Anestezjologia wykład 5 i 6 23.11.06

30.11.06

Znieczulenie podczas ciąży, porodu i połogu

Zmiany fizjologiczne w ciąży mają wpływ na znieczulenie.

Ukł. oddechowy:

• ↑ wentylacji minutowej zauważalny od 10-12 Hbd (do 50% pod koniec ciąży)

• ↓ prężności CO2 we krwi tętniczej (hipokapnia) do 32-38 Hbd

• ↑ zużycia O2 do 20% w czasie porodu

• ↓ czynnościowej pojemności zalegającej płuc do 20% w terminie porodu

• obrzęk tkanek w obrębie twarzy, szyi, gardła, tchawicy

Postępowanie anestezjologiczne:

• szybsze wprowadzenie (nasycenie) i wyprowadzenie ze znieczulenie anestetykami wziewnymi

• tendencja do hipoksji w trakcie nawet bardzo krótkiego bezdechu ( zawsze PREOKSYGENACJA przed znieczuleniem- natlenienie 100% tlenem w około 5-6 minut przy dobrze założonej masce, daje ↑ zawartości tlenu; można to wykorzystać przy przedłużającej się intubacji)

• odpowiednia wentylacja podczas znieczulenia

Ukł. Krążenia:

• ↑ pojemności minutowej serca (max 30-34 Hbd; 30-50%)

• ↑ objętości wyrzutowej serca i objętości krwi

• ↑ częstości serca o 10-15ud/min

• ↑ ciśnienie w dolnej połowie ciała (przenosi się na układ żył kręgowych)

• ↓ obwodowego oporu naczyniowego, ↓ RR

• zespół żyły głównej dolnej

Hemodynamika podczas porodu:

• podczas bólów partych najpierw ↑ RR, a później ↓ RR

• ↑ pojemności minutowej serca w trakcie porodu i tuż po urodzeniu łożyska (autotransfuzja krwi z krążenie macicznego) ; u kobiet z chorobami serca może doprowadzić do obrzęku płuc (duszność, pienista wydzielina z ust podbarwiona krwią)

Wnioski dla anestezjologa:

1. Profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej

• pochylenie stołu operacyjnego o 15 stopni na lewą stronę lub podłożenie podpórki pod prawy pośladek

2. Zmniejszenie dawek i objętości środków znieczulenie miejscowego używanych w znieczuleniu z.o. i pp

3. Znieczulenie z.o. powoduje mniejszy ↑ pojemności minutowej krwi

Objętość i skład krwi:

• max. ↑ objętości krwi krążącej 30-34Hbd

• ↑ czynników krzepnięcia krwi- nadkrzepliwość

• stężenie białek krwi - dolna granica normy

Przewód pokarmowy:

• ↑ ciśnienia śródżołądkowego

• ↓ napięcia dolnego zwieracza przełyku (progesteron)

• ↑ wydzielania gastryny, która nasila produkcję kwasu żołądkowego o niskim pH

• zwolnienie perystaltyki żołądka - objawy te nasilają się w trakcie porodu i po podaniu opioidów

Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej do dróg oddechowych

• u osób z pełnym żołądkiem

• w wyniku wymiotów lub regurgitacji

• może wywołać zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona- ostre chemiczne zapalenie płuc)

• jest najczęstszą przyczyną śmierci ciężarnych związaną ze znieczuleniem

Wnioski anestezjologa:

1. Każda pacjentka w III trymestrze ciąży i w dowolnym okresie ciąży z objawami zgagi powinna być traktowana jak pacjentka z pełnym żołądkiem

• należy podać metoklopramid iv; 30ml cytrynianu sodu p.o ; blokery H2

• preoksygenacja, szybka intubacja, intubacja dotchawicza z wykonaniem manewru Sellicka (robi to osoba towarzysząca; uciśnięcie na chrząstkę pierścieniowatą w celu zamknięcia przełyku, w momencie usypiania pacjentki, trzymanie do momentu uszczelnienia mankietu)

2. Znieczulenie ogólne

• większość leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego zwiększa ryzyko refluksu

• zbyt płytkie znieczulenie może prowadzić do kaszlu i wymiotów

3. Znieczulenie przewodowe bez wpływu na opróżnienie żołądka, ale spadki RR mogą powodować nudności i wymioty

Wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu może wystąpić gdy:

