Rat. Med. W5 25.03.04 r.

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.

Skala oceny zaburzenia świadomości - przytomności.

Śpiączka:

• poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych

• zdolność percepcji

• zachowany właściwy kontakt z otoczeniem

Zaburzenia świadomości:

• Uszkodzenie czynności występującej (aktywującej) części układu siatkowego

• Otrzymuje pobudzenie ze wszystkich dróg czuciowych pól percepcji korowych, aktywuje OUN

• Utrzymuje korę w stanie czuwania

Chory nieprzytomny - brak reakcji na bodźce zewnętrzne.

Coma - głębokie zaburzenia przytomności:

• Brak reakcji na bodźce

• Źrenice szerokie lub wąskie

• Brak reakcji na światło

• Zachowany oddech

Coma depasse - śpiączka przekroczona - konieczność oddechu zastępczego.

Sopor - semicoma:

• Stan pół śpiączkowy

• Reaguje na silne bodźce

• Może powiedzieć nazwisko.

Somnolencja - senność, płytka śpiączka:

• Po obudzeniu nawiązuje kontakt z otoczeniem

• Zasypia, daje się wybudzić

• Szybko urywający się kontakt z otoczeniem

• Ponownie podsypia

Piorunujące zaburzenia świadomości

• Bardzo ciężki uraz czaszkowo-mózgowy

• Uraz wielonarządowy

• Porażenie prądem elektrycznym konieczna reanimacja.

• Ciężkie zatrucia

• Zatrzymanie akcji serca

• Krwotok śródczaszkowy

Przemijające zaburzenia świadomości

• 
  Omdlenie

• Zespół zatoki szyjnej

• Zaburzenia czynności serca Powrót do świadomości samoistny.

• Napad padaczkowy

• Wstrząśnienie mózgu

Długotrwałe zaburzenia świadomości

• Zatrucie zewnątrzpochodne

• zatrucie wewnątrzpochodne (mocznica, śpiączka wątrobowa),

• Choroby układu nerwowego (guzy, urazy, zapalenie CUN).

Różnego stopnia stany śpiączkowe, konieczne szybkie ustalenie przyczyny. Leczenie przyczynowe.

Przyczyny śpiączki TIPS

• T - trauma (uraz), temperatura

• I - infekcja CUN, innych narządów

• P - psychiatria

• S - space (uszkodzenie zajmujące przestrzeń, np. udar, krwotok, krwiaki, krwawienie podpajęcze).

Przyczyny śpiączki AEIOU

• A - alkohol,

• E - endokrynne, egzogenne, elektrolitowe,

• I - insulina (cukrzyca),

• O - O₂, opiaty,

• U - uremia (-mocznica).

D - disability - wstępna ocena neurologiczna

• Ocena wielkości żrenic - reakcja na światło,

• Skala Glasgow.

Zagrożenie utraty przytomności

• Niedrożność dróg oddechowych.

Niedotlenienie.

Zatrzymanie krążenia.

• Aspiracja treści pokarmowej (zespół Mendelsona).

Niedotlenienie (hipoksia).

Zatrzymanie krążenia.

• Bradypnoe.

Niedotlenienie + wzrost pCO₂ (hiperkapnia)

Zatrzymanie krążenia.

Niedotlenienie stanowi zagrożenie dla życia.

Pogarsza stan neurologiczny.

Nasila zmiany w CUN - zmiany nieodwracalne, niezależne od przyczyn utraty świadomości.

Zasady postępowania:

1. rozpoznanie utraty świadomości - brak reakcji na głos, potrząsanie ból,

2. postępowanie zgodnie z zasadami reanimacyjnymi ABC.

Postępowanie podstawowe

Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych. Decyzja o zabezpieczeniu oddechowym:

• ułożenie głowy (odgięcie w osi kręgosłupa),

• kontrola zawartości jamy ustnej (język, protezy, krew, wymiociny - odessanie),

• założenie rurki ustno-gardłowej (zabezpieczenie drożności - obecny prawidłowy, wydolny oddech),

• intubacja - brak oddechu, niewydolny, zagrożenie regurgitacją.

Zapewnienie dostępu dożylnego

• pobranie badań,

• przetoczenie płynów (początkowo 0,9% NaCl, ewentualnie roztwory elektrolitowe).

Skala oceny stanu świadomości - AVPU

• A - alert - przytomny,

• V - voice - odpowiadający na głos,

• P - pain - reagujący na ból,

• U - unresponive - nie reagujący.

Ocena głębokości śpiączki

• 
  Skala Glasgow (CSG):

• Ocena reakcji słownej,

• Ocena reakcji ruchowej, od 3-15 punktów.

• Otwieranie oczu.

• Nowa skala Glasgow (NCS)

• Modyfikacja uwzględniająca odruchy z pnia mózgowego,

• Bez oceny reakcji słownej (pacjent zaintubowany),

• O-14 punktów.

SKALA GLASGOW
Otwieranie oczu	Spontanicznie Na polecenie Na bodźce bólowe Brak odpowiedzi	4 3 2 1
Najlepsza reakcja słowna	Zorientowany, rozmawia Zdezorientowany, ale rozmawia Niezrozumiałe słowa Niezrozumiałe dźwięki Brak reakcji	5 4 3 2 1
Najlepsza reakcja ruchowa	Wykonuje polecenia Umiejscawia bodźce bólowe Ucieczka od bólu Zgięciowa na ból Wyprostna na ból Brak	6 5 4 3 2 1

NOWA SKALA GLASGOW
Otwieranie oczu	Nie otwiera Na ból Samoistnie Samoistnie wodzi wzrokiem	0 1 2 3
Szerokość źrenic	Szerokie >4mm Wąskie 1-2mm Normalne 2-3mm	0 1 2
Reakcja ruchowa kończyny górnej	Brak Wyprostowana Zgięciowa Umiejscawia bodziec	0 1 2 3
Odruch z pnia mózgowego	Brak Odruch kaszlowy lub samoistny, Odruch rogówkowy Reakcja na światło Obecna mimika twarzy	0 1 2 3 4

Wywiad

• Trudności uzyskania - pacjent nieprzytomny,

• Przedmioty (opakowania po lekach),

• Uzyskanie informacji od osób towarzyszących (charakter utraty przytomności - nagły, nastające zaburzenia, dotychczasowe leczenie, typ zachowania - używki, przebyty uraz).

