Chirurgia [W9]
Wytyczne profilaktyki i leczenia ZŻG
WSTĘP
zżg i jej najgroźniejsze powikłąnie zator tętnicy płucnej (ZTP) stanowi niezwykle ważny problem, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny
na podstawie danyh w Polsce co roku ok. 50000 osób zapada na zżg, a ok. 20000 doznaje objawowego ztp. Nieleczone ztp w 30% przypadków kończy się zgonem ale dzięki stosowaniu leków p/krzepliwych można zmniejszyć śmiertelność ok. 2,8%
Stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia zżg jest uzasadnione z następujących powodów:
zżg występuje bardzo często zarówno u chorych hospitalizowanych jak i w warunkach pozaszpitalnych i w większości przypadków ma klinicznie mierny przebieg
pierwszą manifestacją choroby może być zgon spowodowany ZTP ...
nierozpoznana i nieleczona zżg może nieść odległe następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego, usposabia chorych do nawrotów zżg, a w części przypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia płucnego.
CZYNNIKI RYZYKA
wiek więcej niż 40 lat
długotrwałe unieruchomienie
udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn
przebyta zżg
nowotwory złośliwe i leczenie p/nowotworowe
duże zabiegi operacyjne (kończyn dolnych, miednicy, jamy brzusznej)
otyłość
żylaki kończyn dolnych
niewydolność serca III i IV NYHA
obecność cewnika w dużych żyłach
choroba Leśniowskiego - Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
zespół nerczycowy
czerwienica prawdziwa: nadpłytkowość samiostna i nocna napadowa hemoglobinuria
ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej
trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora krzepnięcia (antytrombiny, białka C lub białka S) mutacją typu Leiden genu czynnika V lub mutację genu protrombiny
obecność p/ciał antyfofolipidowych
U chorych operowanych zapadalność na zżg zależy także od czynników zawiązanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz ... unieruchomienia w okresie pooperacyjnym.
STOPNIE RYZYKA ZŻG
Stopień ryzyka |
Częstość występowania |
|||
|
ZŻG goleni |
ZŻG proksymalna |
ZTP objawowa |
ZTP zgon |
Ryzyko małe
bez dodatkowych czynników ryzyka |
2 |
0,4 |
0,2 |
0,002 |
Ryzyko średnie
|
10-20 |
2-4 |
1,2 |
0,1-0,4 |
Ryzyko duże
|
20-40 |
4-8 |
2-4 |
0,4-1,0 |
Ryzyko bardzo duże
|
4-80 |
10-20 |
4-10 |
0,2-5 |
PROFILAKTYKA
zaleca się ostrożność w profilaktyce lub terapeutycznym stosowaniu leków p/krzepliwych u chorych u których wykonano nakłucie kanału kręgowego lub umieszczono cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego
w przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się kontrolę liczby płytek co najmniej raz w tyg rozpoczynając od 5 dnia ich stosowania lub wcześniej jeśli chory był w przeszłości leczony heparyną.
PROFILAKTYKA
Grupa ryzyka |
Zalecana profilaktyka |
Ryzyko małe, średnie |
Wczesne unieruchomienie Opcje:
Dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji Enoksaparyna 20 mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji Nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed ...
|
Ryzyko duże |
Opcje:
Dalteparyna 5000 j.m. s.c. 8-12 h przed operacją i 1 raz dziennie po operacji Dalteparyna 250 ... - PUP jeśli zwiększone ryzyko krwawienia stosować mechaniczne metody zapobiegawcze (pończochy elastyczne i/lub PUP) |
Ryzyko bardzo duże |
Oraz
|
PROFILAKTYKA
Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej
do czasu wypisania chorego do domu lub
do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż 5 dni
u niektórych chorych ze szczególnie dużym zagrożeniem zakrzepowym (np. w obecności nowotworu złośliwego) rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.
CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZO
Choroba Zalecana profilaktyka
Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-12 h
HDCz w dawce profilaktycznej
Zalecenie odnosi się do profilaktyki ŻZG - część
chorych będzie otrzymywać HDCz lub HNF w daw-
kach leczniczych ze wskazań wynikających z choro-
by wieńcowej
Udar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
porażeniem lub znacznym HDCz w dawce profilaktycznej
Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-wskazana - pończochy
elastyczne lub PUP
Chorzy z innymi klinicznymi opcje :
czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
nowotwór złośliwy, dłuższe - HDCz
unieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m. s.c. co 24 h
dni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 h
i IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m. s.c. co 24 h
choroba płuc, chorzy wymaga-
jący intensywnej opieki medycznej
LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Leczenie początkowe heparyną
Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5 dni oraz podawanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4 - 5 dni
W większości przypadków leczenie acenokumarolem można rozpocząć równocześnie z leczeniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić w 5 lub 6 dniu jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.