• hipoksja matki

• spadek przepływu łożyskowego

Hipoksja u matki- przyczyny:

• trudna i długa intubacja

• niewłaściwe umieszczenie rurki intubacyjnej

• nieadekwatna wentylacja

• za niskie stężenie O2 w mieszaninie oddechowej

• zbyt wysoki poziom znieczulenia przewodowego

Prawidłowy przepływ łożyskowy zmieniony może być przez:

• anestetyki

• środki wspomagające

Nadmierna czynność skurczowa:

• skurcz tężcowy

• przedawkowanie oksytocyny

↓ RR u matki:

• blokada współczulna

• hipowolemia

• zespół żyły głównej dolnej

Wzrost oporu naczyniowego:

• nadciśnienie

• gestoza

• alkaloza we krwi matki

• leki obkurczające naczynia

Uwagi anestezjologiczne:

• unikanie spadków RR :

•profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej

• przetoczenie około 1000ml płynów

• znieczulenie pp i z.o ↓ oporu naczyniowego i poprawa przepływu łożyskowego

Wpływ anestetyków i innych leków na czynność skurczową macicy:

• Halotan, Izofluran - relaksacja macicy

• Ketamina - w małych dawkach b/z ; w dużych dawkach wzrost napięcia macicy nawet do 40% ( w I i II trymestrze w dużych dawkach - skurcz)

• Benzodiazepiny - bez wpływu

• Lignokaina (z.o.) - spadek skurczu macicy (Bupiwakaina mniej widoczne działanie), dodanie adrenaliny powoduje spadek aktywności skurczowej

• Metergina - obkurczanie macicy i naczyń, wzrost ciśnienie tętniczego krwi, ryzyko wylewu śródpajęczynówkowego

• Oksytocyna - to wiadomo

Leki pobudzające receptory beta

• beta 2 -zahamowanie czynności skurczowej macicy (Fenoterol)

• beta 1 - ↑ HR, ↓ RR, nerki- ↓ przepływu nerkowego, ↑ ADH i reniny (retencja wody)

Postępowanie:

• ograniczenie podaży płynów przed znieczuleniem przewodowym

• kontrola diurezy

• w I dobie pooperacyjnej utrzymanie ujemnego bilansu płynów

Efedryna:

• ↑ RR skurczowego i rozkurczowego

• pobudza alfa i beta receptory

• częstość akcji serca b/z lub ↑

• ↓ czynności skurczowej macicy

• przepływ łożyskowy b/z lub nieznaczny ↓

Warunkiem prawidłowego działania efedryny jest wypełnienie łożyska naczyniowego!!!

Wpływ leków na płód:

• każdy anestetyk powszechnie stosowany ma działanie teratogenne u któregoś gatunku zwierzą ( na ludziach nie prowadzono takich badań)

• u żadnego anestetyku nie stwierdzono działania teratogennego na płód ludzki (bo nie było badań)

• większość anestetyków przechodzi przez łożysko

Wpływ działania leków na płód w zależności od czasu podania matce:

• embriogeneza - 3-4m-ce; okres kształtowania się narządów, możliwość wystąpienia wad rozwojowych

• rozwój płodu - od 12-16Hbd do końca trwanie ciąży - możliwość uszkodzenie tkanek

• okres okołoporodowy - hamowanie funkcji neurobiologicznych

• okres laktacji

Postępowanie anestezjologiczne we wczesnej ciąży:

• jeśli jest to możliwe - odroczenie do II trymestru

• przed znieczuleniem - badanie ginekologiczne

• wszystkie anestetyki są dozwolone do użycia w dawkach powszechnie stosowanych

Opioidy:

• po podaniu i.v szybko przechodzą przez łożysko powodując depresję płodu

• po podaniu i.m maksymalne stężenie w osoczu płodu jest w 2-3h po podaniu

• w znieczuleniu ogólnym do c.c. do czasu wydobycia dziecka nie podajemy opioidów

Benzodiazepiny (np. relanium)

• łatwo przechodzą przez łożysko

• stosowane głównie w okresie okołoporodowym z powodu działania przeciwpadaczkowego a nie uspokajającego

• podanie 2,5-10mg podczas porodu nie wpływa na płód i noworodka

Zespół „wiotkiego dziecka”:

• u noworodka spowodowane zastosowaniem dużej dawki benzodiazepinów (30mg) podczas porodu lub leczeniem długotrwałym nawet małymi dawkami w czasie ciąży

• objawia się obniżonym napięciem mięśniowym, sennością, hipotermią, okresami bezdechu, niską punktacją Apgar, złym stanem neurologicznym (objawy mogą się utrzymać nawet kilka miesięcy)

Pozostałe leki takie jak neuroleptyki, atropina i środki zwiotczające mięśnie stosowane w dawkach standardowych nie mają wpływu na płód, nie stanowią dla niego zagrożenia.

PORÓD MOŻE BYĆ W KAŻDYM MOMENCIE ZAKOŃCZONY C.C. !!!!!!!!!!!

Wskazania do c.c.:

•Nagłe

• krwotok

• wypadanie pępowiny

• łożysko przodujące i przedwcześnie odklejające się

• zaburzenia tętna płodu

• rzucawka

• planowe

• niewspółmierność porodowa

• nieprawidłowe położenie płodu

• zagrażająca rzucawka

• stan po operacjach na mięśniu macicy

• wskazania pozapołożnicze (np. kardiologiczne, ortopedyczne i inne)

Wybór metody znieczulenia zależy od:

• wskazań do operacji

• pilności wykonania zabiegu

• życzeń pacjentki

• doświadczenia i preferencji lekarza

Przed wykonaniem znieczulenia do c.c.:

• profilaktyka zespołu żyły głównej dolnej i zachłystowego zapalenia płuc

• podłączyć i monitorować czynności życiowe pacjentki ( RR, HR, pulsoksymetria)

• stała kontrola tętna płodu

• dobre wkłucie obwodowe

Wskazania do znieczulenia ogólnego:

• krwotok, zaburzenia krzepnięcia

• posocznica

• nieudana próba znieczulenia przewodowego

• brak zgody pacjentki na znieczulenie przewodowe

Zalety:

• szybkość wykonania

• minimalne spadki ciśnienia tętniczego

Wady:

• ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych

• ryzyko nieudanej intubacji; niedotlenienie

• możliwość zachowania świadomości przy płytkiej anestezji

• depresja płodu - przenikanie leków przez łożysko

Indukcja:

• wszystkie powszechnie stosowane anestetyki mogą być użyte w indukcji znieczulenia c.c.

• jednorazowy bolus Thiopentalu nie powoduje depresji płodu

Podtrzymanie znieczulenia do czasu wydobycia dziecka:

• Halotan 0,5% (izofluran 0,75%) w mieszaninie podtlenku azotu i tlenu w stosunku 1:1 włącznie ze środkami zwiotczającymi; NIE WPŁYWA DEPRESYJNIE NA NOWORODKA

Z.Z.O

Zalety:

• rzadsze niż w pp spadki RR

• możliwość przedłużenia bloku

• dawki frakcjonowane do leczenia bólu

• zachowanie świadomości matki

Wady:

• wolniejszy początek niż przy pp

• trudniejsze wykonanie

• większe ryzyko niepełnego bloku

• większe ryzyko całkowitej blokady rdzeniowej

• większe przenikanie leków do krążenia płodowego

• ryzyko donaczyniowego podania bloku

• niezamierzone przebicie opony twardej

Do porodu i do c.c. - różnice:

• wysokość znieczulenia

• stężenie środków znieczulenia miejscowego

P.P

Zalety:

• łatwa technika

• szybki i pewny blok

• minimalne przechodzenie leku do krążenia

• silniejszy blok ruchowy niż po z.z.o

Wady:

• większe i nagłe spadki RR niż po z.z.o

• popunkcyjne bóle głowy

• ograniczony czas trwania blokady

Przeciwwskazania jak do z.z.o!!!

Zalety anestezji regionalnej w porównaniu z anestezją ogólną:

• mniejsza liczba powikłań zatorowo-zakrzepowych

• czynne uczestnictwo matki w porodzie

• możliwość wczesnego karmienia piersią

• krótka hospitalizacja

Znieczulenie w okresie laktacji:

• nie ma większego wpływu na dziecko

• dozwolone są powszechnie stosowane środki w typowych dawkach

Prowadzenie porodu w znieczuleniu z.o.

