W9 Wytyczne profilaktyki i leczenia ZŻG, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne


      1. Chirurgia [W9]

Wytyczne profilaktyki i leczenia ZŻG

WSTĘP

Stosowanie profilaktyki p/zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzyka wystąpienia zżg jest uzasadnione z następujących powodów:

CZYNNIKI RYZYKA

U chorych operowanych zapadalność na zżg zależy także od czynników zawiązanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz ... unieruchomienia w okresie pooperacyjnym.

STOPNIE RYZYKA ZŻG

Stopień ryzyka

Częstość występowania

ZŻG goleni

ZŻG proksymalna

ZTP objawowa

ZTP zgon

Ryzyko małe

  • mały zabieg chir do 40 lat

bez dodatkowych

czynników ryzyka

2

0,4

0,2

0,002

Ryzyko średnie

  • mały zabieg chir i dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepicy

  • mały zabieg chir u chorego 40-60 lat bez dodatkowych czynników ryzyka

  • duży zabieg chir u chorego do 40 lat bez dodatkowych czynników ryzyka

10-20

2-4

1,2

0,1-0,4

Ryzyko duże

  • mały zab chir do 60 lat lub z dodatkowymi czynnikami ryzyka

  • duży zab chir u chorego do 40 lat lub z dodatkowymi czynnikami ryzyka

20-40

4-8

2-4

0,4-1,0

Ryzyko bardzo duże

  • obecne liczne czynniki ryzyka

  • chorzy poddawani alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

  • chorzy ze złamaniem bliższego odcinka kości udowej

  • chorzy z ciężkim urazem

  • chorzy z ostrym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

4-80

10-20

4-10

0,2-5

PROFILAKTYKA

  1. zaleca się ostrożność w profilaktyce lub terapeutycznym stosowaniu leków p/krzepliwych u chorych u których wykonano nakłucie kanału kręgowego lub umieszczono cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego

  2. w przypadku stosowania HNF lub HDCz zaleca się kontrolę liczby płytek co najmniej raz w tyg rozpoczynając od 5 dnia ich stosowania lub wcześniej jeśli chory był w przeszłości leczony heparyną.

PROFILAKTYKA

Grupa ryzyka

Zalecana profilaktyka

Ryzyko małe, średnie

Wczesne unieruchomienie

Opcje:

  • HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h, pierwsza dawka 1-2 h przed operacją

  • HDCz w małej dawce profilaktycznej

Dalteparyna 2500 j.m. s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji

Enoksaparyna 20 mg s.c. 1-2 h przed operacją i raz dziennie po operacji

Nadroparyna 2850 j.m. s.c. 2-4 h przed ...

  • PUP

Ryzyko duże

Opcje:

  • HNF 5000 j.m. s.c., 1 dawka 1-2 h przed operacją

  • HDCz

Dalteparyna 5000 j.m. s.c. 8-12 h przed operacją i 1 raz dziennie po operacji

Dalteparyna 250 ...

- PUP jeśli zwiększone ryzyko krwawienia stosować mechaniczne metody zapobiegawcze (pończochy elastyczne i/lub PUP)

Ryzyko bardzo duże

  • HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)

  • HDCz (dawka jak przy dużym ryzyku)

Oraz

  • pończochy elastyczne i/lub

  • PUP

PROFILAKTYKA

Czas stosowania profilaktyki p-zakrzepowej

CHOROBY LECZONE ZACHOWAWCZO

Choroba Zalecana profilaktyka

Świeży zawał serca opcje : HNF s.c. 5000 j.m. Co 8-12 h
HDCz w dawce profilaktycznej
Zalecenie odnosi się do profilaktyki ŻZG - część
chorych będzie otrzymywać HDCz lub HNF w daw-
kach leczniczych ze wskazań wynikających z choro-
by wieńcowej

Udar niedokrwienny z opcje : HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
porażeniem lub znacznym HDCz w dawce profilaktycznej
Niedowładem kończyn - jeśli antykoagulacja jest p-wskazana - pończochy
elastyczne lub PUP

