Tomasz Muszyński

Pielęgniarstwo III rok

Gr. VI.

Praktyka Zawodowa

OBSERWACJA z dnia 21.04.2008r.

Pacjentka U.J. lat 59, przyjęta została na oddział neurologii dnia 19.04.2008r. z rozpoznaniem SM - stwardnienie rozsiane.

Pacjentka przytomna w stanie ogólnym ciężkim, chora leżąca, kontakt słowny utrudniony - pacjentka czasem mówi bez sensu.

Chora wymaga stałej pomocy w wykonywaniu wszystkich czynności dnia codziennego. Obserwuje się porażenie kończyny lewej górnej, kończyna prawa górna osłabiona. Kończyna lewa dolna unieruchomiona z powodu złamania (gips od 15.04.08r) . Występują przykurcze w stawach kk. górnej prawej i lewej. Pacjentka nosi protezy zębowe.

Pacjentka ma problemy z nieotrzymaniem moczu i stolca. W dniu obserwacji zmieniono 2 obficie wypełnione moczem pampersy.

Skóra sucha, mało elastyczna o zabarwieniu bladym. W skali ryzyka rozwoju odleżyn wg. DUGLASA pacjentka otrzymała 10 pkt. - wysokie prawdopodobieństwo powstania odleżyn. Na kości ogonowej pojawia się zaczerwienienie.

Wprowadzono dietę papkowatą. Apetyt zachowany, małe pragnienie.

Pacjentkę U.J. codziennie odwiedza rodzina córka z synem i siostra. W dniu obserwacji pacjentka była bardzo pogodna.

Podstawowe parametry życiowe :

RR - 120/90 mmHg

Tętno - 74 ud./min słabo wyczuwalne, miarowe.

Temp. - 36,6°C.

Przyjmowane leki :

1. Metoclopramid 1amp. SOS (lek przeznaczony do leczenia refleksu żołądkowo-przełykowego u dorosłych)

2. Oxazepam 1tab. 20:00 (lek o działaniu uspokajającym oraz słabe działanie przeciwdrgawkowe i nasenne)

3. Vicebrol 3 x 1tab. 8:00, 14:00, 20:00 (lek stosowany w zaburzeniach krążenia na skutek udaru, miażdżycy)

4. Polprazol 2mg. 2 - 0 - 2 (lek przeznaczony do leczenia refleksu żołądkowo-przełykowego)

5. Doxepin 10 - 10 - 20mg. (lek stosowany w nerwic objawami somatycznymi, bezsennością)

6. Fraxiparyne 0,4 x 1 (lek zakrzepowy podawany podskórnie)

Problem pielęgnacyjny	Cel	Planowanie	Realizacja	Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samopielęgnacji	Dbanie o czystość ciała i zapewnienie opieki.	Poranna toaleta całego ciała. Toaleta jamy ustnej. Nawilżanie skóry. Zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Dbanie o czystość otoczenia.	Wykonano toaletę całego ciała. Natłuszczono i nawilżono skórę. Zmieniono bieliznę osobistą i pościelową Zadbano o czystość otoczenia.	Zachowanie czystości ciała i otoczenia.
2. Deficyt w spożywaniu pokarmu.	Pomoc w spożywaniu posiłku.	Przepłukanie sondy wodą przed i po karmieniu. Karmienie chorej przez sondę. Podanie płynów przez sondę. Rozdrobnienie i podanie leków przez sondę. Wykonanie próby dopajania doustnego. Prowadzenie bilansu płynów.	Nakarmiono chorą przez sondę. Podano płyny. Podano leki. Wykonano próbę dopajania doustnego. Wpisano ilość spożytych płynów do bilansu.	Pacjentka nakarmiona i nawodniona. Pozytywna próba dopajania doustnego.
3. Obecność przykurczy w stawach kk. górnej prawej i lewej.	Zapobieganie powstawaniu nowych przykurczy. Przywrócenie ruchomości w stawach.	Stosowanie udogodnień typu wałek, koc. Zmiana pozycji złożeniowej co 2 godz. Pomoc fizjoterapeucie w rehabilitacji. Masowanie kończyn.	Podłożono pod kończyny górne wałków rozciągających mięśnie. Pozycja ułożeniowa zmieniana co 2 godz. Asystowałem fizjoterapeucie w rehabilitacji. Kończyny wymasowane.	Mięśnie naciągnięte. Przykurcze nie zmniejszyły się.
4. Zrogowaciały naskórek na piętach stóp.	Likwidacja zrogowaciałego naskórka na piętach stóp.	Nawilżenie i natłuszczenie zrogowaciałego naskórka. Masaż pięt. Podłożenie woreczków pod pięty. Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.	Nawilżono i natłuszczono zrogowaciały naskórek. Wykonano masaż pięt przy każdym nawilżaniu i natłuszczaniu. Podłożono woreczki pod pięty. Zmieniano pozycję ułożeniową co 2 godz.	Zrogowaciały naskórek nadal widoczny.

---