczególne zagrożenie jest w sytuacjach przy:

• wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego

• trudnej intubacji

• wentylacji czynnej przez maskę twarzową

• okresie wybudzania

• patofizjologia:

• zachłyśnięcie treścią kwaśną prowadzi do rozwoju zespołu Mendelssohna - śmierć w 30% - pH poniżej 2,5

• postępowanie:

• odessanie z jamy ustnej treści żołądkowej

• zaintubowanie

• w pozycji Trendelenburga odessać treść żołądkową z dróg oddechowych

• wentylacja 100% tlenem z PEP + 5cm H₂O

• przy aspiracji treścią kwaśną nie płukać

• bronchoaspiracja

• w razie skurczu oskrzeli - leki rozszerzające

• zapobieganie:

• zakaz spożywania pokarmu po rozpoczęciu porodu

• znieczulenie ogólne tylko z intubacją

• nie wentylować maską poza wskazaniami życiowymi

• prekuraryzacja by wyeliminować drżenia po sukcynylocholinie

• ekstubacja przy wydolnych odruchach

• metody farmakologiczne:

• podanie 30 ml 0,3% nolowego cytrynianu sodu doustnie 10-15 minut przed znieczuleniem ogólnym

• blokowanie It2 dożylnie na 1-3h przed zabiegiem:

• Cymetydyna - 400mg

• Ranitydyna - 50mg

17. Trudna intubacja:

• druga najczęstsza przyczyna zgonów

• statystycznie 10 razy częściej niż u innych pacjentów - gorsze warunki anatomiczne, większy stres i pośpiech

18. Postępowanie prawidłowe zmniejszające ilość powikłań:

• dobra preoksygenacja

• duża dawka sukcynylocholiny po prekuraryzacji

• odczekanie od pełnego zwiotczenia 40-50 sekund

• zachowanie spokoju

• nie intubowanie „na śmierć”

• ewentualnie natleniać przez maskę krtaniową

19. Bóle porodowe:

a) pierwszy okres porodu:

• od regularnych skurczów do pełnego rozszerzenia macicy

• 10-12 - 6-8 godzin

• dochodzi do rozwarcia się szyjki macicy i do rozciągnięcia się trzonu macicy

• dochodzi do impulsacji z Th10-L1

• dochodzi do bólu umiejscowionego w dole brzucha i w krzyżu

b) drugi okres porodu:

• od pełnego rozszerzenia macicy do wydania noworodka na świat

• 40-30 - 20-30 minut

• impulsacja - nadal Th10-L1

20. Znieczulenie porodu naturalnego:

• podawanie dożylne:

• opioidów - depresja oddechowa noworodka

• ketaminy - 0,2-0,4 mg/kg - gorsze współdziałanie rodzica

• podawanie wziewne:

• azotanów

• tlenu

• podawanie miejscowe:

• okołoszyjkowe

• blokowanie nerwów sromowych

• mogą wystąpić objawy toksyczne

21. Znieczulenie zewnątrzoponowe - ciągłe:

• przy tym znieczuleniu należy uwzględnić odrębności mechanizmów bólowych w różnych okresach porodu

• szczególne wskazania:

• w porodach wysokiego ryzyka

• przedwczesne stany przedrzucawkowe

• cukrzyca

• przeciwwskazania:

• w naglących stanach położniczych takich jak:

• łożysko przodujące

• przedwczesne odklejanie łożyska

• wypadnięcie pępowiny

• ostra martwica płodu

• objawy uboczne i powikłania:

• niedostateczna analgezja - nieprawidłowe położenie cewnika, zbyt późna dawka podtrzymująca

• nie zablokowane segmenty - najczęściej krzyżowe

• prowadzi to do zmniejszenia aktywności macicy i do wydłużenia czasu trwania porodu

• dobór techniki znieczulenia zewnątrzoponowego - ciągłego:

• metoda zaniku oporu

• założenie cewnika na wysokości L2-L3

• podanie dawki testowej, która jest jednocześnie pierwszą dawką znieczulającą

• leki stosowane w tym znieczuleniu:

• z wyboru bupiwakaina - 0,125% lub ewentualnie 0,25%

• ewentualnie adrenalina - 1:200000 - tylko do dawki testowej

• ewentualnie fentanyl do dawki max 100 ug

• dawkowanie:

• pierwiastki - 5-6 cm rozszerzenia macicy

• wieloródki - 3-4 cm rozszerzenia macicy

• dawka testowa 2-3 ml

• jedna dawka - w sumie 8 ml podaje się w pozycji leżącej na wznak (+ przemieszczenie macicy na lewo)

• dwie dawki - po położeniu pacjentki na prawym i lewym boku

• dawka końcowa:

• co 45-90 minut (średnio 60 minut)

• dawka podawana jest w objętości i w pozycji jak pierwsza dawka gdy trwa okres porodu

• po uzyskaniu pełnego rozszerzenia macicy dawka jest podawana w pozycji półsiedzącej w objętości 10-12 ml

• rozszerzenie znieczulenia:

• w razie konieczności wykonania cięcia cesarskiego

• do zabiegów okresu porodu - ewentualne ręczne wydobycie łożyska czy szycie

• przy wstrzyknięciu do cewnika zewnątrzoponowego należy podać pełną dawkę środka znieczulającego miejscowo