Ból po zabiegach chirurgii jednego dnia
The quality of pain relief during the first 24 hours following day case surgery
Małgorzata Misiak
Zakład Anestezjologii, Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: dr Jerzy Jarosz
Summary
The quality of pain relief during the first 24 hours following day case surgery has been poorly documented. This study was conducted to evaluate the quality of postoperative pain relief when using dexibuprofen or paracetamol. 127 patiens in the age group 17-78 who underwent day case surgery were asked to complete questionnaire 24 hours after the end of the operation. The majority of patiens (74,02 %) had pain after the operation. 66,14 % had only mild pain (VAS 1-5), 7,87 % had difficulty in sleeping at night due to severe pain (VAS 6-8). In 88,89 % of outpatiens the use of dexibuprofen or paracetamol was effective with pain relief.
Rozwój i doskonalenie technik medycznych powoduje stały wzrost liczby zabiegów chirurgicznych wykonywanych w ramach chirurgii jednego dnia. W USA sięga ona ponad 70% (10), a w krajach Wspólnoty Brytyjskiej spodziewany jest 50-60% (3) udział procedur dziennych w ogólnej liczbie zabiegów chirurgicznych. Rozszerzanie zakresu i liczby procedur chirurgicznych wykonywanych w oddziałach dziennych jest istotnym składnikiem szerszych zmian w sposobie sprawowania opieki zdrowotnej, których celem jest ograniczenie społecznych i ekonomicznych kosztów leczenia.
O zabiegu jednodniowym mówimy, gdy chorego przyjmuje się przejściowo do szpitala celem wykonania planowego zabiegu i wypisuje w ciągu 24 godzin od momentu jego zakończenia (12). Jednodniowy tryb wykonywania zabiegów chirurgicznych pozwala chorym na uniknięcie kłopotliwej hospitalizacji (12), co jest postrzegane przez większość pacjentów jako ogromna korzyść. Sama konieczność pozostania w szpitalu dezorganizuje działalność zawodową i życie rodzinne pacjenta. Ma ona także implikacje psychologiczne - chory leżący w szpitalu czuje się „poważniej chory”, co szczególnie daje się zaobserwować w przypadku pacjentów szpitala o profilu onkologicznym. Jednodniowy tryb wykonania zabiegu w przypadku pacjentów aktywnych zawodowo skraca czas ich niezdolności do pracy (ogranicza straty związane z utratą zarobków), oszczędza też wielu kłopotów rodzinie pacjenta (12). Skrócenie do niezbędnego minimum czasu pozostawania chorego w szpitalu pozwala w znacznej mierze na uniknięcie zakażeń szpitalnych (6). Zakażenia szpitalne zwiększają zachorowalność, podnoszą koszty leczenia, a ok. 5-10% z nich ma charakter epidemiczny (11). Z ekonomicznego punktu widzenia natomiast, daje on możliwość poczynienia w systemie opieki zdrowotnej wymiernych oszczędności - szacowanych na 28-50% kosztów leczenia chirurgicznego ogółem (4). Tendencja do rozszerzania zakresu zabiegów wykonywanych w oddziałach dziennych przyczynia się do wprowadzania i udoskonalania coraz bardziej nowoczesnych urządzeń, np. coraz szerszego stosowania endoskopii (najbardziej spektakularny jest chyba w ostatnich latach ogromny rozwój kardiologii interwencyjnej) (12). Techniki te stwarzają szanse mniej inwazyjnego leczenia coraz większej liczby jednostek chorobowych (12). Także w Polsce w ciągu ostatnich lat można obserwować tendencje do wzrostu odsetka zabiegów jednodniowych.
Ból pooperacyjny towarzyszący procedurom chirurgii jednego dnia jest zjawiskiem trudno poddającym się obserwacji (pacjenci są wypisywani ze szpitala do domu) i w rezultacie słabo zbadanym. Celem naszym było zbadanie, czy po drobnych zabiegach chirurgicznych wykonywanych w trybie dziennym występuje ból, jakie jest jego nasilenie, czy możliwe jest jego opanowanie przy pomocy prostych leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty (leki z listy OTC: deksibuprofen, paracetamol), a także jaki jest poziom satysfakcji chorych poddawanych zabiegom chirurgii jednego dnia. Badaniem objęto 127 chorych poddawanych drobnym zabiegom chirurgicznym w Centrum Onkologii w Warszawie, w tym 104 kobiety i 23 mężczyzn, w wieku 17-78 lat, należących do I lub II grupy ryzyka wg ASA.
Wśród nich wyróżniono 4 grupy procedur chirurgicznych:
1. wycięcia znamion barwnikowych i guzów skóry oraz tkanek miękkich,
2. wycięcia guzków piersi i węzłów chłonnych pachy,
3. abrazje diagnostyczne i histeroskopie,
4. wszczepienia lub usunięcia portów naczyniowych.
Po 24 godzinach od momentu wykonania zabiegu przeprowadzano wśród chorych telefoniczną ankietę.