Wydłużony poród ←BÓL→ kwasica i hipoksja płodu

Wpływ bólu na różne układy ustroju:

• OUN- stres, zachowania irracjonalne

• Układ krążenia - ↑ RR i czynności serca

• Metabolizm: hiperglikemia, wzmożone wytwarzanie ciał ketonowych

• Układ oddechowy: hiperwentylacja(za dużo O2, za mało CO2); zasadowica oddechowa

• Przepływ krwi przez łożysko- ulega zmniejszeniu

• Opróżnianie żołądka - mniejsza motoryka

• Czynność macicy- zaburza koordynację skurczów

Lokalizacja bólu - Th10-L1

Do porodu drogami natury tylko znieczulenie dróg czuciowych!!!!

Wskazania:

• życzenie pacjentki

• przedłużający się poród

• położenie miednicowe

• poród o wysokim stopniu ryzyka

• ciąża mnoga

• stan przedrzucawkowy i rzucawka

• wskazania do skrócenia II okresu porodu np. wady serca, krótkowzroczność

Bezwzględne przeciwwskazania:

• łożysko przodujące

• wypadanie pępowiny

• ostra zamartwica płodu

( czyli moim skromnym zdaniem wszystkie wskazania do cięcia cesarskiego na cito )

Odmienne cechy z.z.o w ciąży:

• zespół żyły głównej dolnej

• warunki anatomiczne przestrzeni zewnątrzoponowej (np. powstanie krążenia obocznego w ciąży)

• identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej

• unikanie blokady motorycznej

Kiedy należy rozpocząć z.z.o?

-skurcze regularne, główka ustalona, a rozwarcie

•pierwiastki 5 cm

•wieloródki 3-4cm

Postępowanie przed znieczuleniem:

• pomiar RR

• zapewniony dostęp żylny

• infuzja płynów

• stała kontrola tętna płodu

• SPRAWDZENIE ZESTAWU DO REANIMACJI!!!!!!!!!!!

Wskazówki dla osoby asystującej:

• zapewnić dobre podparcie pacjenta

• informować anestezjologa o początku i końcu każdego skurczu

• pomoc przy mocowaniu cewnika na plecach

Pozycja ciała:

• niedopuszczenie do uciśnięcia wielkich naczyń

• unikanie napinania się odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa

Najczęstsze problemy analgezji z.z.o:

• blokada jednostronna

• blokada „w łaty”

• ból w okolicy pachwin

• pełny pęcherz moczowy

• pełne rozwarcie szyjki macicy

• zagrażające pęknięcie blizny macicy (po operacjach na mięśniu macicy)

- hipotensja

• dreszcze

Wpływ na częstość cięć cesarskich - bez wpływu!!!!!

Przedłużenie II okresu: pierwiastki >3h, wieloródki >2h

Nie wpływa jak czynność skurczową macicy!!!!!

Nadmierne nawodnienie może osłabić czynność skurczową!!!!!

Nie ma różnic w pH i Apgar u dzieci urodzonych przez matki znieczulone z.o. w stosunku do dzieci matek nie znieczulonych!!!!! (warunek - normowolemia i stabilne RR)

Wskazania:

1.Układ krążenia:

• zaburzenia rytmu

• choroba wieńcowa

• kardiomiopatie

• niewydolność serca, choroby naczyń tętniczych

• przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa

2.Układ oddechowy

3.Układ neurologiczny np. padaczka

4.Układ dokrewny

5.Stan po transplantacji narządów

6.Niewydolność wątroby

7.Miopia >6D lub miopia ze zmianami na dnie siatkówki

8. Położnicze

• PIH, stan przedrzucawkowy

• Cukrzyca ciężarnych leczona insuliną

• Zaburzenia przepływu łożyskowego

• Ciąża przeterminowana

Opioidy a z.z.o

• podanie opioidów do przestrzeni z.o powoduje obniżenie dawki środka znieczulającego

• łatwiejsze osiągnięcie odpowiedniego poziomu znieczulenia

Działanie uboczne opioidów stosowanych do przestrzeni z.z.o:

• świąd

• depresja oddechowa

• nudność i wymioty

• retencja moczu

Zniesienie bólu jest zawsze korzystne dla matki i płodu!!!!!!!!!!!!!!

---