LECZENIE Z UŻYCIEM HNF
Podejrzenie choroby 1) zlecić bad labolatoryjne: morfologia, grupa krwi, APTT,
czas protrombinowy
2) ustalić czy nie ma p/wskazań do leczenia heparyną
3) rozważyć wstrzyknięcie iv 5ooo jm HNF
4) zlecić badania diagnostyczne
choroba rozpoznana 1) wstrzyknąć iv 80 jm/kg i rozpocząć ciągły wlew 18
jm/kg/godz
2) oznaczyć APTT po 6 godz
- jeśli mieści się w przedziale terapeutycznym 1,5 - 2,3
krotne przedłużenie, to kontynuacja leczenia
- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć dawkę
HNF (przeciętna dawka podtrzymująca 30000 - 35000
jm/24 godz)
3) od 3 dnia od czasu odstawienia heparyny codziennie lub co
drugi dzień spr liczbę płytek krwi (kontrolować od 1 dnia
jeśli chory w przeszłości leczony był heparyną)
4) pierwszego dnia leczenia heparyną rozpocząć stosowanie
acenokumarolu 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg
od 3 doby dostosować dawkę i ...
5) zakończyć leczenie heparyną po upływie co najmniej 4 - 5
dni łącznego stosowania heparyny i acenokumarolu, gdy INR
przez kolejne 2 dni przekracza 2,0 ( ... )
6) stosować acenokumarol przez 3 m-ce w dawkach
utrzymujących INR w przedziale 2,0 - 3,0
LECZENIE ŻZG Z UŻYCIEM HDCz
podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa krwi,APTT, czas protrom.
choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną
3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. Albo HDCz s.c.
połowę dawki leczniczej
4. Zlecić badania diagnostyczne
choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub 24 h
rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną rozpocząć podawanie AC :
1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3 doby w zależności INR
3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny (nie dłużej niż 10
dni) sprawdzać liczbę płytek krwi codziennie lub co 2 dzień #
4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5 dni łącznego stoso-
wania heparyny i AC, gdy INR przez kolejne 2 dni większy
od 2,0
5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w przedziale 2,0-3,0)
LECZENIE TROMBOLITYCZNE
ZTP - 1. Streptokinaza - 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v. , następnie po
godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w dawce 18 j.m./kg/h pod
kontrolą APTT
2. Tpa - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. , następnie bezpośrednio
wlew i.v. HNF jak wyżej
ŻZG - wskazania :
a) wczesna (czas trwania objawów mniej. od 72 h) oraz
rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich u osób starszych niż
65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea dolens ;
b) nieobecność p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych
leki :
1. Streptokinaza :
- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m. w 100 ml 5% gluko-
zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka podtrzymująca 100 000
j.m./h i.v. przez 3 dni lub
- przerywane stosowanie małych dawek : dawka wstępna 500 000
j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min., następnie wlewy i.v.
(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5% glukozy , powtarzane co
12 h przez 2-3 dni ; lub
- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym wlewie i.v. (1,5 mln
j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;
Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v. SK lub po 12 h od
ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy rozpocząć stosowanie
HNF (z pominięciem bolusa)
2. tPA - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v., następnie bezpośred-
nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu trombolitycznym.
Trombektomia żylna - wskazania : konieczność szybkiego odbarczenia odpływu
żylnego w bolesnym siniczym obrzęku i zagrażającą
zgorzelą kończyny.
POSTEPOWANIE W PRZYPADKU POWIKŁAŃ KRWOTOCZNYCH LECZENIE P-RZEPLIWEGO
HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na 100 j.m. HNF np.
po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg protaminy
- HNF we wlewie i.v. - do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się
ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin (okres biolog. pół-
trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30 mg protaminy
- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. - przedłużony wlew albo kilka
wstrzyknięć protaminy
- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych protaminy (hipotonia, bra-
dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min) wstrzykiwanie leku
- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem pojawienia się p-ciał
skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej podać glikokorty-
kosteroid i lek p-histaminowy
- potwierdzenie neutralizacji heparyny - skrócenie APTT
HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu trombinowego ale
nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa
- enoksaparyna :
a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny - protamina w dawce 1 mg
na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-Xa)
b) jeśli krwawienie się utrzymuje - wstrzyknąć drugą dawkę pro-
taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa
c) ponad 8 h po wstrzyknięciu enoksaparyny - stosować protaminę
w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg informacji od produ-
centa)