Chorzy z innymi klinicznymi opcje :
czynnikami ryzyka ŻZG (np. - HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h
nowotwór złośliwy, dłuższe - HDCz
unieruchomienie (powyżej 3 dalteparyna 2500 j.m. s.c. co 24 h
dni), niewydolność serca (III enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 h
i IV klasa NYHA), ciężka nadroparyna 2850 j.m. s.c. co 24 h
choroba płuc, chorzy wymaga-
jący intensywnej opieki medycznej

LECZENIE Z UŻYCIEM HNF

Leczenie początkowe heparyną

Zaleca się stosowanie HNF albo HDCz co najmniej przez 5 dni oraz podawanie acenokumarolu równocześnie z heparyną przez 4 - 5 dni

W większości przypadków leczenie acenokumarolem można rozpocząć równocześnie z leczeniem HNF lub HDCz, a heparynę odstawić w 5 lub 6 dniu jeśli INR wynosi więcej od 2,0 przez kolejne 2 dni.

LECZENIE Z UŻYCIEM HNF

Podejrzenie choroby 1) zlecić bad labolatoryjne: morfologia, grupa krwi, APTT,

czas protrombinowy

2) ustalić czy nie ma p/wskazań do leczenia heparyną

3) rozważyć wstrzyknięcie iv 5ooo jm HNF

4) zlecić badania diagnostyczne

choroba rozpoznana 1) wstrzyknąć iv 80 jm/kg i rozpocząć ciągły wlew 18

jm/kg/godz

2) oznaczyć APTT po 6 godz

- jeśli mieści się w przedziale terapeutycznym 1,5 - 2,3

krotne przedłużenie, to kontynuacja leczenia

- jeśli nie to odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć dawkę

HNF (przeciętna dawka podtrzymująca 30000 - 35000

jm/24 godz)

3) od 3 dnia od czasu odstawienia heparyny codziennie lub co

drugi dzień spr liczbę płytek krwi (kontrolować od 1 dnia

jeśli chory w przeszłości leczony był heparyną)

4) pierwszego dnia leczenia heparyną rozpocząć stosowanie

acenokumarolu 1-sza doba 6-8 mg, 2 doba 4 mg

od 3 doby dostosować dawkę i ...

5) zakończyć leczenie heparyną po upływie co najmniej 4 - 5

dni łącznego stosowania heparyny i acenokumarolu, gdy INR

przez kolejne 2 dni przekracza 2,0 ( ... )

6) stosować acenokumarol przez 3 m-ce w dawkach

utrzymujących INR w przedziale 2,0 - 3,0

LECZENIE ŻZG Z UŻYCIEM HDCz

podejrzenie 1. Zlecić badania : morfologia, grupa krwi,APTT, czas protrom.

choroby 2. Ustalić czy nie ma p-wskazań do leczenia heparyną

3. Rozważyć wstrzyknięcie HNF i.v. 5000 j.m. Albo HDCz s.c.

połowę dawki leczniczej

4. Zlecić badania diagnostyczne

choroba 1. HDCz w dawce terapeutycznej co 12 lub 24 h

rozpoznana 2. Pierwszedo dnia leczenia heparyną rozpocząć podawanie AC :

1-szej doby 6-8 mg, 2 doba 4 mg, od 3 doby w zależności INR

3. Od 3 dnia do czasu odstawienia heparyny (nie dłużej niż 10

dni) sprawdzać liczbę płytek krwi codziennie lub co 2 dzień #

4. Zakończyć lecz. heparyną po upływie 4-5 dni łącznego stoso-

wania heparyny i AC, gdy INR przez kolejne 2 dni większy

od 2,0

5. Stosować AC przez 3 miesiące (INR w przedziale 2,0-3,0)

LECZENIE TROMBOLITYCZNE

ZTP - 1. Streptokinaza - 1,5 mln j.m. w 2 godz. wlewie i.v. , następnie po

godzinnej przerwie ciągły wlew i.v. HNF w dawce 18 j.m./kg/h pod

kontrolą APTT

2. Tpa - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v. , następnie bezpośrednio

wlew i.v. HNF jak wyżej

ŻZG - wskazania :

a) wczesna (czas trwania objawów mniej. od 72 h) oraz

rozległa zakrzepica proksymalnych żył głębokich u osób starszych niż

65 rok życia , zwłaszcza w phlegmasia cerulea dolens ;

b) nieobecność p-wskazań, w tym zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych

leki :

1. Streptokinaza :

- ciągły wlew i.v. : dawka wstępna 250 000 j.m. w 100 ml 5% gluko-

zie w ciągu 30-60 min . , następnie dawka podtrzymująca 100 000

j.m./h i.v. przez 3 dni lub

- przerywane stosowanie małych dawek : dawka wstępna 500 000

j.m. W 100 ml 5% glukozy w ciągu 30 min., następnie wlewy i.v.