Większość chorych po drobnych zabiegach chirurgicznych wykonywanych w ramach chirurgii jednego dnia odczuwa ból. W materiale Centrum Onkologii ból odczuwało 74% chorych. Raval (8, 9) podaje, że 65% odczuwa jedynie ból łagodny - w naszym materiale jest to 66,14% chorych określających natężenie bólu wg skali VAS na poziomie 1-5; zaś 20-30% wg Ravala (8,9) odczuwało ból na tyle silny, że miało trudności z zaśnięciem (wg innych autorów odsetek ten wynosi 17-20% (9) - w naszym badaniu jest to odpowiednio 7,9% ogółu chorych (VAS 6-8). Liczby te mogą być oczywiście różne w zależności od rodzaju wykonywanych zabiegów (3, 5, 7, 8, 9, 10). Duża część chorych spodziewa się bólu po zabiegu i jest w stanie zaakceptować ból o niewielkim natężeniu, ale czasem ból ten jest znacznie silniejszy niż przewidywano (8, 9). W naszym badaniu 26% chorych nie odczuwało bólu po zabiegu. Niektórzy zażyli jednak lek przeciwbólowy, z czego można wnioskować, że obawiali się bólu. Część osób przyjęło lek bezpośrednio po zabiegu, a kilka przed snem. Niemożność opanowania bólu jest częstą przyczyną opóźnienia momentu wypisania chorego (2, 3, 7, 8, 9, 10), przez co znosi wszelkie korzyści wynikające z jednodniowego trybu wykonania procedury. Wydaje się więc słuszne wcześniejsze zaplanowanie leczenia przeciwbólowego.
Postępowanie przeciwbólowe po zabiegach chirurgii jednego dnia musi być zarówno skuteczne, jak i możliwie najbezpieczniejsze dla chorego (10, 12), który pozostaje w domu, poza kontrolą personelu medycznego, a czasem w ogóle bez opieki. Można tu rozważać wiele metod zarówno farmakologicznych jak i pozafarmakologicznych. Wśród najczęściej stosowanych leków znajdują się paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosowane doustnie lub podawane miejscowo (infiltracja tkanek w okolicy zabiegu), środki miejscowo znieczulające (infiltracja tkanek, blokady regionalne, podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe), rzadko zalecane są leki opioidowe (10). Do rzadko stosowanych metod leczenia przeciwbólowego można zaliczyć przezskórną stymulację elektryczną włókien nerwowych - TENS, akupunkturę (której działanie jest kwestionowane (10)), hipnozę i różne techniki relaksacyjne (10). Dobrze jest jednak z tak szerokiego wachlarza możliwości wybierać środki, które mogą być podawane w sposób prosty (np. doustnie) i są pozbawione poważnych efektów niepożądanych - w naszym badaniu zalecano deksibuprofen w dawce 300 mg lub paracetamol w dawce 1g doustnie „w razie bólu”(1,10,12). Pomimo wysokiego zgłaszanego natężenia bólu część pacjentów nie zażywa wcale leku przeciwbólowego (9) tłumacząc się niechęcią do stosowania leków w ogóle i obawą przed możliwymi działaniami niepożądanymi leku. W materiale Centrum Onkologii były to 2 osoby oceniające VAS na 7-8. Większość chorych (w naszym badaniu 86,2%) przyjmuje przynajmniej jedną dawkę zaleconego leku. Prawie wszyscy objęci badaniem pacjenci odczuwali ulgę po zażyciu zaleconego leku przeciwbólowego. Wśród nich ok. 88% ocenia efekt przeciwbólowy „prostego” analgetyku (np. deksibuprofenu czy paracetamolu) jako dobry i bardzo dobry. Dowodzi to, że u większości chorych poddawanych niewielkim zabiegom chirurgicznym wykonywanym w ramach chirurgii jednego dnia można osiągnąć poziom analgezji możliwy do zaakceptowania i nie ograniczający normalnej aktywności chorego podając drogą doustną lek przeciwbólowy z 1 stopnia „drabiny analgetycznej”.
Ponieważ w literaturze medycznej na pierwszym miejscu podkreśla się korzyści wynikające z jednodniowego trybu wykonania procedury dla pacjenta, spróbowaliśmy zweryfikować tę opinię i zapytaliśmy samych zainteresowanych, czy są z takiej formy zadowoleni. Wszyscy chorzy byli zadowoleni z jednodniowego trybu wykonania zabiegu. Hunter i wsp. (5) podają, że aż 17% chorych jednodniowych wolałoby pozostać w szpitalu. Być może powyższa różnica wynika ze stosowania bardziej „poważnych” procedur chirurgicznych.
Chorzy, którzy oceniali ogólnie całą procedurę gorzej niż bardzo dobrze (50 osób, tj. 39,4%) podawali, że na obniżenie oceny wpłynęło głównie długie oczekiwanie na wykonanie zabiegu wymuszone przez skomplikowane formalności związane z zarejestrowaniem się i przyjęciem do szpitala. W praktyce tak dużego szpitala jak warszawskie Centrum Onkologii liczba chorych rejestrujących się na wizyty ambulatoryjne lub przyjmujących się do szpitala jest codziennie bardzo duża. Być może powinno się wydzielić w większych szpitalach osobne rejestracje dla pacjentów oddziałów chirurgii jednego dnia i w ten sposób skrócić czas ich oczekiwania i usprawnić wykonanie całej procedury (co zresztą sugerowało wiele z badanych osób).