Szczecin, dnia |
|
|||
|
|
|||
Nazwisko i imiona (litery drukowane) |
|
|||
|
|
|||
Data i miejsce urodzenia (litery drukowane) |
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
Adres zamieszkania |
|
|||
|
|
|||
województwo |
|
|||
|
|
|||
PESEL |
|
|||
|
|
|
|
|
telefon |
|
|
||
|
|
|||
|
Dyrektor Urzędu Morskiego w Szczecinie |
|||
PODANIE |
||||
Wnoszę o: |
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
Lista załączników (właściwe zaznaczyć):
|
Wyciąg pływania |
|
Zaświadczenie o pełnieniu wachty |
|
Świadectwo zdrowia |
|
Zaświadczenie o praktyce pływania |
|
Zdjęcia …….szt. |
|
Oświadczenie |
|
Świadectwo szkolne/dyplom ukończenia uczelni |
|
Świadectwa przeszkoleń ………szt. |
|
Zaświadczenie z uczelni |
|
Inne: |
|
Zaświadczenie o ukończonym kursie …… szt. |
|
…………………………………….. |
|
Zaświadczenie o zdanym egzaminie |
|
…………………………………….. |
|
GMDSS |
|
|
|
|
Podpis |
|
Dowód wpłaty: |
|
|
|
PS 7.PD-1.F02 edycja: 1.02 obowiązuje od dnia: 10 września 2013