(15-20 min) 250 000 j.m.w 100 ml 5% glukozy , powtarzane co

12 h przez 2-3 dni ; lub

- megadawki : 9 mln j.m. W 6-godzinnym wlewie i.v. (1,5 mln

j.m./h) jeden raz lub kilkakrotnie;

Po upływie 2-4 h od zakończenia wlewu i.v. SK lub po 12 h od

ostatniego i.v. wstrzyknięcia SK należy rozpocząć stosowanie

HNF (z pominięciem bolusa)

2. tPA - 100 mg w 2-godzinnym wlewie i.v., następnie bezpośred-

nio wlew i.v. HNF, jak po leczeniu trombolitycznym.

Trombektomia żylna - wskazania : konieczność szybkiego odbarczenia odpływu

żylnego w bolesnym siniczym obrzęku i zagrażającą

zgorzelą kończyny.

POSTEPOWANIE W PRZYPADKU POWIKŁAŃ KRWOTOCZNYCH LECZENIE P-RZEPLIWEGO

HNF - protamina we wstrzyknięciu i.v. w dawce 1 mg na 100 j.m. HNF np.

po jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg protaminy
- HNF we wlewie i.v. - do obliczenia dawki protaminy uwzględnia się
ilość HNF podanej w ciągu ostatnich kilku godzin (okres biolog. pół-

trwania 60 min), na np. wlew 1500 j.m. przez/h- 30 mg protaminy

- neutralizacja heparyny stosowanej s.c. - przedłużony wlew albo kilka

wstrzyknięć protaminy

- zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych protaminy (hipotonia, bra-

dykardia) poprzez powolne (w ciągu 1-3 min) wstrzykiwanie leku

- u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem pojawienia się p-ciał

skierowanych p-ciwko protaminie można wcześniej podać glikokorty-

kosteroid i lek p-histaminowy

- potwierdzenie neutralizacji heparyny - skrócenie APTT

HDCz - protamina powoduje normalizację APTT i czasu trombinowego ale

nie znosi całkowicie aktywności anty-Xa

- enoksaparyna :

a) do 8h powstrzyknięciu enoksaparyny - protamina w dawce 1 mg

na 100 j. anty-Xa dla (1mg = ok. 100 j. Anty-Xa)

b) jeśli krwawienie się utrzymuje - wstrzyknąć drugą dawkę pro-

taminy 0.5 mg na 100 j. anty-Xa

c) ponad 8 h po wstrzyknięciu enoksaparyny - stosować protaminę

w mniejszych dawkach ( inne HDCz wg informacji od produ-

centa)



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
CP3 Profilaktyka przeciwzakrzepowa. Wstrząs, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
leczenie nerkozastępcze, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
CP3 Profilaktyka przeciwzakrzepowa. Wstrząs, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
WYTYCZNE PROFILAKTYKI I LECZENIA ZŻG
W4 Leczenie żywieniowe w chirurgii, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Wytyczne profilaktyki i leczenia ZŻG, Chirurgia(1)
WYTYCZNE PROFILAKTYKI I LECZENIA ZŻG 2
Lekarze nie chcą się uczyć medycyny ratunkowej, Ratownictwo medyczne, Rozmaitości
W13 Znieczulenia miejscowe, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
W4 Badanie chorego ze zmianami układu chorego., Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Badanie klatki piersiowej, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
medycyna ratunkowa, Ratownictwo Medyczne, Materiały ze studiów, Medycyna Ratunkowa
Pediatria W - choroby kłębuszków nerkowych, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Badanie jamy brzusznej, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
chirurgia(1), Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Pediatria W - Ostre zapalenie opon mózg - rd, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Wypadek przy pracy i choroba zawodowa, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
W6 Niedrożność mechaniczna jelit, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne

więcej podobnych podstron