Ogólny wygląd

• Cechy wyniszczenia. Stan odżywiania,

• Ślady po wkłuciach,

• Ślady urazu.

Ułożenie pacjenta

1. O typie odkorowania - zgięciowe kończyn górnych, wyprostne kończyn dolnych

• Uszkodzenie strukturalne mózgu, dysfunkcja półkul, międzymózgowia, uszkodzenie metaboliczne,

2. Odmóżdzeniowa - wyprostne kończyny dolne i górne,

• Dysfunkcja śródmózgowia, górnej części mostu,

3. Ziewanie, przełykanie śliny, oblizywanie warg

• niezbyt wysoka śpiączka, pień mózgu nie uszkodzony,

4. Mioklonie, powtarzające się napady drgawkowe

• zaburzenie o podłożu metabolicznym (mocznica, spadek pCO₂).

Typy oddychania

• Oddech Cheyne'a-Stokesa - cyklicznie nawracające głębokie oddechy z okresami bezdechu

→ zaburzenie wyższe półkul:

- zaburzenia metaboliczne

- niewydolność ♥

• Hiperwentylacja neurogenna - gwałtowne, głębokie oddechy

→ uszkodzenie pnia mózgu (nakrywki)

• Apneustyczny - przedłużony wdech, zatrzymanie na szczycie, krótki wydech

→ uszkodzenie mostu,

• Ataktyczny (nieregularny, agonalny):

→ W stanie terminalnym,

→ Uszkodzenie pnia

• Śpiączka z hiperwentylacją - oddech przyspieszony tzw. kwasiczy,

→ Kwasica cukrzycowa, moczowa, mleczanowa, zatrucie

• Śpiączka z hipowentylacją:

→ depresja CUN (depresja ośrodka oddechowego),

→ wzrost ICP,

→ przewlekła POCHP (wzrost pCO₂) Sa 90-94%

Badania dotykiem:

• Głowa - obecność śladów urazu → zranienia skóry, siniaki, obrzęk, krwiaki okularowe,

• Objawy oponowe (sztywność karku),

• Reakcja źrenic,

• Nos → wyciek płynów, obecność krwi,

• Zapach z ust (alkohol, aceton),

• Zawartość jamy ustnej,

• Wypełnienie żył szyjnych (zapadnięte → krwotok,

przepełnione → tamponada ♥

zastój - niedotlenienie)

• Kończyny - napięcie mięśniowe, ułożenie kończyn,

• Klatka piersiowa - ruchomość, rany, zabarwienie skóry,

• Jama brzuszna - wątroba, rany, obwód brzucha,

• Ocena kości miednicy - złamanie

Ocena źrenic

1. obecność odruchu rzęskowego

2. ustawienie gałek ocznych (zwrócone ku górze, widoczna tylko rogówka → śpiączka psychogenna)

3. symetria źrenic

4. szerokość źrenic

5. reakcja na światło

6. odruch rogówkowy

Odruch rogówkowy (zanika jako ostatni)

• delikatne dotknięcie rogówki zwilżonym NaCl gazikiem

• prawidłowo → zamknięcie powiek

• brak → głęboka śpiączka (uszkodzenie anaksemiczne)

Ocena napięcia mięśniowego

• Niedowład - zmniejszenie zakresu ruchu, osłabienie siły

• Porażenie - brak ruchu (przy ocenie w skali Glasgow)

• Niedowład mięśni twarzy - objaw fajki (porażenie nerwu VII)

Organiczne uszkodzenie CUN

obecne:

• Wygórowanie odruchów ścięgnistych,

• Dodatni objaw Babińskiego,

• Porażenie połowicze,

→ udar, krwiak śródmózgowy.

Diagnostyka

• EKG - monitorowanie,

• Bradykardia - choroby serca:

- spadek przepływu mózgowego,

- wzrost ICP

• Tachykardia → zatrucie lekami,

• ↑ RR przełom nadciśnieniowy.

Badania

• Stężenie glukozy we krwi - natychmiastowe wykluczenie hipoglikemii!!!!!!!!!!

• Poziom elektrolitów w surowicy (Na, K, Cl, Ca, mocznik, kreatynina)

• Morfologia, Ht

• Gazometria (ocena utlenowania, wydolności oddechowej, zaburzeń metabolicznych)

• Bilirubina w surowicy

• Aminotransferazy w surowicy

• HbCO, barbiturany, leki (w zależności od wskazań)

• Badanie płyny mózgowo-rdzeniowego

• Koagulogram

• Posiew krwi, moczu

Badanie dna oka:

• Wygląd tarczy nerwu wzrokowego,

• Przepełnienie naczyń,

Badanie radiologiczne:

• RTG czaszki - podejrzenie urazu,

• RTG płuc - hiperkapnia, aspiracja,

• Inne w zależności od podejrzeń co do śpiączki,

• TK głowy - podejrzenie patologii śródczaszkowej (uraz, udar, krwawienie śródczszkowe),

• Badanie przepływu w naczyniach szyjnych metodą Dopplera.

3

---